Norsk legemiddelhåndbok

L23.1.1.2 Vitamin D og analoger

Publisert: 20.02.2017

Sist endret: 03.10.2017

Egenskaper

Vitamin D syntetiseres i huden ved UV-bestråling med sollys. Et av forstadiene til kolesterol omdannes da til kolekalsiferol (vitamin D3). Serumkonsentrasjonen varierer betydelig gjennom året. Både kolekalsiferol (vitamin D3 som dannes i huden og finnes i kosten) og ergokalsiferol (vitamin D2 som finnes i kosten) er fettløselige vitaminer som absorberes gjennom hele tynntarmen ved nærvær av galle. Etter absorpsjon hydroksyleres vitaminet enzymatisk først i 25‑stilling i leveren og deretter i 1‑stilling i nyrene, til det aktive vitamin, kalsitriol (1a, 25‑dihydroksykolekalsiferol). Den siste enzymatiske prosessen er angrepspunktet for metabolsk regulering.

Vitamin D stimulerer kalsiumabsorpsjonen fra tarmen bl.a. ved å stimulere syntesen av transportproteinet kalsiumbindende protein (CaBP), og øker transporten av kalsium inn i tarmcellene.

Vitaminet øker til en viss grad reabsorpsjonen av kalsium i nyrene, men påvirker ikke fosfatutskillelsen (slik PTH gjør).

Vitamin D stimulerer osteoblastfunksjonen og har direkte betydning for mineraliseringen av nydannet beinvev. Vitamin D‑mangel medfører manglende mineralisering av osteoidet, hvilket klinisk sees som osteomalasi hos voksne og rakitt hos barn. Vitaminet stimulerer nydannelsen av osteoklaster fra stamcellene (differensieringen).

Vitamin D-mangel gir muskelsvekkelse og øker risiko for fall og osteoporotiske frakturer hos eldre.

Forekomsten av rakitt er økt, særlig blant barn av innvandrere og vegetarianere. Andre risikogrupper for vitamin D‑mangel er gamle, ventrikkelresecerte, pasienter som bruker antiepileptika, innvandrere og pasienter med levercirrhose, spesielt alkoholikere. Diagnosen stilles best ved å måle konsentrasjonen av 25‑hydroksyvitamin D3 (kalsidiol) i blodet (serumnivå av 25‑hydroksykolekalsiferol under 20 nmol/l). Den anbefalte tilførsel fra 2-årsalder til voksen er 10 μg vitamin D3 per dag. Opptak og produksjon av vitamin D avtar med alderen. Anbefalt mengde etter 75 år er derfor 20 μg per dag. Det er vist at mange eldre ikke får dekket anbefalt mengde og derfor trenger tilskudd. Dette gjelder særlig eldre på institusjon og eldre med påvist osteoporose (se ).
Farmakokinetikk

Både ergokalsiferol, kolekalsiferol, alfakalsidol og kalsitriol absorberes normalt godt ved peroral tilførsel. Vitamin D-analoger lagres i fettvev, muskel og lever. Ergokalsiferol og alfakalsidol metaboliseres i leveren ved hydroksylering til bl.a. kalsitriol, som er den mest aktive substansen med størst affinitet til vitamin D-reseptor. Kalsitriol metaboliseres i nyrene ved hydroksylering. Utskilles hovedsakelig via gallen og er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Ergokalsiferol og kolekalsiferol har lange halveringstider på flere uker. For alfakalsidol og kalsitriol er den 4–8 timer.

Indikasjoner

Idiopatisk‑, primær‑, pseudo- og postoperativ hypoparatyreoidisme. Rakitt, osteomalasi og osteoporose, eldre på institusjon, eldre og innvandrere som får lite sol på kroppen og/eller utilstrekkelig variert kost. Renal osteodystrofi. Vitamin D-avhengig og hypofosfatemisk rakitt. Ved nyre- eller leverskade som årsak til vitamin D-mangel, kan det være aktuelt å gi mer potente vitamin D-preparater som alfakalsidol og kalsitriol. 

Dosering og administrasjon
  • I den mørke årstiden: Kolekalsiferol: Barn opptil 2 år: 10 μg/dag. Større barn og voksne: 10 μg/dag.

  • Eldre med osteoporose eller risiko for det: 20 μg/dag. (1 E = 0,025 μg).

  • Forebygging/behandling av sekundær hyperparatyreoidisme og renal osteodystrofi hos pasienter med nyreinsuffisiens og lavt serum-1,25(OH)2D: Primært alfakalsidol eller kalsitriol. Spesialistoppgave. Uavhengig av tilskudd av alfakalsidol eller kalsitriol bør lave nivåer av s-25(OH)D hos disse pasienter også normaliseres til et nivå > 75 nmol/l med tilskudd av ergo- eller kolekalsiferol.

  • Lettgradig vitamin D-mangel behandles med 800–1200 E per dag. Svær vitamin D-mangel (s-25(OH)D < 40 nmol/l) med osteomalasi (eller rakitt) krever høyere doser og samtidig kalsiumtilførsel 500–1000 mg, avhengig av kalsium i kosten. Hos voksne gis 2000–4000 E per dag (eller 30 000 E per uke) i 2–3 måneder med kontroll av s-25(OH)D etter 3 måneder. Hos overvektige kan høyere doser være aktuelle.

