Norsk legemiddelhåndbok

L10.2.2 Inhalasjonsglukokortikoider

Publisert: 27.01.2016

Beklometason ( ), budesonid ( ), ciklesonid ( ), flutikason ( ), mometason ( ). Kombinasjonspreparater: Flutikason-salmeterol ( ), budesonid-formoterol ( )
Egenskaper
Inhalasjonsglukokortikoidene er potente glukokortikoider som karakteriseres av at de, gitt som inhalasjon i terapeutiske doser, har markert lokal virkning på bronkialtreet, men liten systemisk effekt.
Midlene har uttalt antastmatisk virkning. Den kliniske effekten inntrer tidligst etter 2–4 timer og tilskrives primært antiinflammatorisk effekt via cytokiner og derav redusert tilstrømning av nøytrofile granulocytter. I tillegg er vist redusert karpermeabilitet, redusert viskositet av bronkialsekret og økt dannelse av adrenerge beta-2-reseptorer. Inhalasjonsglukokortikoider gir mindre ømfintlige luftveier og reduserer akutt luftstrømobstruksjon. Dette reduserer symptomene og gir mindre behov for perorale glukokortikoider.
De preparatene som er på markedet, er prinsipielt likeverdige; alle gir samme grad av effekt ved ekvipotente doser.
Farmakokinetikk

Den høye ratio mellom lokal og systemisk effekt for disse stoffene skyldes dels sterk cellulær binding slik at relativt lite går over fra slimhinner til systemisk sirkulasjon og dels effektiv hepatisk clearance. Selv om en betydelig del av inhalert dose deponeres i orofarynks og svelges, er førstepassasjemetabolisme i leveren generelt så stor at svært lite kommer over i sirkulasjonen. Det som ev. når blodbanen, antas hovedsakelig å stamme fra pulmonalt opptak og er doseavhengig. Lave/mildere terapeutiske doser av inhalasjonsglukokortikoidene gir bare ubetydelige blodkonsentrasjoner. Svært høye doser kan imidlertid gi opphav til klinisk relevante systemiske nivåer. Dette gjelder alle inhalasjonsglukokortikoidene, og ved bruk av terapeutisk ekvipotente (og høye) doser ser de ut til å ha samme tendens til systemiske bivirkninger.

Indikasjoner

Voksne med nattlige astmasymptomer. Astmatikere som ikke blir symptomfrie med adrenerge beta-2-agonister til inhalasjon tatt ved behov inntil 3 ganger per uke. Barn som ikke får kontroll med symptomene med adrenerge beta-2-agonister og ev. kromoglikat.
Brukes også i perioder med uttalte symptomer ved kronisk laryngitt. Inhalasjonsglukokortikoider er kun indisert i kombinasjon med langtidsvirkende beta2-agonister ved KOLS.

Dosering og administrasjon

Inhalasjonsglukokortikoider kan brukes i de angitte døgndoser, fordelt på en morgen‑ og en kveldsdose, uten vesentlig risiko for systemisk effekt. Man starter vanligvis med en noe høyere dose enn man forventer pasienten vil ha behov for på lengre sikt. De fleste pasienter oppnår over tid maksimal respons på lav/moderat dose = budesonid 4-800 μg (tilsvarer flutikasonpropionat 250-500 μg) daglig. Dosen trappes etter hvert ned under regelmessig og hyppig kontroll av toppstrømhastigheten (PEF) og klinikk. Målet er en situasjon med symptomer på dagtid < 2 ganger pr uke, ingen nattlige symptomer, ingen begrensning av daglig aktivitet og normalisert lungefunksjon. Ved lettere grad av variabel luftstrømobstruksjon kan en enkelt dose budesonid i døgnet benyttes hos voksne pasienter som ikke trenger mer enn 0,4 mg per døgn.
Dårlig inhalasjonsteknikk er vanligste årsak til manglende behandlingseffekt og bør kontrolleres ved hver konsultasjon. Riktig brukt har de ulike pulver- og aerosol-inhalatorene ikke dårligere effekt enn forstøverapparatene, spesielt om man kombinerer aerosolinhalatoren med inhalasjonskammer.

Til barn under 4–5 år kan Babyhaler brukes sammen med inhalasjonsaerosoler, ev. kan budesonid gis som forstøvervæske via trykkluftskompressor. Se spesiallitteratur.

Overdosering
Se G12 Glukokortikoider (til inhalasjon, nese, hud, lokalt i tarm, øye).
Bivirkninger

Alt i alt har inhalasjonsglukokortikoidene en meget gunstig bivirkningsprofil. De kan gi tendens til soppinfeksjon i munnhulen med slimhinnebelegg, undertiden også lokal faryngolaryngeal irritasjon og heshet. Pasienten bør derfor skylle munnen med vann etter inhalasjonen. Oral trøske og heshet i stor grad kan unngås ved bruk av inhalasjonskammer til aerosolinhalator.

Om systemisk glukokortikoidbehandling blir erstattet med lokal behandling, kan allergiske nese‑ og øyeplager gjøre seg gjeldende. I slike tilfeller kan et antihistamin være indisert. Ved høye doser over lengre tid kan disse midlene gi systemiske effekter med bivirkninger. Det er store individuelle variasjoner. Ved meget høy dosering kan binyrebarksuppresjonen være betydelig. Pasienter som er disponert, kan utvikle eller få forverring av osteoporose. Hos barn er det påvist varierende grad av redusert lengdevekst, denne effekten er reversibel ved seponering/dosereduksjon.

Graviditet, amming

Graviditet: Ingen grunn til å fraråde nødvendig bruk av anbefalte terapeutiske doser under graviditet.
Amming: Kan brukes av ammende i anbefalte terapeutiske doser. Midler hvor det foreligger lengre klinisk erfaring bør fortrinnsvis benyttes.

Forsiktighetsregler
Den generelle frykten for bivirkninger ved bruk av systemiske glukokortikoider (se ) må ikke overføres til inhalasjonsmidlene som har en helt sentral rolle i astmabehandlingen (se T10.2 Obstruktiv lungesykdom). Risikoen for bivirkninger er liten ved anbefalt dosering. Men fordi det er en viss, doseavhengig overgang til systemkretsløpet, bør en vurdere den totale mengde inhalasjonsglukokortikoid som tilføres og om mulig forsøke å unngå for høy dosering over lengre tid. Ingen klinisk relevante systemisk effekt er påvist ved døgndoser inhalasjonsglukokortikoider tilsvarende < 400 mikrogram budesonid eller < 250 mikrogram flutikasonpropionat hos voksne. Ved høyere doser over lengre tid må systemiske bivirkninger antas å kunne opptre. (Global Initiative for Asthma - update 2012). Samtidig bruk av legemidler som hemmer CYP3A4 kan gi systemiske effekter av inhalasjonsglukokortikoider i terapeutiske doser.
Informasjon til pasient

Glukokortikoider brukes profylaktisk. Man kan forvente begynnende klinisk effekt etter få dager, mens maksimal effekt først oppnås etter 6-8 uker. Den terapeutiske virkning er avhengig av åpent bronkialtre. Ved betydelig luftveisobstruksjon hvor pasienten føler seg tett, oppnås derfor en bedre deponering av inhalasjonsglukokortikoider når de tas noen minutter etter inhalasjon av rasktvirkende adrenerge beta-2-agonister. Pasienten bør også instrueres om alltid å ha med seg et inhalasjonspreparat med rasktvirkende beta-2-agonist til bruk ved akutt anfall av luftstrømsobstruksjon.

L10.2.2 Inhalasjonsglukokortikoider