Norsk legemiddelhåndbok

L5.3.2 Selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI)

Publisert: 22.12.2015

For generell informasjon om kontroll og oppfølging, seponering, kombinasjoner og informasjon til pasienten, se  L5.3 Antidepressiva
Duloksetin ( ), venlafaksin ( )
Egenskaper
Selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI) hemmer reopptaket fra og dermed inaktiveringen av serotonin og noradrenalin i synapsene uten å påvirke andre transmittersystemer i vesentlig grad. Reopptakshemningen er ikke like kraftig for serotonin og noradrenalin, noe som gjør at de i lave doser kan hemme opptaket av den ene, men ikke den andre transmitteren. Ulik relativ reopptakshemning er den største forskjellen mellom preparatene. I likhet med andre antidepressiva hever de stemningsleiet når dette er sykelig senket, men har ingen stemningshevende effekt hos de som er i nøytralt stemningsleie. SNRI har også effekt ved angstlidelser. Den antidepressive virkningen er omtrent som for andre antidepressiva. Som for andre antidepressiva bedres depresjonen mest i de første 2 ukene, men det kan ta 4–6 uker, eller mer, før bedringen er fullstendig. Dokumentasjonen tilsier at venlafaksin er mer effektivt enn SSRI ved at flere pasienter kommer i full remisjon. Duloksetin er ikke tilstrekkelig undersøkt til å konkludere med at dette er en gruppeeffekt.

SNRI har lite antikolinerge, antihistaminerge og alfa-1-adrenerge egenskaper. Dette gir lav toksisitet, lite sedasjon og begrenset potensial for vektøkning. Midlene er velegnet hos eldre pasienter. De er gode alternativer der andre og mer selektive midler ikke har ført frem. En bør være tilbakeholden med å forskrive midlene til barn og ungdom ettersom virkningen er usikker og noen studier tyder på at venlafaksin kan gi en liten økning av selvmordstanker og -forsøk (men ikke gjennomførte selvmord).

Duloksetin i vanlig startdose hemmer reopptaket av både serotonin og noradrenalin. Midlet kan doseres i full dose fra første dag. I lave doser hemmer venlafaksin reopptaket av serotonin, men ikke noradrenalin i vesentlig grad. Ønsker en effekt også av noradrenalinreopptakshemningen, må en øke dosen til 150 mg/dag eller mer. Venlafaksin har bedre vitenskapelig dokumentasjon for effekt mot angstlidelser enn duloksetin. Duloksetin har bedre dokumentasjon på smerter som ledd i depresjoner. Duloksetin har også dokumentert effekt mot nevropatiske smerter.

SNRI og andre antidepressiva som påvirker serotoninomsetningen gir ikke opphav til misbruk, men kan gi betydelig ubehag ved brå seponering.

Farmakokinetikk

Nedbrytes i lever av CYP1A2 (duloksetin), CYP3A4 (venlafaksin) og CYP2D6 (begge). Metabolismen vil derfor påvirkes av genetiske forhold og interaksjoner med legemidler som hemmer de nevnte enzymene. SNRI og deres aktive metabolitter har en plasmahalveringstid på mellom 5 og 17 timer. 

Indikasjoner
  • Depresjon og langtidsprofylakse mot tilbakefall av depresjon.

  • Generalisert angstlidelse.

  • Venlafaksin: Sosial fobi og panikklidelse med eller uten agorafobi.

  • Duloksetin: Diabetisk nevropati.

Dosering og administrasjon

Venlafaksin depotkapsler og duloksetin bør doseres en gang i døgnet, fortrinnsvis om morgenen. Venlafaksin tabletter doseres to ganger daglig. Venlafaksindosen bør være 75–150 mg daglig i begynnelsen. Ved manglende effekt etter 4 uker bør dosen økes videre til maksimalt 375 mg daglig. Duloksetin doseres initialt 60 mg daglig i en morgendose. Uteblir effekten etter 4 uker, kan dosen økes til maksimalt 120 mg daglig.
Eldre og pasienter med nedsatt lever- og nyrefunksjon bør få lavere doser. Serumkonsentrasjonsmålinger kan være til nytte ved mistanke om legemiddelinteraksjoner, manglende effekt eller uforholdsmessige bivirkninger.

Bivirkninger

Bivirkningene har tendens til å avta i løpet av de første ukene. Av serotonerge bivirkninger er kvalme vanligst, men også diaré kan forekomme. Seksuelle bivirkninger med nedsatt libido, hemmet orgasme og ejakulasjon er vanlig og har en tendens til å vare like lenge som behandlingen. Hodepine, svette og skjelvinger er forholdsvis vanlige. Av andre bivirkninger ser man særlig postural hypotensjon, takykardi, tremor, tørr munn og forstoppelse. Venlafaksin kan i høy dose gi moderat økning av blodtrykket.
Uro, øket angst og agitasjon tidlig i behandlingen kan skyldes både noradrenerg og serotonerg stimulering. Hos noen kan dette være særdeles plagsomt og utløse selvmordstanker. Somnolens, men også insomni, forekommer.

