Norsk legemiddelhåndbok

L4.1.1 Jernmedikamenter

Publisert 24.02.2016

L4.1.1.1 Jern II-verdig til peroral administrasjon

Publisert 24.02.2016

Sist endret: 13.09.2017

Egenskaper

Markedsførte jernpreparater foreligger som sulfat, glukonat eller fumarat. Jernpreparater med lavt jerninnhold (30 mg eller mindre) finnes som handelsvarer og fås i dagligvarehandel og på apotek. Hemjerntabletter har ofte noe mindre bivirkninger, men jernmengden per tablett er så liten (9 mg) at de ikke alltid egner seg til behandling av jernmangel. Ved jernmangel øker absorpsjonen slik at organismen tilføres jern uansett hvilket jernpreparat som velges. Lav startdose medfører at tarmens transportkapasitet ikke overskrides, og risikoen for bivirkninger reduseres. Hvis bivirkninger tross dette hindrer gjennomføringen av behandlingen, bør et annet preparat forsøkes, ev. lavere dose i lengre tid.

Farmakokinetikk

Jern absorberes hovedsakelig fra duodenum og øvre halvdel av jejunum. Ferrosaltene absorberes tre ganger bedre enn ferrisaltene (3-verdig jern). Variasjonene i de ulike ferrosaltene har liten betydning for biotilgjengeligheten, som er best ved lave jerndepoter. Samtidig inntak av mat reduserer absorpsjonen noe. Utskilles kun i små mengder via nyrene og via gallen i feces. Dette medfører fare for toksisk opphopning. Halveringstiden er 5 timer for sirkulerende jern og 20 timer for totalt jern.

Indikasjoner
  • Terapeutisk: Jernmangel. Samtidig bør det søkes etter eventuell blødningskilde.

  • Profylaktisk: Jern kan gis til premature og til gravide (se retningslinjer  Profylakse (gravide og jernmangel)). Morsmelk inneholder lite jern, men jerntilskudd er sjelden nødvendig fordi jernet i morsmelk absorberes godt. Jerntilskudd bør overveies til ventrikkelopererte (inkl. slankeopererte), til eldre og andre grupper med utilstrekkelig jern i kostholdet, samt til blodgivere.
Dosering og administrasjon

Høy dose (200 mg jern/døgn) gir ofte bivirkninger. Derfor tilrådes lav dose i startfasen. Mikstur kan være egnet til barn. Jern absorberes lettere på fastende mage, men gis av praktiske grunner ofte til måltidene. Jernet i enterokapsler og depottabletter absorberes best, og den gradvise frigjøringen bidrar til å redusere bivirkningene. Samtidig inntak av vitamin C, f.eks. i juice, øker absorpsjonen. Jern skal ikke gis samtidig med tetrasykliner, da disse reduserer eller hindrer absorpsjonen. Absorpsjonen kan også reduseres ved samtidig bruk av antacida. Innholdet i preparatene er angitt som mg jern (Fe++).

  • Voksne: 120–200 mg jern per døgn fordelt på 2–3 doser. Ved plagsomme bivirkninger kan man forsøke lavere dose, f. eks. 50-100 mg daglig. Ventrikkelopererte pasienter bør ta hele dosen om kvelden, like før de legger seg.

  • Barn: 30–120 mg jern daglig avhengig av alderen fordelt på 2–3 doser. Merk: Niferex 100 mg jernkapsler skal ikke gis til barn under 20 kg, se SLV Nyheter 08.09.2017.

Små barn, pasienter med dysfagi og enkelte andre foretrekker flytende preparater fremfor tabletter. Depottabletter mister depoteffekten hvis de deles (knuses).

Overdosering
Se G12 Jern II-verdig (perorale preparater).
Bivirkninger

Gastrointestinale symptomer som kvalme, obstipasjon, diaré eller magesmerter varierer mellom individer samt mellom ulike jernpreparater. Dessuten er disse bivirkningene doseavhengige. Misfarging av tenner kan sees ved bruk av toverdig, flytende jernpreparater, men går ofte tilbake etter avsluttet behandling.

Graviditet, amming

Graviditet: Ingen holdepunkter for skadelige effekter ved bruk i graviditeten.
Amming: Jerninnholdet i brystmelk synes upåvirket av mors kosthold eller jerntilskudd. Det ansees som lite sannsynlig at jerntilskudd hos mor kan føre til toksisitet, rette opp jernmangel hos brysternærte barn eller påvirke sammensetningen av morsmelk. Kan brukes av ammende.

