Norsk legemiddelhåndbok

L3.6.2 Tioamidtyreostatika

Publisert: 10.12.2015

Karbimazol ( ), propyltiouracil ( )
Egenskaper
Karbimazol og propyltiouracil tilhører gruppen tioamider. De hemmer syntesen av thyreoideahormoner og fører til en gradvis reduksjon i serumkonsentrasjonen av T4 og T3. De kalles også for tyreostatika. Midlene virker intra- og ekstratyreoidalt.
  • Intratyreoidale virkninger: Både karbimazol og propyltiouracil virker ved å konkurrere med jodid om binding til tyreoperoksidasen, som er nøkkelenzymet i biosyntesen av thyreoideahormonene. Det fører til redusert jodering av tyreoglobulin og følgelig til redusert hormonsyntese. Ingen av midlene har direkte effekt på hormonsekresjonen. Det er et stort lager av hormoner i kolloidet og folliklene, og det tar derfor tid (1–3 uker) før hormonkonsentrasjonen i plasma synker. Pasientene er gjerne eutyreote etter 4–8 ukers behandling.

  • Ekstratyreoidale virkninger: Propyltiouracil hemmer den perifere omdannelse av T4 til det mer aktive T3. Dette har vanligvis ingen praktisk betydning, men er grunnen til at propyltiouracil ofte foretrekkes i behandlingen av tyreotoksisk krise. Karbimazol har ikke denne effekten. Tioamidene har muligens også immunsupprimerende effekt, men den kliniske betydningen av dette er uavklart.

Begge midlene bindes intratyreoidalt. Det forklarer at den biologiske virkningen er lengre enn det plasmahalveringstiden skulle tilsi. Karbimazol virker lengst. Propyltiouracil sirkulerer proteinbundet, mens karbimazol sirkulerer i fri form. Proteinbindingen gjør at propyltiouracil i mindre grad enn karbimazol passerer placenta og i liten grad kommer over i morsmelken. Derfor har propyltiouracil vært anbefalt til behandling av hypertyreose under graviditet (spesielt i første trimester) og amming. Fordelene med bruk av propyltiouracil som første legemiddel under graviditet trekkes nå mer i tvil. Bakgrunnen er at man ved mer systematiske studier har funnet flere tilfeller av hepatitt, dels alvorlige med leversvikt. Propyltiourazile anbefales nå bare i første trimester.

Indikasjoner

Autoimmun hypertyreose (Graves' sykdom). Preoperativt for å få pasienten eutyreot før tyreoidektomi. Etter radiojodbehandling ved uttalt tyreotoksikose frem til radiojodbehandlingen har effekt. Hos eldre personer med uttalt hypertyreose kan tyreostatika brukes for å stabilisere den metabolske og kardiologiske situasjonen, før behandling med radiojod. Karbimazol må seponeres minst 1 uke før og propyltiouracil minst 4 uker før radiojodbehandlingen, ellers vil radiojodopptaket i kjertelen, og derved behandlingseffekten, kunne bli lavere enn forventet. Vedlikeholdsbehandling med lavdose tyreostatika kan brukes hos eldre mennesker med toksisk knutestruma som et alternativ til behandling med radiojod.

Dosering og administrasjon

Tyreostatikabehandlingen bør starte med relativt høy dose (4–6 tabletter daglig)

Subjektiv bedring ved behandling med tioamider kommer etter 1–2 uker. Tyreoideafunksjonsverdiene nærmer seg øvre normalgrense etter 3–4 uker. Dosen bør da reduseres. Ytterligere dosereduksjon når pasienten er eutyreot (titrerende behandling). Mange foretrekker å gi en vedvarende, noe høyere, tioamiddose som blokkerer syntesen av thyreoideahormonene (f.eks.karbimazol 20 mg/døgn) og samtidig gi tyroksin tillegg i vanlig substitusjonsdose («block and replace»-behandling). Denne kombinasjonen velges gjerne ved høy sykdomsaktivitet, og spesielt om pasienten i tillegg har endokrin øyesykdom. Ved alvorlig tyreotoksikose vil en ikke-selektiv betareseptorantagonist kunne gi god symptomatisk effekt i startfasen av behandlingen, og kan brukes mens stoffskiftet er høyt.

Bivirkninger
  • Lette bivirkninger opptrer hos 1–5 % av pasientene. De vanligste er utslett, leddsmerter og feber. Behandlingen må da avbrytes. Forbigående, ufarlig levkopeni sees hos en del pasienter og er ikke grunn til å stoppe behandlingen. En del pasienter kan ha lett levkopeni allerede før behandling med tyreostatika grunnet hypertyreosen. Kvalme og magesmerter om tabletten tas på tom mage.