Graviditet, amming
Graviditet: Det er få prospektive studier av gravide som har brukt SNRI. Foreliggende data gir ikke holdepunkter for teratogen effekt eller mentale utviklingsforstyrrelser. Seponeringssymptomer er påvist hos nyfødte når mor har brukt legemidlene nær termin.
Amming: Alle SNRI antidepressiva passerer over til morsmelken i små til moderate mengder. SNRI antidepressiva anses i dag å være forenlig med amming, med forbehold for premature barn. Se også antidepressiva i G8  Antidepressiva og under de enkelte legemidlene.
Forsiktighetsregler

Lavere doser hos eldre og pasienter med lever- eller nyreinsuffisiens. Varsomhet ved kardiovaskulær sykdom. Noen pasienter kan utvikle hypertensjon ved bruk av venlafaksin i doser over 200 mg daglig. Seponering skal skje gradvis. Fare for legemiddelinteraksjoner, se Legemiddelverkets interaksjonssøk.

Kontraindikasjoner

Må ikke gis samtidig med MAOH eller de første to ukene etter behandling med uselektive, irreversible MAOH.

L5.3.2.1 Duloksetin

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 21.09.2016

For mer informasjon på gruppenivå samt vedrørende graviditet og amming, se L5.3.2 Selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI)
Egenskaper

Duloksetin er en kombinert noradrenalin- og serotoninreopptakshemmer og har effekt ved depresjon. Forhøyede nivåer av noradrenalin og serotonin antas dessuten å gi økt tonus i urinrøret og kraftigere lukning av urethra.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 30–80 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres fullstendig i leveren ved CYP1A2 og CYP2D6. Metabolittenes aktivitet er ikke fullstendig klarlagt. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden er 8–17 timer.

Indikasjoner

Cymbalta, Duloxetin: Depresjon. Midlet har effekt på smerter, som er ledd i depressive lidelser. Generalisert angstlidelse. Diabetisk nevropati.
Yentreve: Moderat til alvorlig stressinkontinens hos kvinner. 

Dosering og administrasjon

Depresjon: Anbefalt dose er 60 mg daglig i en dose, fortrinnsvis om morgenen. Dosen settes ned til 30 mg daglig dersom bivirkninger tilsier det eller økes til maksimalt 120 mg daglig ved manglende effekt ved lavere doser. Duloksetin anbefales ikke til barn eller ungdom.
Stressinkontinens: Anbefalt dose er 40 mg 2 ganger daglig. Dosen kan reduseres til 20 mg 2 ganger daglig, f.eks. dersom bivirkninger tilsier det.

Overdosering
Se G12 Duloksetin.
Bivirkninger

Vanligste bivirkninger er kvalme, munntørrhet, tretthet, søvnløshet, forstoppelse.

Forsiktighetsregler

Må brukes med forsiktighet hos pasienter som kan ha forhøyet intraokulært trykk eller trangvinkelglaukom. Seponering bør skje gradvis. Fare for legemiddelinteraksjoner, se Legemiddelverkets interaksjonssøk.

Kontraindikasjoner

Alvorlig nedsatt leverfunksjon. Må ikke gis samtidig med MAOH eller de første 2 ukene etter behandling med uselektive, irreversible MAOH.

Kontroll og oppfølging

Pasienter behandlet for stressinkontinens bør kontrolleres etter 2–4 uker for å vurdere effekt og bivirkninger. Ved plagsomme bivirkninger kan dosen halveres. Ved manglende effekt etter 4 uker bør preparatet seponeres.

Vedrørende oppfølging ved depresjon som indikasjon for behandling se L5.3 Antidepressiva  Kontroll og oppfølging.

Serumskonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Informasjon

Ved behandling av stressinkontinens bedres effekten av preparatet ved samtidig bekkenbunnstrening.

Seponering

Seponeringsreaksjoner kan forekomme etter brå seponering. Symptomene er svimmelhet, koordinasjonsforstyrrelser, hodepine, irritabilitet, kvalme, parestesier (ofte som følelse av elektriske støt) og kortvarig desorientering. Kan vare fra få dager opptil 3 uker, sjelden mer. Motvirkes ved langsom nedtrapping, gjerne med 25 % av opprinnelig dose hver uke.

Duloksetin
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N06AX21
Cymbalta

«Farmagon»

  • enterokapsler 30 mg. 28 stk. (enpac) kr 252,10.

  • enterokapsler 60 mg. 28 stk. (enpac) kr 403,40, 98 stk. (enpac) kr 1 305,80.