Forsiktighetsregler

Barn er utsatt for forgiftning med jern. Alvorlige symptomer inntrer ofte først etter flere timer. Jernsulfat kan gi ulcerasjoner i spiserøret, først og fremst hos sengeliggende, gamle pasienter.

Kontroll og oppfølging

Korreksjon av anemien bekrefter diagnosen. Stigning i Hb på minst 0,5–0,7 g/100 ml på 1-2 uker er tilfredsstillende, og normalisering sees etter 4–8 uker avhengig av anemiens grad. Sviktende svar på behandlingen kan skyldes:

  • Feil diagnose: Hypokrome anemier kan ha andre årsaker, f.eks. infeksjon, kreftsykdom, talassemi (hos innvandrere). Merk spesielt; oversett tykktarmskreft.

  • Svikt i gjennomføring av behandlingen.

  • Pågående blødning: Overvei lokale årsaker i gastrointestinaltraktus. Eksaminer på generell blødningstendens. Pasienter med jernmangelanemi som er positive for Helicobacter pylori, kan ha nytte av eradikasjonskur, og bør da vurdere undersøkelse med gastroskopi i forkant.

  • Kompliserende sykdom som reduserer beinmargsaktiviteten som f.eks. lever‑/nyresykdom, malign sykdom, kronisk infeksjon.

  • Absorpsjonsdefekt som skyldes f.eks. cøliaki. En enkel jernbelastningsundersøkelse kan tyde på absorpsjonsdefekt, men er uspesifikk. Normal jernabsorpsjon utelukker ikke cøliaki; serologisk test med tanke på cøliaki eller aller helst endoskopi med tynntarmsbiopsi bør derfor vurderes. 

Informasjon til pasient

Svikt i gjennomføring av behandlingen skyldes ofte bivirkninger. Det er derfor viktig å motivere pasienten for behandlingen og forklare at bivirkningene ofte bare forekommer i startfasen.

Jern II-verdig, peroralt
Reseptfritt. B03AA02 B03AA03 B03AA07
Duroferon Duretter

«ACO Hud»

  • depottabletter 100 mg (sulfat). 100 stk., 200 stk. (enpac) 

Ferromax

«Weifa»

  • tabletter 65 mg (sulfat). 100 stk. (enpac).

Niferex

«UCB»

  • dråper 30 mg/ml (glukonat). 30 ml. 

    Søknad Legemiddelverket via apotek, se .

  • enterokapsler 100 mg (glukonat). 50 stk. (enpac).

Nycoplus Ferro-Retard

«Takeda Nycomed»

  • depottabletter 100 mg (sulfat). 100 stk., 10 × 100 stk., 5 × 200 stk. (enpac).

Nycoplus Neo-Fer

«Takeda Nycomed»

  • mikstur 9 mg/ml (fumarat). 245 ml.

L4.1.1.2 Jern III-verdig til peroral administrasjon

Publisert 21.11.2017

Egenskaper

Stabile jern(III)-kompleks (trimaltol alternativt hydroksidpolymaltose) avgir jern via tarmveggen til kroppens jerntransport- og -lagringsproteiner (hhv. transferrin og ferritin). Komplekset dissosieres ved opptak fra mage-tarmkanalen. Selve komplekset går ikke over i systemisk sirkulasjon.

Absorpsjon av jern, målt som hemoglobin i erytrocytter er omvendt proporsjonal med den gitte dosen (jo høyere dose, jo lavere absorpsjon). Det er negativ korrelasjon mellom graden av jernmangel og mengden jern som absorberes (jo større jernmangel, jo bedre absorpsjon). Den høyeste absorpsjonen av jern finner sted i duodenum og jejunum. Jern som ikke absorberes, blir skilt ut via feces. Utskillelse via eksfoliasjon av epitelceller i gastrointestinaltraktus og huden samt ved perspirasjon, galle og urin er på ca. 1 mg jern daglig. Hos kvinner må også jerntapet i forbindelse med menstruasjon tas med i betraktningen.

Farmakokinetikk

De polynukleære jern(III)-hydroksidkjernene er omgitt på overflaten av ikke-kovalentbundne polymaltosemolekyler, slik at diffusjon gjennom slimhinnemembranen er mer enn 40 ganger mindre enn den til hexaqua-jern(II)-enhetene. Komplekset er stabilt og frigjør ikke ionisk jern under fysiologiske forhold. Jernet i den polynukleære jernkjernen har en struktur tilsvarende kjernen til det fysiologisk forekommende ferritin. På grunn av denne likheten er det bare jern(III) i komplekset som absorberes av en aktiv absorpsjonsprosess. Ved hjelp av en kompetitiv ligandutveksling kan ethvert jernbindende protein i gastrointestinalvæsken og overflaten av epitelet ta opp jern(III). Det absorberte jernet lagres hovedsakelig i leveren der det er bundet til ferritin. Senere, i benmargen, blir det inkorporert i hemoglobinet. Jern(III)-hydroksidpolymaltosekomplekset har ingen pro-oksidative egenskaper slik som det er for jern(II)-salter. Følsomheten til lipoproteiner som Very Low Density Lipoprotein (VLDL) + Low Density Lipoprotein (LDL) overfor oksidasjon er redusert. 

