Norsk legemiddelhåndbok

G24 Legemiddelgjennomgang (LMG)

Publisert: 27.09.2012

Sist endret: 11.03.2015

Tabell 2 STOPP

 

 

STOPP 2 (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions)

Screeningverktøy for potensielt uhensiktsmessige legemidler til eldre

 

 

Oversatt til norsk av Marit Stordal Bakken, Sabine Ruths, Anette Hylen Ranhoff, Olav Spigset, Aina Langørgen, Anne Gerd Granås (2014).

 

 

Følgende forskrivninger av legemidler er potensielt uhensiktsmessige hos personer ≥ 65 år.

 

 

A. Indikasjon
 

 

1. Ethvert legemiddel forskrevet uten klinisk indikasjon (kunnskapsbasert).
 

 

2. Ethvert legemiddel forskrevet utover anbefalt varighet, der behandlingsvarighet er angitt.

 

3. Enhver samtidig forskrivning av flere legemidler fra samme klasse, f.eks. to NSAID, SSRIer, slyngediuretika, ACE-hemmere, antikoagulantia.
Optimalisering av monoterapi innen én legemiddelklasse skal forsøkes før man legger til et nytt legemiddel.

 

 

B. Hjerte- og karsystemet

 

1. Digoksin ved hjertesvikt med bevart systolisk funksjon. Effekt mangelfullt dokumentert.

 

2. Verapamil eller diltiazem ved hjertesvikt NYHA klasse III eller IV. Kan forverre hjertesvikt.

 

3. Betablokker (f.eks. propranolol, metoprolol) i kombinasjon med verapamil eller diltiazem.
Risiko for AV-blokk grad III.

 

4. Betablokker ved bradykardi (< 50/min), AV-blokk grad II eller III.
Risiko for alvorlig hypotensjon eller asystoli.

 

5. Amiodaron som førstevalgsbehandling ved supraventrikulære takyarytmier.
Høyere risiko for bivirkninger enn ved bruk av betablokkere, digoksin, verapamil eller diltiazem.

 

6. Slyngediuretikum som førstevalg monoterapi ved hypertensjon, slik som furosemid og bumetanid. 
Tryggere og mer effektive alternativer tilgjengelige.

 

7. Slyngediuretikum ved ankelødem uten klinisk, biokjemisk eller radiologisk påvist hjertesvikt, leversvikt, nefrotisk syndrom eller nyresvikt.
Elevasjon av underekstremitet og/eller kompresjonsstrømper vanligvis mer hensiktsmessig.

 

8. Tiazid ved hypokalemi (s-K < 3,0 mmol/l), hyponatremi (s-Na < 130 mmol/l), hyperkalsemi (korrigert s-Ca > 2,65 mmol/l) eller ved urinsyregikt i sykehistorien.
Hypokalemi, hyponatremi, hyperkalsemi og urinsyregikt kan utløses av tiazid.

 

9. Slyngediuretikum mot hypertensjon hos personer med urininkontinens.
Kan forverre urininkontinens.

 

10. Sentraltvirkende antihypertensivum (f.eks. moksonidin), med mindre det er åpenbar intoleranse for, eller manglende effekt av, andre antihypertensiva.
Eldre personer tåler vanligvis sentraltvirkende antihypertensiva dårligere enn yngre.

 

11. ACE-hemmere (f.eks. enalapril, lisinopril, ramipril) eller angiotensin-II-antagonister (f.eks. losartan, valsartan, telmisartan) til pasienter med hyperkalemi.

 

12. Aldosteronantagonister (f.eks. spironolakton, eplerenon) ved samtidig bruk av kaliumsparende legemidler (f.eks. ACE-hemmere, angiotensin-II-antagonister, amilorid) uten monitorering av s-kalium.
Fare for alvorlig hyperkalemi (s-K > 6,0 mmol/l). Serum-K bør måles regelmessig, og minst hver 6. måned.

 

13. Fosfodiesterase 5-hemmere (f.eks. sildenafil, tadalafil, vardenafil) ved alvorlig hjertesvikt med hypotensjon (systolisk blodtrykk < 90 mm Hg) eller samtidig bruk av nitrater (f.eks. isosorbidmononitrat, isosorbiddinitrat, glyseroltrinitrat) mot angina.
Risiko for sirkulasjonskollaps.
 

