Hastebehandling
Publisert: 20.06.2010
På disse sidene gis en alfabetisk fortegnelse med sidehenvisning for tilstander som krever øyeblikkelig behandling, fortrinnsvis medikamentell.
I tillegg omtales den innledende behandling av potensielle hastetilstander hvor det er mulig å stille en rask sannsynlighetsdiagnose og hvor noen minutters forsinkelse grunnet leting etter mer uttømmende omtale, kan være livstruende. Det gis ingen redegjørelse for sykdomsbilde eller diagnostikk, kun en kort anvisning av de første, mulig livreddende tiltak som må settes i gang umiddelbart. For videre behandlingsopplegg henvises til mer uttømmende stjernemerket (*) omtale annet sted i legemiddelhåndboken.
NB! Rask intravenøs administrasjon kan være risikabelt.
Se her Lungeødem (og )
Se her Anafylaktoide reaksjoner (og )
Start behandling så snart som mulig. Ved alvorlige systemreaksjoner og særlig ved raskt innsettende reaksjoner skal adrenalin gis subkutant eller intramuskulært så raskt som overhodet mulig!
Alvorlige anafylaktiske reaksjoner krever omfattende intensiv medisinsk behandling på stedet, og hurtig transport til sykehus har høy prioritet. Også pasienter som ser ut til å komme seg etter initial alvorlig reaksjon, bør innlegges til observasjon første døgnet.
Førstehjelp utenfor sykehus
Legg pasienten ned, ev. med beina hevet.
Adrenalin: Injiser straks adrenalin intramuskulært eller dypt subkutant ikke i.v. i øvre kroppshalvdel. Massér injeksjonsstedet. Adrenalin 1 mg/ml (ikke katastrofeadrenalin):
Voksne: 0,5–1 mg (0,5–1 ml).
Barn: 0,1 mg (0,1 ml) per 10 kg kroppsvekt (10 μg/kg). Dosen kan, om nødvendig, gjentas med 5–20 minutters mellomrom.
Overvåking: Etter adrenalin er satt, overvåkes pasienten med hensyn til respirasjon (luftveisobstruksjon, dyspné), sirkulasjon (puls, blodtrykk, perifer sirkulasjon) og bevissthet. Intravenøs tilgang via venflon etableres for væske/legemidler.
Respirasjonssvikt:
Ved dyspné, cyanose og sjokk gis oksygen. Inhalasjon av beta2‑reseptoragonister ved bronkialobstruksjon, inhalasjon av racemisk adrenalin ved larynksødem.
Ved bronkial obstruksjon gis adrenerge beta2‑reseptoragonister i.v. f.eks. terbutalin.
Voksne: 0,25–0,5 mg (0,5–1 ml) fortynnes til 10 ml og gis langsomt intravenøst over 5 minutter. Dosen kan måtte gjentas med noen timers intervaller. Døgndosen bør ikke overskride 2 mg.
Barn: En initial støtdose på opptil 1,5 μg (0,003 ml)/kg kroppsvekt kan gis over 10 minutter.
Ved manglende effekt gis teofyllin langsomt i.v. (forutsatt at pasienten ikke står på peroral teofyllinbehandling):
Voksne opp til ca. 5,4 mg teofyllin (≈ 7,0 mg teofyllinetylendiamin) per kg kroppsvekt.
Barn ca. 4,6 mg teofyllin (≈ 6,0 mg teofyllinetylendiamin) per kg kroppsvekt.
Assistert respirasjon ved munn til munn metode, bag/maske, endotrakeal intubasjon med overtrykksventilasjon og ev. nødtrakeostomi må vurderes ut fra den kliniske situasjon.
Sirkulasjonssvikt:
Ved hypotensjon tross initial adrenalinbehandling gis volumterapi med krystalloider (natriumklorid 9 mg/ml, Ringer‑acetat el.), ev. også kolloider (dekstran 70/dekstran 1, hydroksyetylstivelse, albumin 40 mg/ml). Store væskemengder kan være nødvendig for å opprettholde brukbart blodtrykk. (Se for øvrig .)
