Norsk legemiddelhåndbok

L5.3.4 Trisykliske antidepressiva

Publisert: 22.12.2015

For generell informasjon om kontroll og oppfølging, seponering, kombinasjoner samt informasjon til pasienten, se  L5.3 Antidepressiva

TCA

Amitriptylin ( ), doksepin ( ), klomipramin ( ), nortriptylin ( ), trimipramin ( )
Egenskaper
Trisykliske antidepressiva (TCA) hemmer reopptak og derved inaktivering av synaptisk frigjort serotonin og noradrenalin. Derved stimulerer de disse monoaminenes funksjoner, som man tror er nedsatt ved depresjoner. TCA har i tillegg mer eller mindre antikolinerg og antihistaminerg virkning og enkelte andre virkninger som ikke synes å spille noen terapeutisk rolle, men som ofte gir plagsomme bivirkninger. Se også Tabell 3 Antidepressiva. Kliniske hovedvirkninger:
Noen TCA, som nortriptylin, har forholdsvis sterk psykostimulerende og svak sedativ virkning, mens andre, som amitriptylin og trimipramin, har sterkere sedativ virkning. Den antidepressive virkning synes nokså lik for alle TCA.
TCA gir ofte plagsomme bivirkninger, bl.a. kognitive bivirkninger pga. antikolinerg effekt, og de er meget toksiske i overdose.
Farmakokinetikk

TCA absorberes hurtig og fullstendig i tynntarmen, men 25–75 % metaboliseres allerede ved første passasje gjennom leveren. Aktive metabolitter kan til dels ha annen virkningsprofil enn modersubstansen. Metaboliseringen viser betydelige individuelle forskjeller, vesentlig genetisk bestemt. Individuell dosering er derfor påkrevet. Virketiden er gjennomgående lang, og en enkel kveldsdose er oftest tilstrekkelig.

Indikasjoner
TCA er vanligvis ikke førstevalg i behandling av depresjoner, men brukes ved enkelte alvorlige depresjoner, særlig ved somatisk syndrom (tidligere kalt endogene depresjoner, se T5.5 Depresjoner) og hos pasienter som tidligere har hatt god effekt av slike midler. Klomipramin kan ha effekt ved angsttilstander, spesielt panikklidelse og tvangslidelse (se L5.3.4.3 Klomipramin). Særlig amitriptylin kan også ha effekt mot kroniske smerter.
Dosering og administrasjon

En bør starte med 1/3–1/4 av måldosen og trappe opp gradvis hver tredje dag. Opptrapping bør foregå enda langsommere hos eldre.
Se ellers enkeltmidlene.
Ved alvorlig leverlidelse må det gis vesentlig lavere doser.
Eldre: Generelt anbefales lavere dosering til eldre.
Pediatrisk populasjon: Bør ikke brukes til behandling av depresjon hos barn og ungdom under 18 år. Studier på depresjon i denne aldersgruppen har ikke vist fordelaktig effekt ved behandling med trisykliske antidepressiva.
Hele døgndosen av TCA kan som oftest med fordel gis om kvelden, også for de minst sedative legemidlene.
Seponering bør skje gradvis, helst over 3–4 uker.

Overdosering
Se G12 Monoaminreopptakshemmere, ikke-selektive.
Bivirkninger

Ofte plagsomme bivirkninger, mest initialt, og sjelden alvorlige.

  • Psykiske: Søvnighet, tretthet, omslag til mani hos personer med bipolar lidelse, forvirringstilstander (en viktig og ikke ufarlig komplikasjon, særlig hos eldre) pga. sentral antikolinerg virkning, sjeldnere uro, rastløshet, søvnvansker.

  • Nevrologiske: Tremor, ataksi, en sjelden gang epileptiske anfall hos disponerte.

  • Kardiovaskulære: Ortostatisk blodtrykksfall (spesielt hos eldre – fare for fall og frakturer), takykardi, sjelden rytmeforstyrrelser.

  • Vegetative: Munntørrhet (disponerer for karies og proteseproblemer), obstipasjon, akkomodasjonsparese, vannlatningsbesvær hos eldre menn, svetting.

  • Hematologiske: Levkopeni, trombocytopeni, eosinofili forekommer, men er sjelden.

  • Andre:

    • Vektøkning, svekket libido, pruritus, eksantem, svimmelhet, hodepine (ofte vanskelig å vurdere), endret smaksoppfatning.

    • Hyponatremi kan forekomme, spesielt hos eldre mennesker og ved samtidig bruk av andre legemidler som gir hyponatremi (for eksempel diuretika). Tilstanden må mistenkes hvis pasienten utvikler utpreget søvnighet, sløvhet, konfusjon og/eller kramper.

