Norsk legemiddelhåndbok

L10.2.2 Inhalasjonsglukokortikoider

Publisert: 27.01.2016

Beklometason ( ), budesonid ( ), ciklesonid ( ), flutikason ( ), mometason ( ).
Kombinasjonspreparater: Se L10.2.9 Kombinasjonspreparater
Egenskaper

Inhalasjonsglukokortikoidene er potente glukokortikoider som karakteriseres av at de, gitt som inhalasjon i terapeutiske doser, har markert lokal virkning på bronkialtreet, men liten systemisk effekt.
Midlene har uttalt antastmatisk virkning. Den kliniske effekten inntrer tidligst etter 2–4 timer og tilskrives primært antiinflammatorisk effekt via cytokiner og derav redusert tilstrømning av nøytrofile granulocytter. I tillegg er vist redusert karpermeabilitet, redusert viskositet av bronkialsekret og økt dannelse av adrenerge beta-2-reseptorer. Inhalasjonsglukokortikoider gir mindre ømfintlige luftveier og reduserer akutt luftstrømobstruksjon. Dette reduserer symptomene og gir mindre behov for perorale glukokortikoider.
De preparatene som er på markedet, er prinsipielt likeverdige; alle gir samme grad av effekt ved ekvipotente doser.

Farmakokinetikk

Den høye ratio mellom lokal og systemisk effekt for disse stoffene skyldes dels sterk cellulær binding slik at relativt lite går over fra slimhinner til systemisk sirkulasjon og dels effektiv hepatisk clearance. Selv om en betydelig del av inhalert dose deponeres i orofarynks og svelges, er førstepassasjemetabolisme i leveren generelt så stor at svært lite kommer over i sirkulasjonen. Det som ev. når blodbanen, antas hovedsakelig å stamme fra pulmonalt opptak og er doseavhengig. Lave/mildere terapeutiske doser av inhalasjonsglukokortikoidene gir bare ubetydelige blodkonsentrasjoner. Svært høye doser kan imidlertid gi opphav til klinisk relevante systemiske nivåer. Dette gjelder alle inhalasjonsglukokortikoidene, og ved bruk av terapeutisk ekvipotente (og høye) doser ser de ut til å ha samme tendens til systemiske bivirkninger.

Indikasjoner

Voksne med nattlige astmasymptomer. Astmatikere som ikke blir symptomfrie med adrenerge beta-2-agonister til inhalasjon tatt ved behov inntil 3 ganger per uke. Barn som ikke får kontroll med symptomene med adrenerge beta-2-agonister og ev. kromoglikat.
Brukes også i perioder med uttalte symptomer ved kronisk laryngitt. Inhalasjonsglukokortikoider er kun indisert i kombinasjon med langtidsvirkende beta2-agonister ved KOLS.

Dosering og administrasjon

Inhalasjonsglukokortikoider kan brukes i de angitte døgndoser, fordelt på en morgen‑ og en kveldsdose, uten vesentlig risiko for systemisk effekt. Man starter vanligvis med en noe høyere dose enn man forventer pasienten vil ha behov for på lengre sikt. De fleste pasienter oppnår over tid maksimal respons på lav/moderat dose = budesonid 4-800 μg (tilsvarer flutikasonpropionat 250-500 μg) daglig. Dosen trappes etter hvert ned under regelmessig og hyppig kontroll av toppstrømhastigheten (PEF) og klinikk. Målet er en situasjon med symptomer på dagtid < 2 ganger pr uke, ingen nattlige symptomer, ingen begrensning av daglig aktivitet og normalisert lungefunksjon. Ved lettere grad av variabel luftstrømobstruksjon kan en enkelt dose budesonid i døgnet benyttes hos voksne pasienter som ikke trenger mer enn 0,4 mg per døgn.
Dårlig inhalasjonsteknikk er vanligste årsak til manglende behandlingseffekt og bør kontrolleres ved hver konsultasjon. Riktig brukt har de ulike pulver- og aerosol-inhalatorene ikke dårligere effekt enn forstøverapparatene, spesielt om man kombinerer aerosolinhalatoren med inhalasjonskammer.

Til barn under 4–5 år kan Babyhaler brukes sammen med inhalasjonsaerosoler, ev. kan budesonid gis som forstøvervæske via trykkluftskompressor. Se spesiallitteratur.

Overdosering
Se G12 Glukokortikoider (til inhalasjon, nese, hud, lokalt i tarm, øye).
Bivirkninger

Alt i alt har inhalasjonsglukokortikoidene en meget gunstig bivirkningsprofil. De kan gi tendens til soppinfeksjon i munnhulen med slimhinnebelegg, undertiden også lokal faryngolaryngeal irritasjon og heshet. Pasienten bør derfor skylle munnen med vann etter inhalasjonen. Oral trøske og heshet i stor grad kan unngås ved bruk av inhalasjonskammer til aerosolinhalator.