Ved fortsatt alvorlig sirkulasjonssvikt settes katastrofeadrenalin 0,1 mg/ml (0,1 promille) intravenøst, 0,05–0,1 mg (0,5–1 ml), hver gang over ett minutt. Kan gjentas. Totaldose 0,2–0,5 mg (2–5 ml) hos barn og 0,5–1 mg (5–10 ml) hos voksne.
Ved hjertestans forsøkes kardiopulmonal resuscitering etter vanlige retningslinjer, se og .
Videre behandling, se .
Se her Hjertestans (og ).
Umiddelbar skylling med rikelig vann (ev. rett fra kranen) i 15–20 minutter. Deretter, hvis mulig, fortsettes skyllingen under transporten til lege, og ev. videre til øyeavdeling (ta med noen store håndklær og noen flasker vann) for videre skylling med steril, fysiologisk saltvannsoppløsning (natriumklorid 9 mg/ml). Etseskader som har medført makroskopisk lett synlige epiteldefekter (fluoresceinfarging) bør som hovedregel innlegges.
Enkelte arbeidsplasser er utstyrt med spesielle bufferløsninger (f.eks. Diphoterine), som brukt umiddelbart synes å kunne påvirke skadeforløpet i gunstig retning. Man må dog aldri utsette ordinær skylling med vann for å lete etter slike hjelpemidler.
Ved kalk- og sementskader må ev. partikler fjernes fra konjunktivalsekken ved dobbeltevertering, spyling og tørking. Bruk av en spesiell kontaktlinse (skyllelinse) tilkoblet IV-sett tillater om nødvendig kontinuerlig øyeskylling gjennom 4–12 timer. Skyllevæsken (f.eks. Ringer-acetat) kan etter behov tilsettes antibiotika, glukokortikoid og EDTA. Etter avsluttet skylling legges det på en komprimerende kloramfenikol- eller oksytetracyklin salvebandasje. Natriumedetat 3,7 mg/ml (0,37 %) øyedråper (magistrell forskrivning), kan dessuten gis de første dager for å løse opp ev. kalkrester. Dosering: 1 dråpe × 4–6.
Se her Hjertestans (og ).
«Hjertestans» betyr opphør av hjertets mekaniske aktivitet og inntreffer hyppigst i løpet av første og andre døgnet ved akutt hjerteinfarkt. Ventrikkelflimmer er vanligste årsak og forekommer hyppigst de første timer etter symptomdebut. Avgjørende for prognosen ved hjertestans er raskest mulig gjenopprettelse av normal hjerterytme. Hvis umiddelbar defibrillering av ventrikkelflimmer er mulig, skal dette gjøres uten at basal hjerte-lunge-redning startes først. Det gis ett støt (monofasisk 360 joule, bifasisk 200 joule) etterfulgt av ett minutt med basal hjerte-lunge-redning (se nedenfor), etter ett minutt vurderes sirkulasjonen. Ved bevitnet hjertestans kan slag mot brystbeinet forsøkes. Om dette skal ha effekt, må slaget gis innen 20–30 sekunder.
Basal hjertelungeredning (B‑HLR): Sørg for frie luftveier. Bøy hodet bakover, trekk kjeven frem, start kunstig ventilasjon med innblåsningsmetoden. Hurtig intubasjon og ventilasjon med bag bør foretas hvis mulig. Intravenøs kanyle legges inn, helst i sentral vene.
Samtidig startes brystkompresjon (4–5 cm dype kompresjoner) med en frekvens på 100 per minutt (to innblåsninger for hver 30. kompresjon). Basal hjerte-lunge-redning fortsettes uavbrutt så lenge avansert hjerte-unge-redning fortsetter.
Avansert hjerte-lunge-redning (A-HLR). Startes hvis umiddelbar defibrillering og basal hjerte-lunge-redning ikke har gitt mekanisk hjerteaktivitet med følbar puls. Se
Se her Hypoglykemi – Behandling (og ).
Behandling ved symptomer
Pasienten tar selv raskt absorberbare karbohydrater, som søt saft, søtt mineralvann, melk, sukkerbiter, druesukkertabletter eller druesukker i flytende form (som Hypostop).
Er peroral tilførsel umulig, kan de nærmeste sette glukagon subkutant i doser på 1–2 mg. Dette hever blodsukkernivået i løpet av 5–20 minutter.