Graviditet, amming
Graviditet: Eksisterende data gir ikke holdepunkter for at trisykliske antidepressiva øker risiko for strukturelle misdannelser eller mentale utviklingsforstyrrelser. I sjeldne tilfeller kan bruk tett opp mot fødsel gi seponeringssymptomer (irritabilitet, tremor, kramper) hos nyfødte. Studier på barn opp til førskolealder har ikke gitt holdepunkter for langtidseffekt på psykomotorisk utvikling.
Amming: Det er lite data som gjelder amming ved bruk av TCA. Ved langvarig bruk eller høy dosering hos ammende, bør barnet observeres for legemiddeleffekter. Se også antidepressiva i G8  Antidepressiva og under de enkelte legemidlene i G8 i nettversjonen.
Forsiktighetsregler

Trisykliske antidepressiva har høy akutt toksisitet, og ved selvmordsfare må tablettene tas hånd om på forsvarlig måte, f.eks. av pårørende. TCA er klassifisert som potensielt trafikkfarlige. Fare for legemiddelinteraksjoner, se Legemiddelverkets interaksjonssøk. Se også de enkelte substansene.

Kontraindikasjoner

Må ikke gis samtidig med MAOH eller de første to ukene etter behandling med uselektive, irreversible MAOH.

Spesielle forhold hos eldre/kontraindikasjoner
Se ,

L5.3.4.1 Amitriptylin

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 20.10.2017

Vedrørende bivirkninger, graviditet, amming, forsiktighetsregler og kontraindikasjoner, se  L5.3.4 Trisykliske antidepressiva
For generell informasjon om kontroll og oppfølging, seponering, kombinasjoner samt informasjon til pasienten, se  L5.3 Antidepressiva
Egenskaper

Antidepressivum (TCA). Forholdsvis sterk sedativ og antikolinerg virkning. Av den grunn dårlig egnet hos eldre. Relativt høy akutt toksisitet. 

Farmakokinetikk
Biotilgjengeligheten er ca. 50 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren av CYP2C19, CYP2D6 og CYP3A4. Aktiv hovedmetabolitt nortriptylin. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstider for de aktive substanser, se Tabell 3 .
Indikasjoner

Foretrekkes ofte ved agiterte og engstelige depresjoner, men terapeutisk like effektivt ved hemmete. Har effekt ved kroniske smerter, fremfor alt nevropatisk smerte.

Dosering og administrasjon
Voksne: Se også . Enkel døgndose, initialt 50 mg, gradvis økende til maksimalt 200–250 mg.
Overdosering
Se G12 Amitriptylin.
Kontroll og oppfølging

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Amitriptylin
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N06AA09
Amitriptylin

«Abcur»

  • tabletter 10 mg. 100 stk. kr 68.30.

  • tabletter 25 mg. 100 stk. kr 99.90.

  • tabletter 50 mg. 100 stk. kr 129,60.

Sarotex

«Lundbeck»

  • tabletter 10 mg. 100 stk. kr 68,30.

  • tabletter 25 mg. 100 stk. kr 99,90.

L5.3.4.2 Doksepin

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 14.11.2017

Vedrørende bivirkninger, forsiktighetsregler og kontraindikasjoner, se  L5.3.4 Trisykliske antidepressiva
For generell informasjon om kontroll og oppfølging, seponering, kombinasjoner samt informasjon til pasienten, se  L5.3 Antidepressiva
Egenskaper

Antidepressivum (TCA). Forholdsvis sterk sedativ, angstdempende og antikolinerg virkning.

Farmakokinetikk
Biotilgjengeligheten er 20–40 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren av CYP2C19, CYP2D6 og CYP3A4. Aktiv hovedmetabolitt. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden, se Tabell 3 . Halveringstiden for hovedmetabolitt er ca. 50 timer.
Indikasjoner

Særlig egnet ved tilstander preget av både depresjon og angst.

Dosering og administrasjon
Voksne: Se også . Enkel døgndose, initialt 50 mg, gradvis økning til maksimalt 200–250 mg.
Overdosering
Se G12 Doksepin.
Graviditet, amming
Graviditet: Se .
Amming: Akkumulering av aktiv metabolitt hos det ammende barnet kan forårsake sedasjon og respirasjonshemning. Alternative antidepressiva bør brukes.
Kontroll og oppfølging

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Doksepin
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N06AA12
Sinequan

«Orifarm»

  • kapsler 25 mg. 100 stk. kr 114,60.

L5.3.4.3 Klomipramin

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 21.02.2018

Vedrørende bivirkninger, graviditet, amming, forsiktighetsregler og kontraindikasjoner, se  L5.3.4 Trisykliske antidepressiva
For generell informasjon om kontroll og oppfølging, seponering, kombinasjoner samt informasjon til pasienten, se  L5.3 Antidepressiva
Egenskaper

Sterkt hemmende virkning på serotoninreopptak, men relativt lite sedativt. Også effektivt ved tvangslidelse (krever ofte høy dosering), fobier og panikklidelse. Motvirker katapleksi, søvnlammelse og hypnagoge hallusinasjoner ved narkolepsi.