 

C. Platehemmere og antikoagulantia

 

1. Langtidsbehandling med acetylsalisylsyre i doser > 160 mg daglig.
Økt blødningsrisiko, økt effekt ikke dokumentert.

 

2. Acetylsalisylsyre ved tidligere ulcussykdom, uten samtidig bruk av protonpumpehemmer (PPI; f.eks. omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, esomeprazol).
Risiko for nytt ulcus.

 

3. Acetylsalisylsyre, klopidogrel, prasugrel, dipyridamol, warfarin, direkte trombinhemmer (f.eks dabigatran) eller faktor Xa-hemmer (f.eks rivaroksaban, apixaban) ved samtidig økt blødningsrisiko, slik som ved alvorlig hypertensjon, blødningsforstyrrelser og nylig gjennomgått alvorlig spontanblødning.
Høy blødningsrisiko.

 

4. Acetylsalisylsyre pluss klopidogrel som sekundær slagforebygging, med mindre pasienten har fått innsatt koronarstent de siste 12 månedene, har akutt koronarsyndrom eller har høygradig, symptomgivende karotisstenose.
Tilleggseffekt sammenlignet med klopidogrel monoterapi ikke dokumentert.

 

5. Acetylsalisylsyre i kombinasjon med warfarin, direkte trombinhemmer eller faktor Xa-hemmer hos pasienter med kronisk atrieflimmer.
Acetylsalisylsyre gir ikke tilleggseffekt.

 

6. Platehemmer sammen med warfarin, direkte trombinhemmer eller faktor Xa-hemmer hos pasienter med stabil koronar, cerebral eller perifer karsykdom.
Ingen tilleggseffekt ved kombinasjonsbehandling.

 

7. Enhver bruk av tiklopidin.
Klopidogrel og prasugrel har tilsvarende effekt, er bedre dokumentert og har færre bivirkninger.

 

8. Warfarin, direkte trombinhemmer eller faktor Xa-hemmer utover 6 måneder ved førstegangs dyp venetrombose uten vedvarende risikofaktorer (f.eks. trombofili).
Ingen tilleggseffekt påvist.

 

9. Warfarin, direkte trombinhemmer eller faktor Xa-hemmer utover 12 måneder ved førstegangs lungeemboli uten vedvarende risikofaktorer (f.eks. trombofili).
Ingen tilleggseffekt påvist.

 

10. Ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel (NSAID) kombinert med warfarin, direkte trombinhemmer eller faktor Xa-hemmer.
Risiko for alvorlig gastrointestinal blødning.

 

11. NSAID ved samtidig bruk av platehemmer(e) uten profylaktisk behandling med PPI.
Økt risiko for ulcussykdom.

 

 

D. Sentralnervesystemet og psykofarmaka

 

1.  Trisykliske antidepressiva (TCA, f.eks. amitriptylin, nortriptylin, klomipramin) ved samtidig demens, trangvinkelglaukom, kardiale ledningsforstyrrelser, prostatisme eller urinretensjon i sykehistorien.
Risiko for forverring av disse tilstandene.

 

2. Oppstart av TCA som førstevalg mot depresjon.
Høyere risiko for bivirkninger enn for SSRI (selektiv serotoninreopptakshemmer) eller SNRI (serotonin- og noradrenalinreopptakshemmer).

 

3. Antipsykotika med moderat til betydelig antikolinerg effekt (som klozapin, flupentiksol, levomepromazin, zuklopentiksol) ved prostatisme eller urinretensjon i sykehistorien.
Høy risiko for urinretensjon.

 

4. SSRI (f.eks. escitalopram, sertralin) ved nåværende eller nylig påvist klinisk betydningsfull hyponatremi (s-Na < 130 mmol/l).
Risiko for å forverre eller utløse hyponatremi.

 

5. Benzodiazepiner, (f.eks. diazepam, oksazepam) i ≥ 4 uker.
Ingen indikasjon for langtidsbehandling; risiko for tretthet/sløvhet, konfusjon, svekket balanse, fall, trafikkulykker. Grunnet fare for seponeringsreaksjoner må alle benzodiazepiner trappes ned gradvis dersom de har vært brukt i > 4 uker.