Om systemisk glukokortikoidbehandling blir erstattet med lokal behandling, kan allergiske nese‑ og øyeplager gjøre seg gjeldende. I slike tilfeller kan et antihistamin være indisert. Ved høye doser over lengre tid kan disse midlene gi systemiske effekter med bivirkninger. Det er store individuelle variasjoner. Ved meget høy dosering kan binyrebarksuppresjonen være betydelig. Pasienter som er disponert, kan utvikle eller få forverring av osteoporose. Hos barn er det påvist varierende grad av redusert lengdevekst, denne effekten er reversibel ved seponering/dosereduksjon.

Graviditet, amming

Graviditet: Ingen grunn til å fraråde nødvendig bruk av anbefalte terapeutiske doser under graviditet.
Amming: Kan brukes av ammende i anbefalte terapeutiske doser. Midler hvor det foreligger lengre klinisk erfaring bør fortrinnsvis benyttes.

Forsiktighetsregler
Den generelle frykten for bivirkninger ved bruk av systemiske glukokortikoider (se ) må ikke overføres til inhalasjonsmidlene som har en helt sentral rolle i astmabehandlingen (se T10.2 Obstruktiv lungesykdom). Risikoen for bivirkninger er liten ved anbefalt dosering. Men fordi det er en viss, doseavhengig overgang til systemkretsløpet, bør en vurdere den totale mengde inhalasjonsglukokortikoid som tilføres og om mulig forsøke å unngå for høy dosering over lengre tid. Ingen klinisk relevante systemisk effekt er påvist ved døgndoser inhalasjonsglukokortikoider tilsvarende < 400 mikrogram budesonid eller < 250 mikrogram flutikasonpropionat hos voksne. Ved høyere doser over lengre tid må systemiske bivirkninger antas å kunne opptre. (Global Initiative for Asthma - update 2012). Samtidig bruk av legemidler som hemmer CYP3A4 kan gi systemiske effekter av inhalasjonsglukokortikoider i terapeutiske doser.
Informasjon til pasient

Glukokortikoider brukes profylaktisk. Man kan forvente begynnende klinisk effekt etter få dager, mens maksimal effekt først oppnås etter 6-8 uker. Den terapeutiske virkning er avhengig av åpent bronkialtre. Ved betydelig luftveisobstruksjon hvor pasienten føler seg tett, oppnås derfor en bedre deponering av inhalasjonsglukokortikoider når de tas noen minutter etter inhalasjon av rasktvirkende adrenerge beta-2-agonister. Pasienten bør også instrueres om alltid å ha med seg et inhalasjonspreparat med rasktvirkende beta-2-agonist til bruk ved akutt anfall av luftstrømsobstruksjon.

L10.2.2.1 Beklometason

Publisert: 27.01.2016

Vedrørende egenskaper, indikasjoner, bivirkninger, graviditet, amming, forsiktighetsregler og informasjon til pasient, se  L10.2.2 Inhalasjonsglukokortikoider
Kombinasjon beklometason–formoterol, se  L10.2.9.2 Formoterol-beklometason .
Farmakokinetikk

25–60 % av inhalert dose når lungene og absorberes. Metaboliseres der raskt ved hydrolyse til en aktiv metabolitt. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter 30 minutter. Absorpsjonen fra gastrointestinaltraktus er liten pga. førstepassasjemetabolisme. Utskilles hovedsakelig i feces. Halveringstiden er ca. 3 timer.

Dosering og administrasjon
  • Inhalasjonsaerosol:

    • Voksne: 100-400 mikrogram x 2. Maksimal døgndose 1000 (-2000) mikrogram

    • Barn > 5år : 50- 200 mikrogram x 2. Maksimal døgndose 400 (-800 mikrogram)

  • Inhalasjonspulver:

    • Voksne: 200–400 μg × 2. (Maksimal døgndose 1600 μg)

Døgndosen kan ved behov deles på 4 doser (gjelder både voksne og barn).

Overdosering
Se G12 Glukokortikoider (til inhalasjon, nese, hud, lokalt i tarm, øye).
Beklometason
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: R03BA01
AeroBec

«Teva»

  • inhalasjonsaerosol 50 μg/dose. 200 doser kr 158,60.

  • inhalasjonsaerosol 100 μg/dose. 200 doser kr 282,60.

AeroBec Autohaler

«Teva»

  • inhalasjonsaerosol 50 μg/dose. 200 doser kr 163,80.

  • inhalasjonsaerosol 100 μg/dose. 200 doser kr 296,40.

Beclomet Easyhaler

«Orion»

  • inhalasjonspulver 200 μg/dose. 200 doser kr 312,70, 200 doser med beskyttelseshylster kr 312,70.

