Norsk legemiddelhåndbok

L5.3.1 Selektive serotoninreopptakshemmere

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 05.11.2017

SSRI

Citalopram ( ), escitalopram ( ), fluoksetin ( ), fluvoksamin ( ), paroksetin ( ), sertralin ( )
Egenskaper
Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) har sterkt hemmende virkning på reopptak av serotonin fra synapsespaltene, og øker dermed konsentrasjonen av serotonin i serotonerge synapser. I likhet med andre nyere antidepressiva har de gjennomgående færre bivirkninger enn TCA og er et førstevalg i behandlingen av depresjoner. I likhet med andre antidepressiva hever de stemningsleiet bare når dette er sykelig senket.

Den antidepressive virkningen er omtrent som for TCA. Det er visse holdepunkter for at TCA er noe bedre enn SSRI ved depresjoner med somatisk syndrom. Fordelen med SSRI og beslektede antidepressiva er at de er mindre toksiske og har mindre bivirkninger enn TCA. Dette gjør at det er lettere å gjennomføre behandling i tilstrekkelig høy dose over tilstrekkelig lang tid. SSRI egner seg godt hos eldre pasienter, bl.a. pga. den svake antikolinerge virkningen, men polyfarmasi kan hos slike pasienter likevel by på problemer. Ved depresjon hos barn og ungdom er det dårligere dokumentasjon for effekt av SSRI og SNRI enn hos voksne. En viss fare for å fremkalle selvmordsforsøk og -tanker har vært rapportert i noen studier. Indikasjonsstillingen bør derfor være streng.

Denne type antidepressiva gir ikke opphav til egentlig misbruk, men kan gi betydelige ubehag ved brå seponering, særlig for de midlene som har kortest halveringstid.

Det er lite holdepunkter for noen forskjell i terapeutisk antidepressiv effekt mellom midlene i gruppen. På andre indikasjoner kan det være forskjeller, f.eks. tyder mye på at fluoksetin er mest effektivt ved bulimi.

SSRI (og SNRI) er gjennomgående mindre sederende enn andre antidepressiva, men også her er det store individuelle forskjeller.

Farmakokinetikk
Det er variasjoner i halveringstid, se Tabell 3 Antidepressiva. Fluoksetin har en aktiv metabolitt med ekstremt lang plasmahalveringstid.
Indikasjoner
  • Depresjon og profylaktisk mot tilbakefall av depresjon.

  • Tvangslidelse, panikklidelse, sosial fobi og generalisert angstlidelse (kan ha god effekt tross manglende sedativ–hypnotisk virkning). Også effekt ved bulimi (fluoksetin) og posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD), sammen med andre behandlingstiltak.

  • Det er også holdepunkter for at SSRI har effekt mot depresjon ved hjerneorganiske tilstander som slag og Alzheimers sykdom og ved psykiske og atferdsmessige symptomer hos demente, også uten samtidig depresjon.

Dosering og administrasjon

SSRI har alle en halveringstid på ett døgn eller mer og kan derfor gis som en enkel daglig dose. SSRI kan gis i full dose fra første dag. Mange anbefaler likevel å trappe opp dosen av SSRI (unntatt fluoksetin), da dette gir mindre initiale bivirkninger. Generelt tilrådes lavere dose hos eldre og ved leverfunksjonssvikt. 

Pediatrisk populasjon: Ved depresjon hos barn og ungdom har SSRI usikker effekt. En viss fare for å fremkalle selvmordsforsøk og -tanker kan gi et uheldig kostnad-nytte-forhold. Indikasjonsstillingen hos barn og ungdom bør derfor være svært streng.

Spesielle forhold hos eldre/kontraindikasjoner
Se
Overdosering
Se G12 Selektive serotoninreopptakshemmere.
Bivirkninger

Kvalme opptrer ofte initialt, men avtar gjerne i løpet av 1–2 uker. Diaré forekommer også relativt hyppig. Ellers sees ikke sjelden hodepine, svette, skjelvinger og somnolens, men også insomni. Agitasjon, rastløshet, uro og økt angst kan forekomme initialt. Produsentenes studier angir at vedvarende seksuelle bivirkninger (nedsatt libido, anorgasmi, forsinket ejakulasjon) forekommer hos 20–30 %, mens i uavhengige studier hvor man spør pasientene direkte angis slike bivirkninger å forekomme i snitt hos 60 %.