 

6. Antipsykotika (unntatt kvetiapin eller klozapin) hos personer med parkinsonisme eller demens med lewylegemer.
Risiko for alvorlige ekstrapyramidale symptomer.

 

7. Legemidler med antikolinerg effekt (f.eks. biperidin) mot ekstrapyramidale bivirkninger fra antipsykotika.
Risiko for antikolinerg toksisitet.

 

8. Legemidler med antikolinerg effekt (f.eks. amitriptylin, doksepin) til pasienter med delirium eller demens.
Risiko for forverret kognitiv svikt.

 

9. Antipsykotika til pasienter med atferdsforstyrrelser og psykiatriske symptomer ved demens (APSD) med mindre symptomene er alvorlige og andre ikke-farmakologiske tiltak har mislyktes.
Økt risiko for slag.

 

10. Antipsykotika (f.eks. levomepromazin, klorprotiksen) som sovemiddel, med mindre søvnproblemene skyldes psykose (demens er et unntak i originalversjonen; i tråd med norsk behandlingstradisjon har vi valgt å fjerne dette unntaket).
Risiko for forvirring, hypotensjon, ekstrapyramidale bivirkninger, fall.

 

11. Acetylkolinesterasehemmere (f.eks. donepezil, rivastigmin, galantamin) ved vedvarende bradykardi (< 60 slag/min), AV-blokk eller gjentatte uforklarte synkoper i sykehistorien, eller samtidig behandling med legemidler som reduserer hjertefrekvens, slik som betablokkere, digoksin, diltiazem, verapamil.
Risiko for kardiale ledningsforstyrrelser, synkope og skader.

 

12. Fentiaziner (levomepromazin, perfenazin, proklorperazin) som førstevalg ved psykotiske eller ikke-psykotiske tilstander.
Unntak: Proklorperazin kan brukes ved kvalme/oppkast, og levomepromazin som antiemetikum i lindrende behandling (Svimmelhet og hikke er nevnt som unntak i originalversjonen; i tråd med norsk behandlingstradisjon har vi valgt å fjerne disse).
Tryggere og mer effektive alternativer finnes. Fentiaziner gir tretthet/sløvhet og høy risiko for antikolinerg toksisitet hos eldre.

 

13. Levodopa eller dopaminagonister ved benign, essensiell tremor.
Effekt ikke dokumentert.

 

14.  Førstegenerasjons antihistaminer, f.eks. deksklorfeniramin, alimemazin, prometazin).
Tryggere, mindre toksiske antihistaminer er tilgjengelig.

 

 

E. Nyrefunksjon. Følgende legemidler er potensielt uhensiktsmessige hos eldre personer med akutt eller kronisk nyresykdom og nyrefunksjon med følgende eGFR-nivåer (se preparatomtaler / SPC og nasjonale retningslinjer):

 

1. Langtidsbehandling med digoksin i dose > 125 μg/dag hos pasienter med eGFR < 30 ml/min/1,73m2.
Risiko for digoksinforgiftning, serumkonsentrasjon skal måles.

 

2. Direkte trombinhemmere (f.eks. dabigatran) hos pasienter med eGFR < 30 ml/min/1,73m2.
Blødningsrisiko.

 

3. Faktor Xa-hemmere (f.eks. rivaroksaban, apiksaban) hos pasienter med eGFR < 15 ml/min/1,73m2.
Blødningsrisiko.

 

4. NSAID hos pasienter med eGFR < 50 ml/min/1,73m2.
Risiko for forverring av nyrefunksjon.

 

5. Kolkisin hos pasienter med eGFR < 10 ml/min/1,73m2.
Risiko for kolkisin-toksisitet.

 

6. Metformin hos pasienter med eGFR < 30 ml/min/1,73m2. (Statens legemiddelverk anbefaler eGFR < 40 ml/min/1,73m2 som grenseverdi, og Helsedirektoratet eGFR < 45 ml/min/1,73m2).
Risiko for melkesyreacidose.

