Norsk legemiddelhåndbok

L14.1.1 Østrogener

Publisert: 13.09.2016

Østradiol ( ), østriol ( )
Egenskaper
Østrogenene er nødvendige for normal utvikling og funksjon av kvinnelige kjønnsorganer og mammae, og for utvikling og opprettholdelse av sekundære kjønnskarakteristika, som kroppsfigur, fettvev, hud, osv. Noen effekter av særlig klinisk og farmakologisk betydning er disse:
  • Østrogener stimulerer proliferasjon av endometriet. Denne effekten motvirkes av gestagener. Østrogener stimulerer også vekst av mammaepitel, særlig ductepitelet, og samvirker med gestagener og andre hormoner i utviklingen av den funksjonelt modne mammakjertelen.

  • Knokkelvekst fremmes av østrogener, men samtidig fremskyndes epifyseskivenes tillukking. Østrogenene opprettholder knokkelvevets struktur og masse, bl.a. ved å redusere osteoklastenes beinresorpsjon.

  • Østrogener påvirker hjerte- og karsystemet på flere måter. De virker direkte på karene og reduserer vaskulær tonus. Østrogener gir en lett hevning av HDL-kolesterol og triglyserid, men senkning av LDL-kolesterol. De medfører økt trombosetendens som en nettoeffekt av ulike virkninger på flere faktorer i regulering av koagulasjon og fibrinolyse.

  • Den ovulasjonshemmende virkningen (via hemning av gonadotropinfrigjøring fra hypofysen) er noe svakere for østrogenene enn for gestagenene, men de virker i effektiv synergisme.

Preparatene: De østrogent virkende legemidler som er i bruk hos oss i dag, er de naturlige hormonene østradiol og østriol, eller det syntetisk modifiserte etinyløstradiol. Østradiol er det viktigste fysiologiske østrogenet hos kvinner i fertil alder. Det metaboliseres delvis til østron og østriol. Postklimakterisk opphører ovarienes produksjon av østradiol. Østrogen produseres da fortsatt i form av østron i bl.a. perifert fettvev (ved omdannelse av androgen produsert i binyrebark eller ovariestroma). Østriol er mindre potent enn østradiol. Alle disse hormonene nedbrytes raskt, særlig etter peroralt inntak, pga. uttalt førstepassasjemetabolisme i lever. Etinyløstradiol inaktiveres mye langsommere enn østradiol, og ekvipotente doser av etinyløstradiol er derfor betydelig lavere enn av østradiol.

I substitusjonsbehandling ved ovariesvikt brukes østradiol, mens etinyløstradiol hovedsakelig brukes i p-piller. 

Indikasjoner

Se enkeltomtalene nedenfor.

Bivirkninger
  • Mange har ingen bivirkninger av østrogen i de doser som anvendes ved postklimakteriell hormonterapi.

  • Vanlige: Mastalgi, væskeretensjon, kvalme.

  • Hjerte- og karsykdom: Peroral behandling med østrogener, med eller uten gestagen, øker risikoen for venøs tromboemboli 2–3 ganger. Risikoen er størst det første året.
    Nyere studier viser at tidspunktet for oppstart av østrogener, med eller uten gestagener, kan ha betydning for eventuell utvikling av hjerte- og karsykdom. Oppstart av substitusjonsbehandling omkring menopause, eller før 60 års alder, synes å ha en beskyttende effekt på det kardiovaskulære systemet og inkluderer positiv effekt på kardiovaskulære risikofaktorer (lipidprofil, insulinsensitivitet) og vaskulært endotel (inklusive NO-produksjon) endotel celleregenerering, iskemiforandringer, karkonstriksjon, apoptose og plateaggregering.
    Ifølge teorien om de fire stadier av endotelskade (Harman) (endotelskade, plakkdannelse, inflammasjon og plakk, ruptur og trombose) synes det som om østrogenbehandling har en positiv effekt under de to første stadiene (tidlig atherogenese), men en motsatt effekt under tredje og fjerde stadiet. (The timing hypothesis).
    Sammenlignet med oral administrasjon gir transdermal tilførsel av østradiol et mer konstant nivå av østradiol, tilnærmet 1:1 østradiol:østron, hvilket er tilnærmet fysiologisk nivå. Dette reduserer leverens første-passaje-effekt og reduserer bl.a. tromboserisikoen.

  • Kreft: Østrogenbehandling uten tilskudd av gestagen gir endometriehyperplasi og øker markert risikoen for endometriekreft. Denne risikoøkningen er avhengig av dose og behandlingsvarighet og reduseres ikke ved pauser i østrogenbehandlingen. Tillegg av gestagen beskytter mot østrogeninduserte endometrieforandringer.

    Østrogen, spesielt i kombinasjon med gestagen, øker risikoen for utvikling av cancer mammae. Risikoen tiltar med varigheten av behandlingen. Gjennomsnittlig risikoøkning ved fem års bruk er trolig over 50 %. Den økte risikoen er til stede hovedsakelig i den perioden kvinnen bruker østrogen og avtar etter seponering. Etter fem år har de kvinnene som tidligere har brukt østrogen, ikke lenger høyere risiko for brystkreft enn andre i samme alder.

    Østrogen-gestagenbehandling ser ut til å redusere risikoen for tykktarmskreft, kanskje med så mye som 40 %.

  • Andre: Migrene kan forverres eller utløses ved eksogen østrogentilførsel (men kan også bedres).

    Spesielt peroral østrogenbehandling kan påvirke leverfunksjonen og øke risiko for galleveissykdom.

Graviditet, amming

Graviditet: Misdannelser er beskrevet hos barn av kvinner som har vært behandlet med kjønnshormoner under graviditet, men årsakssammenhengen er usikker. Den samlede erfaring ved utilsiktet bruk tidlig i svangerskapet har ikke gitt holdepunkter for teratogen effekt av dagens p-piller.
Amming: Melkeproduksjonen kan hemmes av høye østrogendoser. Redusert melkemengde er rapportert hos ammende. Mulig reduksjon av nitrogen- og proteininnhold i morsmelken. Sjeldne tilfeller av brystforstørrelse hos barnet er rapportert.

Forsiktighetsregler

Disposisjon for venøs tromboembolisme. Risiko for arteriell blodpropp, spesielt hos røykere. Pasienter med gjennomgått ovarialkreft eller cervixkreft kan få østrogener. Migrene kan forverres. Myoma uteri kan vokse. Endometriose kan forverres.

Kontraindikasjoner

Østrogenfølsom kreft. Gjennomgått endometriekreft er en relativ kontraindikasjon. Venøs tromboembolisk sykdom eller arvelig disposisjon for blodpropp. Alvorlige leverfunksjonsforstyrrelser. Udiagnostisert vaginalblødning.

Kontroll

Ved behandling med østrogen systemisk, må risikofaktorer (f.eks. arvet disposisjon for blodpropp) avklares, blodtrykk måles, mammae undersøkes og gynekologisk undersøkelse utføres. Mammografi kan med fordel utføres før behandlingen, da undersøkelsen er enklere hvis brystet ikke er hormonstimulert. Kontroll etter tre måneder kan være hensiktsmessig, senere med ett til to års intervaller. Mammografi følger vanlige screeningrutiner. Uventede underlivsblødninger må utredes.

L14.1.1 Østrogener