Norsk legemiddelhåndbok

L14.1.1 Østrogener

Publisert: 13.09.2016

Østradiol ( ), østriol ( )
Egenskaper
Østrogenene er nødvendige for normal utvikling og funksjon av kvinnelige kjønnsorganer og mammae, og for utvikling og opprettholdelse av sekundære kjønnskarakteristika, som kroppsfigur, fettvev, hud, osv. Noen effekter av særlig klinisk og farmakologisk betydning er disse:
  • Østrogener stimulerer proliferasjon av endometriet. Denne effekten motvirkes av gestagener. Østrogener stimulerer også vekst av mammaepitel, særlig ductepitelet, og samvirker med gestagener og andre hormoner i utviklingen av den funksjonelt modne mammakjertelen.

  • Knokkelvekst fremmes av østrogener, men samtidig fremskyndes epifyseskivenes tillukking. Østrogenene opprettholder knokkelvevets struktur og masse, bl.a. ved å redusere osteoklastenes beinresorpsjon.

  • Østrogener påvirker hjerte- og karsystemet på flere måter. De virker direkte på karene og reduserer vaskulær tonus. Østrogener gir en lett hevning av HDL-kolesterol og triglyserid, men senkning av LDL-kolesterol. De medfører økt trombosetendens som en nettoeffekt av ulike virkninger på flere faktorer i regulering av koagulasjon og fibrinolyse.

  • Den ovulasjonshemmende virkningen (via hemning av gonadotropinfrigjøring fra hypofysen) er noe svakere for østrogenene enn for gestagenene, men de virker i effektiv synergisme.

Preparatene: De østrogent virkende legemidler som er i bruk hos oss i dag, er de naturlige hormonene østradiol og østriol, eller det syntetisk modifiserte etinyløstradiol. Østradiol er det viktigste fysiologiske østrogenet hos kvinner i fertil alder. Det metaboliseres delvis til østron og østriol. Postklimakterisk opphører ovarienes produksjon av østradiol. Østrogen produseres da fortsatt i form av østron i bl.a. perifert fettvev (ved omdannelse av androgen produsert i binyrebark eller ovariestroma). Østriol er mindre potent enn østradiol. Alle disse hormonene nedbrytes raskt, særlig etter peroralt inntak, pga. uttalt førstepassasjemetabolisme i lever. Etinyløstradiol inaktiveres mye langsommere enn østradiol, og ekvipotente doser av etinyløstradiol er derfor betydelig lavere enn av østradiol.

I substitusjonsbehandling ved ovariesvikt brukes østradiol, mens etinyløstradiol hovedsakelig brukes i p-piller. 

Indikasjoner

Se enkeltomtalene nedenfor.

Bivirkninger
  • Mange har ingen bivirkninger av østrogen i de doser som anvendes ved postklimakteriell hormonterapi.

  • Vanlige: Mastalgi, væskeretensjon, kvalme.

  • Hjerte- og karsykdom: Peroral behandling med østrogener, med eller uten gestagen, øker risikoen for venøs tromboemboli 2–3 ganger. Risikoen er størst det første året.
    Nyere studier viser at tidspunktet for oppstart av østrogener, med eller uten gestagener, kan ha betydning for eventuell utvikling av hjerte- og karsykdom. Oppstart av substitusjonsbehandling omkring menopause, eller før 60 års alder, synes å ha en beskyttende effekt på det kardiovaskulære systemet og inkluderer positiv effekt på kardiovaskulære risikofaktorer (lipidprofil, insulinsensitivitet) og vaskulært endotel (inklusive NO-produksjon) endotel celleregenerering, iskemiforandringer, karkonstriksjon, apoptose og plateaggregering.
    Ifølge teorien om de fire stadier av endotelskade (Harman) (endotelskade, plakkdannelse, inflammasjon og plakk, ruptur og trombose) synes det som om østrogenbehandling har en positiv effekt under de to første stadiene (tidlig atherogenese), men en motsatt effekt under tredje og fjerde stadiet. (The timing hypothesis).
    Sammenlignet med oral administrasjon gir transdermal tilførsel av østradiol et mer konstant nivå av østradiol, tilnærmet 1:1 østradiol:østron, hvilket er tilnærmet fysiologisk nivå. Dette reduserer leverens første-passaje-effekt og reduserer bl.a. tromboserisikoen.