Helsepersonell bør fortrinnsvis benytte konsentrert glukose (200–500 mg/ml) i.v. (10–20 g) hos bevisstløse pasienter. (Hos barn: 0,5–1,0 g/kg kroppsvekt.) Konsentrert glukose er svært vevstoksisk, og man bør sikre seg at injeksjonen går i.v. (lett aspirasjon av blod eller gjennomskylling med rikelig isoton væske). Hvis pasienten ikke våkner umiddelbart, er det grunn til sykehusinnleggelse.
Lavt blodsukker pga. sulfonylureaderivater er ofte svært langvarig og kan trenge tilførsel av store doser glukose over flere døgn. Sykehusinnleggelse skal derfor alltid vurderes.
Generelle tiltak. Hvis pasienten ikke også har lungeødem eller alvorlig lungestuvning, anbringes vedkommende flatt – ev. med hevete bein. I.v. kanyle innlegges. Hvis det ikke foreligger tegn til lungestuvning, kan væskeinfusjon forsøkes (natriumklorid 9 mg/ml eller Ringer-acetat 100–300 ml raskt intravenøst, etterfulgt av infusjon med noe langsommere dråpetakt, styrt ut fra blodtrykk og det kliniske bildet). Pasienten bør følges til sykehus av kyndig ledsager.
Oksygentilførsel. 5–10 l/minutt i nesekateter eller på åpen maske. Forsiktighet (lavere doser, f.eks. 1,5–2,5 l/minutt) hos pasienter med alvorlig lungesykdom. Overtrykksventilasjon (maske eller tube etter intubasjon) må overveies ved utilstrekkelig ventilasjon.
Legemidler (anbefalt rekkefølge):
Glyseroltrinitrat: 0,25–0,5 mg sublingvalt (eller 0,4 mg som munnaerosol) initialt ved brystsmerter eller dyspné. Kan gjentas. Som vedlikeholdsbehandling kan gis isosorbiddinitrat 2,5–5 mg som tygges. (OBS! Risiko for ytterligere blodtrykksfall.)
Morfin: 2,5–10 mg i.v. ved smerter eller dyspné. Ev. samtidig kvalmebehandling.
Metoklopramid: 10–20 mg i.v. ved kvalme.
Diazepam: 5–10 mg i.v. (del dosen) eller rektalt ved angst og uro. (NB! Øker risikoen for hypoventilasjon ved kombinasjon med opioider.)
Atropin: 0,5–1 mg i.v. kan være aktuelt ved hypotensjon og samtidig hjertefrekvens under 70/minutt hvis ikke mistanke om atrieflimmer.
Elektrokonvertering: Ventrikkelflimmer, ventrikkeltakykardi eller rask, behandlingsresistent atrieflimmer (se ).
Midlertidig pacemaker hvis kardiogent sjokk og bradykardi under 40/minutt tross atropin: Transtorakal eller invasiv pacing.
Videre behandling, se .
Hurtig innleggelse, så snart tilstanden tillater det etter akuttbehandling. Tidlig CPAP-behandling er viktig (og et av de få tiltak som er dokumentert effektivt). CPAP kan insitueres i moderne ambulanser og i alle akuttmottak. Start med 6 cm H2O-trykk. Langvarig og besværlig transport bør utsettes til pasientens tilstand er bedret. Kyndig ledsager bør overvåke transporten. Førstehjelpsbehandling:
Anbring pasientens overkropp høyt. Stramtsittende tøy løsnes.
Oksygentilførsel i nesekateter eller på åpen maske, 5–10 l/minutt. (Ved utilstrekkelig ventilasjon kan overtrykksventilasjon på maske, eller på tube etter intubasjon, være nødvendig.)
Legemidler (prøves i nevnte rekkefølge):
Glyseroltrinitrat: 0,5–1 mg sublingvalt eller 0,4–0,8 mg som aerosol sublingvalt eller i tuben etter intubasjon. Kan gjentas hvert 10.–15. minutt hvis pasienten ikke får alvorligere blodtrykksfall. Kan også gis som kontinuerlig i.v. infusjon med infusjonspumpe hvis overvåkning av behandlingen er mulig. Natrium nitroprussid er en annen NO-donor som gir effektiv afterload-reduksjon. Dette legemidlet virker sterkere på arterioler og egner seg derfor ved store, akutte klaffeinsuffisienser eller ventrikkelseptum ruptur.