  • Alvorlige bivirkninger er sjeldne (0,2–0,5 %). Mest fryktet er agranulocytose som gjerne opptrer i løpet av de første 3–6 behandlingsukene, men kan komme når som helst. Den er oftest reversibel ved hurtig seponering. Behandling med høye doser glukokortikoider kan være effektiv. Pasient med agranulocytose bør straks seponere tyreostatikabehandlingen og samtidig henvises til spesialist.
    Andre alvorlige bivirkninger er trombocytopeni, hepatitt (spesielt ved propyltiouracilbehandling), ev. med leversvikt, polyartritt, vaskulitt og lupuslignende syndrom.

    Selv om ett av midlene gir bivirkninger, behøver ikke det andre gi det. Ved lette bivirkninger kan et annet tyreostatikum prøves. Ved alvorlige bivirkninger bør pasienten få annen behandling (radiojodbehandling eller thyreoideakirurgi).

Graviditet, amming

Graviditet: Neonatal hypotyreose og thyreoideahyperplasi hos barnet kan forekomme ved bruk av tioamider under graviditet, men risikoen er liten ved lav dosering. Legemidlet bør doseres slik at FT4 ligger ved øvre normalgense og TSH er lav. Propyltiouracil bør brukes kun i første trimester, deretter overgang til karbimazol i andre og tredje trimester,begge preparater i lavest mulige doser. Kombinasjonsbehandling med tyroksin skal ikke brukes under graviditet
Amming: Også under amming anbefales karbimazo, i lavest mulig dose. Om dose på 15 – 20 mg/dag behøves over tid, bør barnets tyreoideafunksjon undersøkes (TSH og T4).

Forsiktighetsregler

Pasientene informeres om risiko for infeksjon ved beinmargsdepresjon (feber, sår hals) og leversykdom. Det skal også informeres om fare for å utvikle hypotyreose under behandling, og viktigheten av å kontrollere thyreoideaprøver og justere tyreostatikadosen.

Kontraindikasjoner

Retrosternalt struma. Tyreostatika kan imidlertid brukes preoperativt.

Kontroll

I startfasen av behandlingen bør tyreoideafunksjon kontrolleres hyppig, med 2–4 ukers mellomrom. Når pasienten er blitt eutyreot, og stoffskiftet er stabilisert under behandlingen, er kontroll hver 2.(–3.) måned tilstrekkelig. Behandlingseffekten bedømmes på grunnlag av symptomer og kliniske funn, samt måling av fritt T4 og fritt T3 i serum. Målet er å holde serumkonsentrasjonene av fritt T4 og fritt T3 i øvre del av normalområdet. TSH er ofte langvarig supprimert og anbefales ikke til å styre dosen etter. TSH-stigning under behandling er vanligvis tegn på for høy dose tyreostatika. Kombinasjonsbehandling med tillegg av tyroksin anbefales hos pasienter med hissig Graves' sykdom, ved doseringsproblemer under lavdose tyreostatika, og spesielt til pasienter med endokrin oftalmopati.
Hvite blodlegemer, differensialtelling, blodplater og leverprøver bør følges regelmessig hos pasienter som bruker tyreostatika.

Seponering

Hos pasienter med Graves' sykdom er det vanlig å forsøke seponering etter 1–2 års behandling. Dersom verdiene for TSH‑reseptorstimulerende antistoffer (TRAS) fortsatt er betydelig forhøyet, eller pasienten fremdeles har stort struma, er residivrisikoen stor. På den andre siden er fravær av TRAS ved seponering ingen garanti mot residiv. Vedvarende remisjon inntrer hos 30–60 %. Ved residiv bør alternativ behandling overveies, men gjentatt tyreostatikabehandling, ev. langtidsbehandling kan også være aktuelt hos enkelte.

Informasjon

Feber og sår hals kan være tegn på beinmargsdepresjon. Pasienten bør ved mistanke raskt kontakte legen sin og få tatt relevante prøver (hvite blodlegemer med differensialtelling og CRP). Informasjon om dette bør gis både muntlig og skriftlig til pasienten ved behandlingens start.

Det må også informeres om viktigheten av regelmessige kontroller av thyreoideafunksjonsverdiene og risiko for utvikling av hypotyreose under behandlingen.

L3.6.2 Tioamidtyreostatika