  • Postoperativ pseudohypoparatyreoidisme og andre former for hypoparatyreoidisme kan kreve mye større doser. Behandling av hypoparatyreoidisme bør normalt omfatte kombinasjon av ergo- eller kolekalsiferol sammen med enten alfakalsidiol eller kalsitriol og er spesialistoppgave (se separat avsnitt) .

Behandlingen av renal osteodystrofi og de sjeldnere rakittformene er spesialistoppgave. Det henvises til spesiallitteratur.

Overdosering
Se G12 Vitamin D og analoger
Bivirkninger

Hyperkalsemi, ofte langvarig pga. deponering i fettvev og lang biologisk virketid.

Graviditet, amming
Graviditet: Normalt inntak av vitamin D ansees å være viktig. Det er mistanke om at overdosering kan medføre misdannelser, men dette er ikke endelig avklart.
Amming: Se G8 Vitaminer.
Forsiktighetsregler

Overdosering: Over 50 μg/dag i lengre tid (måneder) kan hos barn gi hyperkalsemi, appetittløshet, kvalme, oppkast, diaré, tørste, polyuri, nefrokalsinose, nyreskade og til og med osteoporose. Den toksiske dosen hos voksne er usikker, men hyperkalsemi sees sjelden ved s-25(OH)D < 500 nmol/l. Bruker man større doser ergo- og kolekalsiferol, bør s-kalsium og s-25(OH)D alltid monitoreres (første gang etter 3 måneder) for å forhindre overdosering. Er s-25(OH)D > 120 nmol/l, legger man inn pause med vitamin D-substitusjon og ny måling av s-25(OH)D etter 3 måneder. Ev. ny substitusjonsdose bør deretter halveres.

Kontroll og oppfølging

Pasienter som behandles med farmakologiske doser vitamin D (dvs. de som behandles for rakitt, osteomalasi, primær hypoparatyreoidisme, pseudohypoparatyreoidisme, vitamin D-resistent rakitt etc.) skal instrueres om bivirkninger og følges med regelmessig kontroll av serum-kalsium, nyrefunksjon, serum-fosfat og kalsiumutskillelse i urinen. S-25(OH)D bør kontrolleres 3 måneder etter doseendring av ergo-/kolekalsiferol, og serumnivået bør ligge mellom 75 og 125 nmol/l. Kontrollen (kvartalsvis) vil ofte være livslang og bør vurderes av spesialist. Pasienter i behandling med 1,25(OH)2D eller andre potente analoger bør sikres s-25(OH)D nivåer på 75–125 nmol/l.

Metodevurdering

Høydose vitamin-D: Som behandling av autoimmune sykdommer

Ergokalsiferol

Vitamin D2

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: A11CC01
AFI-D2 forte

«Takeda Nycomed»

  • kapsler 0,75 mg (30 000 IE). 100 stk. kr 324,40.

Alfakalsidol

1 α -hydroksykolekalsiferol

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: A11CC03
Etalpha

«LEO»

  • dråper μg/ml. 20 ml kr 339,90.

  • injeksjonsvæske μg/ml. 10 × 1 ml kr 720,10.

  • kapsler 0,25 μg. 100 stk. (enpac) kr 243,30.

  • kapsler 0,5 μg. 100 stk. (enpac) kr 418,20.

Kalsitriol

1α, 25-dihydroksykolekalsiferol

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: A11CC04
Rocaltrol

«Roche»

  • kapsler 0,25 μg. 100 stk. kr 311,30.

Rocaltrol

«2care4»

  • kapsler 0,25 μg. 100 stk. kr 311,30.

Kalsitriol, til lokal bruk se
Kolekalsiferol

Vitamin D3

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept:  A11CC05
*Søknad Legemiddelverket via apotek, se
Benferol

«Consilient Health»

  • kapsler  400 IE. 90 stk (enpac). kr 123,70

  • kapsler  800 IE. 90 stk (enpac). kr 153,30

  • kapsler  5600 IE. 12 stk (enpac). kr 136,00

  • kapsler  25 000 IE. 3 stk (enpac). kr 82,90

  • kapsler  50 000 IE. 3 stk (enpac). kr 95,60

Desunin

«2care4»

  • tabletter 4000 IE. 90 stk (enpac). kr 460,20

Detremin

«Renapharma»

OBS: Endret dråpestørrelse desember 2017

  • dråper  20 000 IE/ml. 10 ml kr 465,00

Divisun

«Meda»

  • tabletter 800 IE 90 stk. (enpac) kr 168,60

  • tabletter 2000 IE 90 stk. (enpac) kr 361,10

  • tabletter 4000 IE 90 stk. (enpac) kr 666,50

D3-50

«BioTech»

Søknad Legemiddelverket via apotek, se
  • kapsler 50 000 IE 100 stk. 

Nycoplus Vitamin D3

«Takeda»

  • kapsler  800 IE. 60 stk (enpac). kr 122,80

Vigantol

«2care4»

  • dråper  20 000 IE/ml. 10 ml. 452,50

L23.1.1.2 Vitamin D og analoger