Opioidanalgetika: Morfin 5–10 mg i.v. Kan gjentas 1–2 ganger. Antiemetika kan gis samtidig.
Metoklopramid: 10–20 mg i.v. ved kvalme.
Slyngediuretika: F.eks. furosemid 20–40 mg langsomt i.v. Kan gjentas. (Forsiktighet, se .)
Ved atrieflimmer > 120/minutt bør frekvensen reduseres (se Frekvensregulerende legemiddelbehandling
). Ved ventrikkeltakykardi og ustabil hemodynamikk er elektrokonvertering førstevalg. Ved ventrikkeltakykardi og stabil hemodynamikk kan amiodaron overveies. Diazepam: 5–10 mg langsomt i.v. (del dosen) eller rektalt ved angst og uro. Forsiktighet hvis morfin er gitt.
Initial anfallskuperende behandling: Diazepam i.v., ev. rektalt utenfor sykehus, er førstevalgsmiddel ved akutt behandling av alle former for epileptiske anfall. Dosering:
Barn: 0,3–0,5 mg/kg
Voksne: 10–20 mg
Konsentrasjonen av diazepam i hjernen faller raskt i løpet av 15–30 minutter og anfallsresidiv opptrer ofte. Gjentatt dose kan gis etter 10–20 minutter. Respirasjon og sirkulasjon må overvåkes under transport. Intubasjonsberedskap er nødvendig ved større doser. Diazepam gitt i tilstrekkelige mengder vil i de fleste tilfeller ha effekt.
Pårørende til pasienter med alvorlig epilepsi bør utstyres med diazepam rektalvæske og instrueres i bruk. Ved tendens til status epilepticus eller serieanfall kan det være aktuelt å gi diazepam rektalt ved vedvarende anfallsaktivitet, f.eks. etter 4 minutter eller ved serieanfall. Overdreven og for hyppig bruk må unngås. Klare retningslinjer for hver enkelt pasient er nødvendig. Bukkal administrasjon av midazolam kan være et alternativ (0,25 mg/kg, maksimalt 10 mg).
Videre behandling, se .
Se her Hjertestans (og ), kardiogent sjokk (og ), lungeødem (og ), ventrikkeltakykardi (og ).
Se her Hjertestans (og ).
Brede QRS‑komplekser, frekvens som regel over 150/minutt. Det er viktig å få tatt et 12 kanaler EKG. Alvorlig arytmi som kan gi hypotensjon og hjertesvikt. Behandling:
Korte, selvbegrensende ventrikkeltakykardier uten hemodynamisk påvirkning indiserer oftest ingen spesifikk antiarytmisk behandling utover at betareseptorantagonist bør gis.
Ved hemodynamisk ustabil pasient skal en være rask med elektrokonvertering.
Amiodaron 300 mg i.v. (20 minutter) er aktuelt ved alvorlig og residiverende takykardi, spesielt om pasienten samtidig har svikt. Behandlingen kontinueres med 1000–1500 mg infusjon over 24 timer; vedlikehold 200–400 mg peroralt daglig. (Laveste effektive dose bør velges). Varighet av behandling er situasjonsavhengig.
Sotalol 1,5 mg/kg i.v. (10–20 minutter) kan være et alternativ til stabile pasienter.
Polyfarmasi må unngås og kombinasjon av antiarytmika fører sjelden frem. Et alternativ er å legge inn midlertidig ventrikkelelektrode for konvertering av arytmi ved hjelp av pacing.
Residiverende polymorf ventrikkeltakykardi med varierende akse og amplitude (Torsade de pointes) kan av og til fremkalles eller forverres av antiarytmika (flekainid, sotalol, amiodaron) og enkelte andre legemidler, bl.a. fentiaziner. Ofte er dette forbundet med forlenget QT-tid. Ved mistanke bør utløsende legemiddel seponeres og magnesiumsulfat infusjon gis. «Overdrive pacing» kan være indisert for å forhindre residiv.
Hvis medikamentell behandling ikke stopper arytmien, eller pasienten er medtatt, bør det umiddelbart gis elektrosjokk. Kortvarig anestesi må gis hvis pasienten ikke er bevisstløs.
Hastebehandling