Trimaltol:
Absorpsjon: Maks. verdi for transferrinmetning (TSAT) og totalt serumjern nås etter 1,5-3 timer. Metabolisme: Maltol metaboliseres via UGT1A6 og ved sulfatering.

Indikasjoner
Trimaltol: Jernmangelanemi hos voksne med inflammatorisk tarmsykdom (IBD)  T12.6 Inflammatorisk tarmsykdom.

Hydroksidpolymaltose: Jernmangel hos voksne og ungdom over 12 år.

Dosering og administrasjon

Trimaltol: 1 kapsel 2 ganger daglig, morgen og kveld, på tom mage. Behandlingsvarighet avhenger av grad av jernmangel, men det er vanligvis nødvendig med minst 12 ukers behandling. Behandlingen bør fortsette så lenge det er nødvendig å etterfylle kroppens jernlagre, basert på blodprøver. 
Barn: Sikkerhet og effekt ikke fastslått, ingen data. Skal ikke gis til barn. 
Administrering: Tas uten mat (på tom mage), da mat hemmer jernopptaket. Skal svelges hele med et halvt glass vann.

Hydroksidpolymaltose: Dosering og varighet av behandlingen er avhengig av graden av jernmangel.
Ungdom (> 12 år) og voksne: Jernmangel: 100-300 mg (1-3 tabletter) daglig, avhengig av alvorlighetsgraden av jernmangelen. Effekten av behandlingen bør overvåkes av laboratorieprøver som hemoglobin og/eller jernlagernivåer for optimalisering av doseringen og varighet av behandlingen.
Pediatrisk populasjon: Ikke anbefalt til barn under 12 år.
Administrasjonsmåte: Det anbefales å ta dette legemidlet under eller rett etter et måltid for bedre absorpsjon. Tyggetablettene kan tygges eller svelges hele. Merk at tyggetablettene inneholder glukose (fra dekstraner).

Overdosering
Se G12 Jern III-verdig (injeksjonspreparater).

Jernpreparater med jern(II)-forbindelser er svært toksiske, særlig for små barn. Jern(III)-forbindelser gjenfinnes ikke som fritt jern i gastrointestinaltraktus, og derfor forventes det å være mindre toksisk enn jernpreparater med jern(II)-forbindelser. 

For III-verdig jern finnes ingen rapporterte tilfeller av utilsiktede forgiftninger med fatale konsekvenser, men dataene på overdosering begrensede. I tilfelle av overdosering skal klinisk status vurderes og generelle rutine for mistanke om overdosering bør følges. Symptomer på overdosering omfatter: oppkast, hematemese, abdominalsmerter, letargi, akutt leversvikt, koagulopati, akutt tubulær nekrose, metabolsk acidose, sjokk, gastrisk arrdannelse og striktur av pylorus. Akutt leversvikt og kardiovaksulær kollaps er de viktigste dødsårsakene ved overdosering av jern.

Bivirkninger

Trimaltol

  • Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Abdominalsmerter (inkl. øvre abdomen), flatulens, forstoppelse, abdominalt ubehag/distensjon, diaré, kvalme. 

  • Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Akne, erytem. Muskel-skjelettsystemet: Leddstivhet, smerter i ekstremiteter. Nevrologiske: Hodepine. Undersøkelser: Økt alkalisk fosfatase i blodet, økt thyreoideastimulerende hormon i blodet, økt γ-GT. Øvrige: Tørste.

Hydroksidpolymaltose

  • Svært vanlige (≥1/10): Mørk farge på avføringen. Ikke klinisk signifikant.

  • Vanlige (≥1/100 til <1/10): Diaré, kvalme, dyspepsi, Utslett, kløe, hodepine.

  • Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Oppkast, forstoppelse, abdominalsmerter, misfarging av tenner.

Graviditet, amming

Graviditet: Ingen holdepunkter for skadelige effekter.
Amming: Jerninnholdet i morsmelk synes upåvirket av mors kosthold eller jerntilskudd. Det anses som lite sannsynlig at jerntilskudd hos mor kan føre til toksisitet, rette opp jernmangel hos brysternærte barn eller påvirke sammensetningen av morsmelk. Kan brukes av ammende.