 

 

F. Fordøyelsessystemet

 

1.  Proklorperazin eller Metoklopramid hos pasienter med parkinsonisme.
Risiko for forverring av parkinsonisme.

 

2.  Protonpumpehemmere (PPI) i full terapeutisk dose i > 8 uker ved ukomplisert ulcussykdom eller erosiv refluksøsofagitt.
Dosereduksjon eller kortere behandlingsvarighet er indisert.

 

3. Legemidler som kan forårsake obstipasjon (f.eks antikolinerge legemidler som glykopyrroniumbromid, jerntabletter/-kapsler/-mikstur som ferrofumarat eller ferrosulfat, opioider som morfin, oksykodon, kodein, fentanyl eller tramadol, verapamil, antacida som inneholder aluminium) hos pasienter med kronisk obstipasjon der alternativer finnes.
Risiko for forverring av obstipasjon.

 

4. Perorale jernpreparater (f.eks. ferrofumarat, ferrosulfat) i doser tilsvarende elementært jern, Fe2+ > 200 mg daglig.
Økt jernopptak ved høyere doser ikke dokumentert.
 

 

 

G. Luftveiene

 

1. Teofyllin som monoterapi ved kols.
Tryggere og mer effektive alternativer er tilgjengelig; risiko for bivirkninger pga. smalt terapeutisk vindu.

 

2. Systemiske Glukokortikoider (f.eks. prednisolon) i stedet for Inhalasjonsglukokortikoider i vedlikeholdsbehandling av moderat/alvorlig kols.
Unødig langtidseksponering for systemiske steroidbivirkninger; effektiv inhalasjonsterapi er tilgjengelig.

 

3. Bronkodilaterende antikolinergika (f.eks. ipratropiumbromid, tiotropiumbromid) hos pasienter med trangvinkelglaukom eller prostatisme i sykehistorien.
Kan henholdsvis forverre glaukom og medføre urinretensjon.

 

4. Ikke-selektive betablokkere i tablettform (propranolol, sotalol), eller som øyedråper mot glaukom (f.eks. timolol), hos pasienter med behandlingskrevende astma i sykehistorien.
Risiko for økt bronkospasme.

 

5. Benzodiazepiner hos pasienter med akutt eller kronisk respirasjonssvikt (pO2 < 8,0 kPa og/eller pCO2 > 6,5 kPa). Risiko for forverring av respirasjonssvikt.

 

 

H. Muskel- og skjelettsystemet

 

1. NSAID (f.eks. diklofenak, ibuprofen, naproksen) unntatt COX-2-hemmere (f.eks. celekoksib, etorikoksib) hos pasienter med ulcussykdom eller gastrointestinal blødning i sykehistorien, med mindre PPI eller H2-antagonist (f.eks. ranitidin, famotidin) gis samtidig.
Risiko for nytt ulcus.

 

2.  NSAID ved alvorlig hypertensjon eller klinisk betydningsfull hjertesvikt.
Risiko for forverring av hypertensjon eller hjertesvikt.

 

3. Langtidsbruk (> 3 måneder) med  NSAID ved artrose dersom paracetamol ikke er forsøkt.
Paracetamol er foretrukket og er vanligvis like effektivt.

 

4. Langtidsbehandling ( > 3 måneder) med glukokortikoider som monoterapi ved revmatoid artritt.
Risiko for systemiske steroidbivirkninger.

 

5. Glukokortikoider (annet enn intraartikulære injeksjoner for monoartritt) ved artrose.
Risiko for systemiske steroidbivirkninger.

 

6. Langtidsbrehandling (> 3 måneder) av urinsyregikt med  NSAID eller kolkisin når allopurinol ikke er kontraindisert.
Allopurinol førstevalg ved profylaktisk behandling av urinsyregikt.

 

7. COX-2-hemmere hos pasienter med hjerte-karsykdom.
Økt risiko for hjerteinfarkt og slag.

 

8. Samtidig bruk av NSAID og glukokortikoider uten profylakse med PPI.
Økt risiko for ulcussykdom.

 

9. Perorale bisfosfonater (f.eks alendronat, ibandronat) hos pasienter med nåværende eller nylig gjennomgått sykdom i øvre gastrointestinaltraktus, f.eks. dysfagi, øsofagitt, gastritt, duodenitt, ulcussykdom eller øvre gastrointestinal blødning.
Risiko for residiv/forverring av øsofagitt, ulcus i øsofagus, øsofagusstriktur.