  • Kreft: Østrogenbehandling uten tilskudd av gestagen gir endometriehyperplasi og øker markert risikoen for endometriekreft. Denne risikoøkningen er avhengig av dose og behandlingsvarighet og reduseres ikke ved pauser i østrogenbehandlingen. Tillegg av gestagen beskytter mot østrogeninduserte endometrieforandringer.

    Østrogen, spesielt i kombinasjon med gestagen, øker risikoen for utvikling av cancer mammae. Risikoen tiltar med varigheten av behandlingen. Gjennomsnittlig risikoøkning ved fem års bruk er trolig over 50 %. Den økte risikoen er til stede hovedsakelig i den perioden kvinnen bruker østrogen og avtar etter seponering. Etter fem år har de kvinnene som tidligere har brukt østrogen, ikke lenger høyere risiko for brystkreft enn andre i samme alder.

    Østrogen-gestagenbehandling ser ut til å redusere risikoen for tykktarmskreft, kanskje med så mye som 40 %.

  • Andre: Migrene kan forverres eller utløses ved eksogen østrogentilførsel (men kan også bedres).

    Spesielt peroral østrogenbehandling kan påvirke leverfunksjonen og øke risiko for galleveissykdom.

Graviditet, amming

Graviditet: Misdannelser er beskrevet hos barn av kvinner som har vært behandlet med kjønnshormoner under graviditet, men årsakssammenhengen er usikker. Den samlede erfaring ved utilsiktet bruk tidlig i svangerskapet har ikke gitt holdepunkter for teratogen effekt av dagens p-piller.
Amming: Melkeproduksjonen kan hemmes av høye østrogendoser. Redusert melkemengde er rapportert hos ammende. Mulig reduksjon av nitrogen- og proteininnhold i morsmelken. Sjeldne tilfeller av brystforstørrelse hos barnet er rapportert.

Forsiktighetsregler

Disposisjon for venøs tromboembolisme. Risiko for arteriell blodpropp, spesielt hos røykere. Pasienter med gjennomgått ovarialkreft eller cervixkreft kan få østrogener. Migrene kan forverres. Myoma uteri kan vokse. Endometriose kan forverres.

Kontraindikasjoner

Østrogenfølsom kreft. Gjennomgått endometriekreft er en relativ kontraindikasjon. Venøs tromboembolisk sykdom eller arvelig disposisjon for blodpropp. Alvorlige leverfunksjonsforstyrrelser. Udiagnostisert vaginalblødning.

Kontroll

Ved behandling med østrogen systemisk, må risikofaktorer (f.eks. arvet disposisjon for blodpropp) avklares, blodtrykk måles, mammae undersøkes og gynekologisk undersøkelse utføres. Mammografi kan med fordel utføres før behandlingen, da undersøkelsen er enklere hvis brystet ikke er hormonstimulert. Kontroll etter tre måneder kan være hensiktsmessig, senere med ett til to års intervaller. Mammografi følger vanlige screeningrutiner. Uventede underlivsblødninger må utredes.

L14.1.1.1 Østradiol

Publisert: 13.09.2016

Sist endret: 20.12.2017

Vedrørende graviditet, amming, forsiktighetsregler, kontraindikasjoner og kontroll, se  L14.1.1 Østrogener
Egenskaper

Naturlig østrogen.

Farmakokinetikk

Absorpsjonen er god ved peroral, transkutan og vaginal tilførsel. Data for biotilgjengelighet savnes. Peroralt tilført østradiol er gjenstand for uttalt førstepassasjemetabolisme i leveren. Lite aktive metabolitter. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er ca. 1 time.

Indikasjoner
  • Systemisk bruk: Behandling av hetetokter og svettebyger hos kvinner med østrogenmangel. Forebygging av osteoporose hos postmenopausale kvinner med høy risiko for fremtidige brudd dersom hun ikke tåler, eller har kontraindikasjoner mot andre legemidler godkjent for å forebygge osteoporose. For indikasjonsstilling se T17.2 . Kvinner med bevart uterus skal også ha gestagen eller følges nøye mht. ev. endometriehyperplasi (ultralyd og endometriediagnostikk).
  • Vaginaltabletter: Behandling av urogenitale plager som kan relateres til østrogenmangel.