Advarsler og forsiktighetsregler

Bare pasienter med jernmangel med eller uten anemi bør behandles. Årsaken til jernmangel bør undersøkes. Under behandling kan pasienten få mørk avføring, men dette er uten klinisk betydning.
Legemidler som inneholder jern kan forårsake forgiftning, særlig hos barn. Spesiell forsiktighet må utvises ved bruk av jerntilskudd.
Pasienter med sjelden glukose-galaktose malabsorpsjon skal ikke ta hydroksidplymaltose-preparatet.

Interaksjoner

Siden jernet er kompleksbundet, er det usannsynlig at ionisk interaksjoner med bestanddeler av matvarer (fytin, oksalater, tannin etc.) og ved samtidig administrasjon av legemidler (tetracykliner, antacida) vil forekomme.
Hemoccult-test (selektiv for Hb) for påvisning av okkult blødning blir ikke svekket, og derfor er det ingen grunn til å avbryte jernbehandling ved positiv test.
Samtidig bruk av oralt og parenteralt jern bør unngås siden samtidig bruk signifikant hemmer absorpsjon av oralt jern.

Kontraindikasjoner

Trimaltol: Hemokromatose og andre jernoverskuddssyndromer. Pasienter som får gjentatte blodtransfusjoner.

Hydroksidpolymaltose: Jernavleringssykdommer, f.eks. hemokromatose eller hemosiderose. Pasienter med anemi som ikke skyldes jernmangel, f.eks. hemolytisk anemi eller megaloblastisk anemi på grunn av vitamin B12-mangel.

Jern III-verdig, peroralt

Rp. C B03AB10 

Feraccru

«Shield Therapeutics» 


▼ Dette legemidlet er under særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning.

  • kapsler 30 mg (jern(III)maltol) 56 stk kr 795,10

Ferofix

«Uni-Pharma Kleon Tsetis» 


▼ Dette legemidlet er under særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning.

  • tyggetabletter 100mg (jern(III)hydroksidpolymaltose) 30, 50, 100 stk. Pt. ikke markedsført.

L4.1.1.3 Jern III-verdig til parenteral administrasjon

Publisert 24.02.2016

Sist endret: 20.11.2017

Egenskaper

Markedsførte preparater til intravenøst bruk finnes som karbohydratbundne jernoksidkomplekser. Karbohydratdelen kan være dekstran-, maltose- eller sukrose.

Farmakokinetikk
Etter intravenøs tilførsel tas jernkomplekset raskt opp av cellene i det retikuloendoteliale systemet, spesielt i lever og milt. Herfra frigis jernet langsomt og bindes til proteiner. Se for øvrig L4.1.1.1 .
Indikasjoner

Parenteralt jern kan være nødvendig for et fåtall pasienter som pga. dårlig absorpsjon, store blodtap eller intoleranse ikke kan behandles med peroralt jern. Aktuelt hos pasienter som har fått utført bariatrisk kirurgi samt ved aktiv inflammatorisk tarmsykdom hos pasienter hvor perorale jernpreparater er dokumentert ineffektive eller ikke tolereres og ved klinisk behov for rask tilførsel av jern. Hemoglobin øker ikke raskere ved parenteralt enn ved peroralt jern. Peroralt jern bør ikke gis samtidig med parenteralt.
Parenteral jernbehandling av barn er en spesialistoppgave.

Dosering og administrasjon

Dosering bestemmes ut fra kroppsvekt og hemoglobinnivå. 100–200 mg jern 2–3 ganger per uke som intravenøs infusjon eller langsom intravenøs injeksjon. CosmoFer kan gis ufortynnet intramuskulært, mens Venofer ikke kan gis intramuskulært.
Pasienten bør være i liggende eller halvt liggende stilling under infusjonen og i minimum 30 minutter etterpå. Pasienten skal i det samme tidsrommet overvåkes nøye med tanke på tegn og symptomer på overfølsomhetsreaksjoner, inkl. overvåking av BT og puls.
Under hemodialysebehandling kan preparatene administreres direkte i de venøse delene av slangesettet. Ved blodtap medfører tilførsel av 200 mg jern en hemoglobinstigning som svarer til omlag 1 enhet blodlegemekonsentrat.
Dokumentasjon for effekt og sikkerhet hos barn foreligger ikke.

Overdosering
Se G12 Jern III-verdig (injeksjonspreparater).
Bivirkninger
  • Vanlige og doseavhengige: Gastrointestinale symptomer som kvalme, oppkast og magesmerter. Misfarging av huden rundt injeksjonsstedet, smerte, vevsnekrose eller atrofi på injeksjonsstedet kan forekomme. Endret smakssans (Venofer). 