Forskjell i bivirkningsprofil innen denne gruppen er ufullstendig klarlagt, men noe kan antydes: Paroksetin har sterkest antikolinerg virkning og kan gi tilsvarende bivirkninger. Fluoksetin synes å være det midlet som gir mest agitasjon, uro, angst, rastløshet og ev. akatisi (som ellers sees mest med antipsykotika).

Av sjeldnere men alvorligere bivirkninger kan nevnes kramper (Se T3.2.1.4 Uhensiktsmessig sekresjon av ADH). Hyponatremi kan forekomme, spesielt hos eldre mennesker og ved samtidig bruk av andre legemidler som gir hyponatremi (f.eks. diuretika). Tilstanden må mistenkes hvis pasienten utvikler utpreget søvnighet, sløvhet, konfusjon og/eller kramper. Levertoksisitet kan forekomme. Hos eldre er det rapportert en viss øket risiko for blødninger i øvre del av mage- og tarmsystemet, fremfor alt hos pasienter som samtidig tar ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID). Den akutte toksisitet for midler i denne gruppen er betydelig lavere enn for TCA, men dødsfall av overdose er likevel beskrevet slik at forsiktighet må iakttas ved forskrivning til suicidale pasienter.

Det er vist at citalopram og escitalopram gir en doseavhengig forlengelse av QT-intervallet. Tilfeller av QT-forlengelse og ventrikkelarytmier, inkludert torsades de pointes, er rapportert etter markedsføring av citalopram og escitalopram, særlig hos kvinner med hypokalemi eller med påvist forlenget QT-intervall eller andre hjertesykdommer.

Graviditet, amming

Flere studier med ulike SSRI har ikke gitt holdepunkter for teratogen effekt eller mentale utviklingsforstyrrelser, men i noen studier har paroksetin vist økt risiko for hjertemisdannelser. Følgende symptomer forekommer oftere hos nyfødte etter mors bruk av serotoninerge legemidler i de senere stadier av svangerskapet: Pusteproblemer, cyanose, apné, kramper, temperatursvingninger, sugevansker, oppkast, hypoglykemi, hypertoni, hypotoni, hyperrefleksi, tremor, skjelving, irritabilitet, døsighet, konstant gråt, søvnighet og søvnvansker. I de fleste tilfellene sees symptomene umiddelbart eller kort tid (<24 timer) etter fødselen og går over i løpet av få dager. Epidemiologiske data tyder på at bruk av SSRI under graviditet, særlig sent i svangerskapet, kan øke risikoen for vedvarende pulmonal hypertensjon (PPHN) hos nyfødte.

Graviditet: Flere studier med ulike SSRI har ikke gitt holdepunkter for teratogen effekt eller mentale utviklingsforstyrrelser, men nyere undersøkelser med paroksetin har vist økt risiko for hjertemisdannelser. Bruk av SSRI i slutten av svangerskapet har i sjeldne tilfeller vært assosiert med økt risiko for pulmonal hypertensjon hos barnet samt abstinenssymptomer.
Amming: Alle antidepressiva passerer over til morsmelken i små mengder. Overgang til morsmelk er minst for sertralin og paroksetin, noe større for citalopram og escitalopram og størst for fluoksetin. Risikoen for påvirkning av barnet er svært liten. Behandling med antidepressiva anses å være forenlig med amming, med forbehold for premature barn. Se også avsnittet om amming under L5.3 antidepressiva  og listen i kapittel G8 i internettutgaven for de enkelte legemidlene.
Forsiktighetsregler

Leverinsuffisiens. Lavere doser hos eldre. Man må være på vakt mot uheldige farmakokinetiske interaksjoner ettersom flere av midlene hemmer metabolismen av andre legemidler. Se Legemiddelverkets interaksjonssøk. Seponering skal skje gradvis.

Kontraindikasjoner

Må ikke gis samtidig med MAOH eller de første to ukene etter behandling med uselektive, irreversible MAOH.

Kontroll og oppfølging/ seponering/ kombinasjoner/ informasjon til pasient
Se antidepressiva  L5.3 Antidepressiva.

L5.3.1 Selektive serotoninreopptakshemmere