L10.2.2.2 Budesonid

Publisert: 27.01.2016

Sist endret: 13.03.2018

Vedrørende egenskaper, indikasjoner, bivirkninger, graviditet, amming, forsiktighetsregler og informasjon til pasient, se  L10.2.2 Inhalasjonsglukokortikoider
Kombinasjon budesonid–formoterol, se L10.2.9.3 Formoterol-budesonid.
Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten ved turbohaler er 38 %, hvorav 1/6 kommer fra svelget budesonid. Ved bruk av inhalasjonsvæske er biotilgjengeligheten angitt til 15% av nominell dose. Metaboliseres i liten grad i lungene. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren via CYP3A4. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er 2–3 timer.

Dosering og administrasjon
  • Inhalasjonsvæske:

    • Voksne: 500–1000 μg × 2. Kan økes ved behov

    • Barn: 250–500 μg × 1-2 Kan ved behov økes til 1000 mikrogram x 2 .Den høyeste dosen (2 mg daglig) til barn skal kun vurderes hos barn med alvorlig astma og i begrensede perioder.

  • Inhalasjonspulver:

    • Voksne: 200–1600 μg daglig fordelt på 2–4 doseringer. Ved døgndoser på 400 μg eller mindre kan det være tilstrekkelig med én dosering i døgnet

    • Barn ≥ 6 år: 200–800 μg daglig fordelt på 2–4 doseringer. Forsiktighet utvises ved doser på 800 μg pga. fare for binyrebarksuppresjon.

Overdosering
Se G12 Glukokortikoider (til inhalasjon, nese, hud, lokalt i tarm, øye)
Budesonid
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: R03BA02
Giona Easyhaler

«Orion»

  • inhalasjonspulver 100 μg. 200 doser kr 215,10. Med beskyttelseshylster: 200 doser kr 215,10.

  • inhalasjonspulver 200 μg. 200 doser kr 326,00. Med beskyttelseshylster: 200 doser kr 326,00.

  • inhalasjonspulver 400 μg. 2 × 100 doser kr 553,50. Med beskyttelseshylster: 100 doser kr 298,00.

Pulmaxan

«Farmagon»

  • inhalasjonsvæske 0,25 mg/ml. 20 × 2 ml kr 232.60.

  • inhalasjonsvæske 0,5 mg/ml. 20 × 2 ml kr 309,30.

Pulmicort

«AstraZeneca»

  • inhalasjonsvæske 0,125 mg/ml. 20 × 2 ml kr 279,60.

  • inhalasjonsvæske 0,25 mg/ml. 20 × 2 ml kr 279,60.

  • inhalasjonsvæske 0,5 mg/ml. 20 × 2 ml kr 372,80.

Pulmicort Turbuhaler

«AstraZeneca»

  • inhalasjonspulver 100 μg/dose. 200 doser kr 215,10.

  • inhalasjonspulver 200 μg/dose. 200 doser kr 326,00.

  • inhalasjonspulver 400 μg/dose. 200 doser kr 553,50.

L10.2.2.3 Ciklesonid

Publisert: 27.01.2016

Sist endret: 05.09.2017

Vedrørende egenskaper, indikasjoner, bivirkninger, graviditet, amming, forsiktighetsregler og informasjon til pasient, se  L10.2.2 Inhalasjonsglukokortikoider
Farmakokinetikk

Etter inhalasjon omdannes ciklesonid til den aktive hovedmetabolitten C21-desmetylpropionylciklesonid, som har kraftig antiinflammatorisk aktivitet. Ca. 50 % av dosen deponeres i lungene og er systemisk biotilgjengelig. Siden den perorale biotilgjengeligheten for den aktive metabolitten er < 1 %, bidrar ikke den svelgede delen av det inhalerte ciklesonidet til systemisk effekt. Metaboliseres primært i leveren via CYP 3A4 og utskilles hovedsakelig i feces.

Dosering og administrasjon
  • Inhalasjonsaerosol:

    • Voksne og ungdom > 12 år: 160 μg × 1. (Maksimal døgndose 640 μg). Tas helst om kvelden, selv om morgendosering også har vist seg å være effektivt.

Overdosering
Se G12 Glukokortikoider (til inhalasjon, nese, hud, lokalt i tarm, øye).
Ciklesonid
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: R03BA08
Alvesco

«AstraZeneca»

  • inhalasjonsaerosol 80 μg/dose. 60 doser kr 204,20, 120 doser kr 325,80.

  • inhalasjonsaerosol 160 μg/dose. 60 doser kr 204,20, 120 doser kr 406,80.