  • Potensielt alvorlige: Anafylaktiske reaksjoner med symptomer som urtikaria, kløe, kvalme og skjelvinger; i alvorlige tilfeller dyspné og/eller kardiovaskulær kollaps som kan være fatal. Forsinkede reaksjoner med symptomer som ledd- og muskelsmerter med eller uten feber kan komme fra timer til noen dager etter injeksjonen og vare to til fire dager. Tradisjonelt har dette vært tilskrevet III-verdi jernpreparater kompleksbundet til dekstran (f.eks. CosmoFer), men er også rapportert for andre karbohydratbundne III-verdige jernpreparater som f.eks. maltosoidet Monofer og sukrosoidet Venofer.
    Økt risiko hos pasienter med kjent (legemiddel)allergi; spesielt stor risiko hos pasienter med immunologiske eller inflammatoriske lidelser.
    Merk: Ved første injeksjon tilrådes testdose svarende til 25 mg jern. Hvis ikke pasienten har fått bivirkning innen 1 time, kan resten av dosen settes. Anafylaksiberedskap skal være tilgjengelig.

Graviditet, amming

Graviditet: Det finnes ingen velkontrollerte studier med bruk hos gravide. Bør unngås i første trimester.
Amming: Jerninnholdet i morsmelk synes upåvirket av mors kosthold eller jerntilskudd. Det anses som lite sannsynlig at jerntilskudd hos mor kan føre til toksisitet, rette opp jernmangel hos brysternærte barn eller påvirke sammensetningen av morsmelk. Kan brukes av ammende.

Kontraindikasjoner

Hemolytisk anemi, hemokromatose, hemosiderose. Astma, eksem eller annen atopisk allergi. Dekompensert levercirrhose, hepatitt. Akutt eller kronisk infeksjon fordi parenteral jernbehandling kan forverre bakterielle og virale inflammasjoner. Akutt nyresvikt. Revmatoid artritt med symptomer eller tegn på aktiv inflammasjon. Venofer må ikke gis intramuskulært fordi det er hypertonisk og sterkt basisk og kan gi reaksjoner på injeksjonsstedet.

Parenteralt jern

Rp. C B03AC01 B03AC02 B03AC06 

CosmoFer

«Nebo»


▼ Dette legemidlet er under særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning.

  • injeksjonsvæske/infusjonskonsentrat 50 mg/ml (jern(III)hydroksiddekstrankompleks). Ampulle: 5 × 2 ml kr 623,10.

CosmoFer

«Orifarm»


▼ Dette legemidlet er under særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning.

  • injeksjonsvæske/infusjonskonsentrat 50 mg/ml (jern(III)hydroksiddekstrankompleks). Ampulle: 5 × 2 ml kr 623,10.

CosmoFer

«2care4»


▼ Dette legemidlet er under særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning.

  • injeksjonsvæske/infusjonskonsentrat 50 mg/ml (jern(III)hydroksiddekstrankompleks). Ampulle: 5 × 2 ml kr 623,10.

Diafer

«Pharmacosmos»

  • injeksjonsvæske 50 mg/ml (jern(III)isomaltosid). Ampulle: 25 × 2 ml kr 5 572,80.

Ferinject

«Vifor France SA» B03AC01


▼ Dette legemidlet er under særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning.

  • injeksjonsvæske/infusjonskonsentrat 50 mg/ml (jern(III)karboksymaltose). Hetteglass: 1 × 2 ml kr 321,20, 1 × 10 ml kr 1 388,70, 1 x 20 ml kr 2 734,90 .

Monofer

«Pharmacosmos»


▼ Dette legemidlet er under særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning.

  • infusjons-/injeksjonsvæske 100 mg/ml (jern(III)isomaltosid 1000). Hetteglass: 5 × 1 ml kr 1 402,40, 5 x 5 ml kr 6 842,20, 2 × 10 ml kr 5 482,30.

Venofer

«Vifor France SA»


▼ Dette legemidlet er under særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning.

  • injeksjonsvæske/infusjonskonsentrat 20 mg/ml (jern(III)hydroksid/sukrosekompleks). Ampulle: 5 × 5 ml kr 617,50.

Venofer

«2care4»


▼ Dette legemidlet er under særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning.

  • injeksjonsvæske/infusjonskonsentrat 20 mg/ml (ferrioksidsakkarat). 5 × 5 ml kr 617,50.

L4.1.1 Jernmedikamenter