Dosering og administrasjon
  • Systemisk behandling:

    • Peroralt: 1 (ev. 2) mg daglig

    • Depotplaster: 25–50 μg/24 timer. Ved behov for høyere dosering: 75 eller 100 μg/24 timer

  • Lokalbehandling (for urogenital slimhinneatrofi):

    • Vagitorier eller vaginaltabletter: En vagitorie / en vaginaltablett to ganger i uken. Rutinen med å gi daglige applikasjoner i de første ukene kan medføre generelle bivirkninger som mastalgi

    • Ved lokalbehandling med østrogen er det ikke nødvendig med gestagentilskudd

Overdosering
Se G12 Østrogener.
Bivirkninger

Vanligste bivirkninger er blødninger, mastalgi, kvalme, oppblåsthet og hodepine.

Kontroll, oppfølging

Det kan være hensiktsmessig med kontroll tre måneder etter oppstart av behandling for å diskutere kvinnens oppfatning av behandlingen og ev. foreta justeringer. Instruksjon om selvundersøkelse av brystene og mammografi hvert annet år.

Informasjon til pasient

Behandlingen bør vurderes regelmessig. Seponering kan forsøkes, men ca. halvparten får symptomer tilbake uansett alder eller varighet av hormonbehandling. Lokalbehandling kan være livslang.

Østradiol
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: G03CA03
Estradot

«Novartis»

  • depotplaster 25 μg per 24 t. 24 stk. kr 220,80.

  • depotplaster 37,5 μg per 24 t. 24 stk. kr 232,10.

  • depotplaster 50 μg per 24 t. 24 stk. kr 253,60.

  • depotplaster 75 μg per 24 t. 24 stk. kr 285,00.

  • depotplaster 100 μg per 24 t. 24 stk. kr 324,20.

Progynova

«Bayer»

  • tabletter 1 mg. 3 × 28 stk. (datopk) kr 81,80.

  • tabletter 2 mg. 3 × 28 stk. (datopk) kr 111,00.

Vagifem

«Novo Nordisk»

  • vaginaltabletter 10 μg. Med applikator: 24 stk. (enpac) kr 290,90.

L14.1.1.2 Østriol

Publisert: 13.09.2016

For mer informasjon og vedrørende graviditet, amming, forsiktighetsregler, kontraindikasjoner og kontroll se  L14.1.1 Østrogener
Egenskaper

Naturlig østrogen, mindre potent enn østradiol. Ved vaginal tilførsel oppnås normalisering av det urogenitale epitelet.

Farmakokinetikk

God absorpsjon ved både peroral og vaginal tilførsel. Metaboliseres nesten fullstendig i leveren ved konjugering. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Data for halveringstiden savnes.

Indikasjoner

Urogenital slimhinneatrofi som skyldes østrogenmangel. Profylakse ved kronisk residiverende cystouretritter ved østrogenmangel. Forsøksvis ved visse former for urininkontinens.

Dosering og administrasjon
  • Peroralt: 1–2 mg daglig

  • Vaginalt: En vagitorie eller en applikator vaginalkrem (0,5 mg) 2 ganger ukentlig

Rutinen med å gi daglige applikasjoner i de første ukene kan medføre systemisk opptak og gi bivirkninger som mastalgi. Lokalbehandling med østriol foretrekkes fremfor peroral behandling.

Overdosering
Se G12 Østrogener.
Østriol

Rp. C

*Vaginalkrem og vagitorier er unntatt fra reseptplikten.

Ovesterin

«Aspen»

  • tabletter 1 mg. 90 stk. (enpac) kr 150,00.

  • tabletter 2 mg. 90 stk. (enpac) kr 239,10.

  • *vaginalkrem 1 mg/g (0,1 %). 15 g.

  • *vagitorier 0,5 mg. 15 stk.

L14.1.1 Østrogener