L10.2.2.4 Flutikason

Publisert: 27.01.2016

Sist endret: 24.05.2017

Vedrørende egenskaper, indikasjoner, bivirkninger, graviditet, amming, forsiktighetsregler og informasjon til pasient, se  L10.2.2 Inhalasjonsglukokortikoider
Kombinasjonspreparater, se L10.2.9 Kombinasjonspreparater .

Virkestoffet flutikason er et syntetisk glukokortikoid med antiinflammatoriske egenskaper hvor esterformene flutikason-propionate og flutikason-furoat benyttes som prodrug. Esterformen flutikason-furoat, som f.eks. i Relvar, er vesentlig mer potent enn ditto propionat. Videre omtale nedenfor henspeiler på flutikason-propionat.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 10–30 % ved peroral inhalasjon. Metaboliseres i liten grad i lungene. Halveringstiden er ca. 8 timer. Ved inhalasjon av terapeutiske doser er den systemiske effekten neglisjerbar. Dette skyldes ubetydelig absorbsjon peroralt,ufullstendig absorpsjon fra mage-tarmkanalen og utstrakt inaktivering ved 1. passasje gjennom leveren. Metaboliseres i lever via CYP3A4 og utskilles som inaktive metabolitter, hovedsaklig i fæces.

Dosering og administrasjon
  • Inhalasjonsaerosol:

    • Voksne: 125–750 μg × 2. (Maksimal døgndose 2000 μg)

    • Barn: 50– (100) μg × 2. Til barn 1-4 år er preparatet kun godkjent til bruk i inhalasjonskammer med ansiktsmaske. Til barn 4-5 år: Inhalasjonskammer med ansiktsmaske til barn anbefales.

  • Inhalasjonspulver:

    • Voksne > 16 år: 100–750 μg × 2. (Maksimalt 1000 μg × 2)

    • Barn: 50–100 μg × 2

Overdosering
Se G12 Glukokortikoider (til inhalasjon, nese, hud, lokalt i tarm, øye).
Flutikason
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: R03BA05
Flixotide

«Orifarm»

  • inhalasjonsaerosol 50 μg/dose. Freonfri: 120 doser kr 126,70.

Flutide

«GlaxoSmithKline»

  • inhalasjonsaerosol 50 μg/dose. Freonfri: 120 doser kr 126,70.

  • inhalasjonsaerosol 125 μg/dose. Freonfri: 120 doser kr 242,10.

  • inhalasjonsaerosol 250 μg/dose. Freonfri: 120 doser kr 389,80.

  • inhalasjonspulver 50 μg/dose. Diskus: 60 doser kr 91,20.

  • inhalasjonspulver 100 μg/dose. Diskus: 60 doser kr 123,40.

  • inhalasjonspulver 250 μg/dose. Diskus: 60 doser kr 219,10.

  • inhalasjonspulver 500 μg/dose. Diskus: 60 doser kr 342,40.

Flutikason

«Cipla»

  • inhalasjonsaerosol 125 μg/dose. Freonfri: 120 doser kr 242.10.

  • inhalasjonsaerosol 250 μg/dose. Freonfri: 120 doser kr 389.80.

L10.2.2.5 Mometason

Publisert: 27.01.2016

Vedrørende egenskaper, indikasjoner, bivirkninger, graviditet, amming, forsiktighetsregler og informasjon til pasient, se  L10.2.2 Inhalasjonsglukokortikoider
Farmakokinetikk

Glukokortikoid med lokal antiinflammatorisk aktivitet ettersom systemisk biotilgjengelighet etter peroral inhalasjon er svært lav pga. dårlig absorpsjon fra lungene og tarmen. Den delen av en inhalert dose som svelges gjennomgår omfattende metabolisme. Ingen hovedmetabolitter kan detekteres i plasma. Involverer CYP3A4. Utskilles hovedsakelig i feces (74 %) og via urinen (8 %).

Dosering og administrasjon

Voksne og barn > 12 år:

  • Vedvarende mild til moderat astma:

    • Inhalasjonspulver 400 μg x 1 om kvelden. Ev. 200 μg x 2 daglig som startdose med reduksjon til lavest effektiv dose, f.eks. 200 μg x 1 gitt om kvelden. 

  • Alvorlig astma:

    • Inhalasjonspulver 400 μg x 2 daglig, maksimal anbefalt dose. Når symptomene er under kontroll titreres legemidlet til laveste effektive dose.

Overdosering
Se G12 Glukokortikoider (til inhalasjon, nese, hud, lokalt i tarm, øye).
Mometason
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept:  R03BA07
Asmanex Twisthaler

«MSD»

  • inhalasjonspulver 200 μg/dose. Inhalator: 60 doser kr 206,70.

  • inhalasjonspulver 400 μg/dose. Inhalator: 60 doser kr 402,20.

L10.2.2 Inhalasjonsglukokortikoider