 

 

I. Urinveiene

 

1. Antikolinerge midler mot urininkontinens (f.eks. tolterodin, solifenacin) hos pasienter med kognitiv svikt eller demens (risiko for økt forvirring, agitasjon), trangvinkelglaukom (risiko for akutt forverring av glaukom) eller kronisk prostatisme (risiko for urinretensjon).

 

2. Selektive alfablokkere  (f.eks. tamsulosin) hos pasienter med symptomatisk ortostatisk hypotensjon eller miksjonssynkope.
Risiko for å utløse ny synkope.

 

 

J. Hormonsystemet

 

1. Sulfonylureapreparater med lang virketid (f.eks glibenklamid, glimepirid) ved diabetes mellitus type 2.
Risiko for langvarig hypoglykemi.

 

2. Glitazoner (tiazolidindioner) (f.eks. pioglitazon) hos pasienter med hjertesvikt.
Risiko for forverring av hjertesvikt.

 

3. Betablokkere hos pasienter med diabetes mellitus med hyppige hypoglykemiske episoder.
Risiko for maskering av hypoglykemiske symptomer.

 

4.  Østrogener (f.eks. østradiol, østriol) ved brystkreft eller venøs tromboemboli i sykehistorien.
Økt risiko for residiv.

 

5. Perorale østrogener uten progesteron hos pasienter med intakt uterus.
Risiko for endometriekreft.

 

6. Androgener (mannlige kjønnshormoner som testosteron) i fravær av primær eller sekundær hypogonadisme.
Risiko for alvorlige androgene bivirkninger; ikke dokumentert effekt for andre indikasjoner enn hypogonadisme.

 

 

K. Legemidler som øker fallrisiko hos eldre personer 

 

1.  Benzodiazepiner 
Kan gi tretthet, søvnighet, redusert årvåkenhet, muskelsvakhet, svekket balanse.

 

2. Antipsykotika
Kan forårsake gangvansker, parkinsonisme, sedasjon, svimmelhet, ortostatisk hypotensjon.

 

3. Vasodilaterende legemidler (f.eks. alfablokkere (doksazosin), kalsiumantagonister (f.eks. amlodipin, diltiazem), langtidsvirkende nitrater (isosorbidmononitrat, isosorbiddinitrat), ACE-hemmere (f.eks. enalapril, lisinopril, ramipril), angiotensin–II-antagonister (f.eks. losartan, valsartan, telmisartan)) ved ortostatisk hypotensjon, dvs. > 20 mm Hg fall i systolisk blodtrykk ved gjentatte målinger.
Risiko for synkope, fall.

 

4. Z-hypnotika f.eks zopiklon, zolpidem.
Kan gi døsighet, tretthet om morgenen, svimmelhet.

 

 

L. Analgetika

 

1. Bruk av opioider (i motsetning til i originalversjonen har vi inkludert svake opioider) som førstevalg ved mild smerte, peroralt eller som depotplaster (f.eks. morfin, oksykodon, buprenorfin, fentanyl, tramadol, kodein).
WHOs smertetrapp ikke etterfulgt.

 

2. Fast bruk (i motsetning til «ved behov») av opioider uten samtidig bruk av laksantia.
Risiko for alvorlig obstipasjon.

 

3. Langtidsvirkende opioider uten ordinasjon av korttidsvirkende opioider mot gjennombruddssmerter.
Risiko for vedvarende sterke smerter.

 

 

M. Antikolinerg belastning

 

1. Samtidig bruk av to eller flere legemidler med antikolinerge egenskaper (f.eks. urinveis- eller tarmspesifikke spasmolytika, trisykliske antidepressiva, mange antipsykotika, førstegenerasjons antihistaminer (f.eks. deksklorfeniramin, alimemazin).
Risiko for økt antikolinerg toksisitet.

G24 Tabell 2 STOPP