Farmakokinetikk
Biotilgjengeligheten er 20–75 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for betydelig førstepassasjemetabolisme i leveren av CYP2C19, CYP2D6 og CYP3A4. Aktiv hovedmetabolitt. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert, men også ca. 30 % via gallen i feces. Halveringstider for de aktive substanser, se Tabell 3 .
Indikasjoner
Som for TCA generelt, se . Katapleksi i forbindelse med narkolepsi.
Dosering og administrasjon
Voksne: Se også . Noe lavere enn de fleste TCA, f.eks. initialt 25–50 mg, økende gradvis til 100–150 mg. Katapleksi: 25–75 mg om kvelden.
Pediatrisk populasjon: Vedrørende behandling av narkolepsi se spesialistliteratur. 
Overdosering
Se G12 Klomipramin
Kontroll og oppfølging

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Klomipramin
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N06AA04
Anafranil

«Novartis»

  • tabletter 10 mg. 100 stk. (enpac) kr 80,90.

  • tabletter 25 mg. 100 stk. (enpac) kr 120,40.

Klomipramin

«Mylan»

  • tabletter 10 mg. 100 stk. kr 80,90.

  • tabletter 25 mg. 100 stk. kr 120,40.

L5.3.4.4 Nortriptylin

Publisert: 22.12.2015

Vedrørende bivirkninger, graviditet, amming, forsiktighetsregler og kontraindikasjoner, se  L5.3.4 Trisykliske antidepressiva
For generell informasjon om kontroll og oppfølging, seponering, kombinasjoner samt informasjon til pasienten, se  L5.3 Antidepressiva
Egenskaper

Demetylert metabolitt av amitriptylin. Lite sedativt, en viss stimulerende effekt. Best effekt ved plasmakonsentrasjon 200–600 nmol/l (terapeutisk vindu). Manglende effekt kan derfor skyldes for lavt eller for høyt plasmanivå.

Farmakokinetikk
Biotilgjengeligheten er ca. 60 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for betydelig førstepassasjemetabolisme i leveren av CYP2D6. Aktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden, se Tabell 3 . Halveringstider for aktive metabolitter savnes.
Indikasjoner
Som for TCA generelt, se , men egner seg mindre ved agitert‑engstelige tilstander. Blant TCA er nortriptylin det som er best egnet hos eldre pga. relativ svak antikolinerg virkning.
Dosering og administrasjon
Voksne: Se også . Enkel døgndose, initialt 50 mg, gradvis økning til maksimalt 200–250 mg. NB! Risiko for å komme for høyt i plasmakonsentrasjon.
Overdosering
Se G12 Nortriptylin.
Kontroll og oppfølging

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Nortriptylin
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N06AA10
Noritren

«Lundbeck»

  • tabletter 10 mg. 100 stk. kr 69,80.

  • tabletter 25 mg. 100 stk. kr 91,80.

  • tabletter 50 mg. 100 stk. kr 143,10.

L5.3.4.5 Trimipramin

Publisert: 22.12.2015

Vedrørende bivirkninger, graviditet, amming, forsiktighetsregler og kontraindikasjoner, se  L5.3.4 Trisykliske antidepressiva
For generell informasjon om kontroll og oppfølging, seponering, kombinasjoner samt informasjon til pasienten, se  L5.3 Antidepressiva
Egenskaper

Trisyklisk antidepressivum (TCA) med sterk sedativ‑hypnotisk virkning.

Farmakokinetikk
Data for biotilgjengeligheten savnes. Metaboliseres i stor grad i leveren av CYP2C19, CYP2D6 og CYP3A4. Aktiv hovedmetabolitt. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden, se Tabell 3 . Halveringstiden for hovedmetabolitt er ca. 30 timer.
Indikasjoner
Som generelt for TCA, se , men antakelig best egnet ved tilstander preget av angst, spenning og søvnløshet. Kan også anvendes ved ulcussykdom og irritabel mage‑tarm‑syndrom.
Dosering og administrasjon
Voksne: Se også . Initialt 50–100 mg, gradvis økende til 200 mg, ev. høyere. Hele døgndosen bør gis om kvelden.
Overdosering
Se G12 Trimipramin
Kontroll og oppfølging

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Trimipramin
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N06AA06
Surmontil

«Aventis Pharma»

  • tabletter 10 mg. 100 stk. kr 147,40.

  • tabletter 25 mg. 100 stk. kr 147,40.

L5.3.4 Trisykliske antidepressiva