Cymbalta

«Lilly»

  • enterokapsler 30 mg. 28 stk. (enpac) kr 252,10.

  • enterokapsler 60 mg. 28 stk. (enpac) kr 403,40, 98 stk. (enpac) kr 1 305,80.

Duloxetin

«KRKA»

  • enterokapsler 30 mg. 30 stk. (enpac) kr 267,90.

  • enterokapsler 60 mg. 30 stk. (enpac) kr 429,20, 100 stk. (enpac) kr 1 331,60.

Duloxetin

«Pensa»

  • enterokapsler 30 mg. 7 stk. (enpac) kr 86,50, 28 stk. (enpac) kr 252,10, 98 stk. (enpac) kr 783,10 .

  • enterokapsler 60 mg. 28 stk. (enpac) kr 403,40, 98 stk. (enpac) kr 1 305,80.

Duloxetine

«Mylan»

  • enterokapsler 30 mg. 28 stk. (enpac) kr 252,10.

  • enterokapsler 60 mg. 28 stk. (enpac) kr 403,40, 98 stk. (enpac) kr 1 305,80.

Yentreve

«Lilly»

Preparatet er avregistrert, men kan skaffes etter søknad om godkjenningsfritak. Søknad Legemiddelverket via apotek, se
  • enterokapsler 20 mg. 56 stk. (enpac) 

  • enterokapsler 40 mg. 56 stk. (enpac)

L5.3.2.2 Venlafaksin

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 21.02.2018

For mer informasjon på gruppenivå samt vedrørende graviditet og amming, se L5.3.2 Selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI)
Egenskaper

Serotoninreopptakshemmer som i doser over 150 mg daglig også hemmer opptak av noradrenalin. Pga. denne dobbeltvirkning har venlafaksin muligens bedre effekt enn rene SSRI ved depresjoner med somatisk syndrom – forutsatt tilstrekkelig høy dose.

Farmakokinetikk
Biotilgjengeligheten er ca. 12 % for vanlige tabletter, 45 % for depotkapsler. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren av CYP2D6 og CYP3A4. Aktiv hovedmetabolitt (O-desmetylvenlafaksin, som dannes via CYP2D6). Utskilles hovedsakelig via nyrene, 30–40 % som aktive substanser. Halveringstiden for aktive substanser, se Tabell 3 .
Indikasjoner

Depresjon. Generalisert angstlidelse. Sosial fobi. Panikklidelse med eller uten agorafobi.

Dosering og administrasjon

Initialt 37,5 mg morgen og kveld, med gradvis økning til 75 mg morgen og kveld. Ved behov kan økes ytterligere til maksimalt 150 mg morgen og 225 mg kveld. Depotpreparater kan doseres en gang daglig. Inneholder sfærer som gradvis frisetter legemiddel i mage-tarm-traktus. Sfærene skilles ut i feces.

Overdosering
Se G12 Venlafaksin.
Bivirkninger

Bivirkningene har tendens til å avta i løpet av de første ukene. Kvalme er vanligst, men også diaré kan forekomme. Vedvarende seksuelle bivirkninger med nedsatt libido, hemmet orgasme og ejakulasjon er vanlig. Hodepine, svette og skjelvinger er forholdsvis vanlig. Postural hypotensjon, takykardi, tremor, tørr munn og forstoppelse sees også. Venlafaksin kan i høy dose gi moderat økning av blodtrykket. Uro, økt angst og agitasjon tidlig i behandlingen kan hos noen være særdeles plagsomt og utløse selvmordstanker. Somnolens, men også insomni, forekommer.

Forsiktighetsregler

Lavere doser hos eldre og pasienter med lever- eller nyreinsuffisiens. Varsomhet ved kardiovaskulær sykdom. Noen pasienter kan utvikle hypertensjon ved bruk av doser over 200 mg/døgn. Det kan oppstå økt hjertefrekvens, særlig ved høye doser.

Kontraindikasjoner

Må ikke gis samtidig med MAOH eller de første 2 ukene etter behandling med uselektive, irreversible MAOH.

Kontroll og oppfølging
Ved manglende effekt av 150 mg/døgn i 4 uker, bør dosen økes til maksimalt 375 mg/døgn. Fører heller ikke dette frem etter ytterligere 2 uker, bør en vurdere å seponere venlafaksin eller kombinere det med andre midler.
Alle pasienter bør undersøkes for høyt blodtrykk, og hypertensjon bør være under kontroll før behandlingsstart. Blodtrykk bør kontrolleres jevnlig, ved behandlingsstart og etter doseøkninger. 
Se også L5.3 Antidepressiva  Kontroll og oppfølging.
Pasienter behandlet for stressinkontinens bør kontrolleres etter 2–4 uker for å vurdere effekt og bivirkninger. Ved plagsomme bivirkninger kan dosen halveres. Ved manglende effekt etter 4 uker bør preparatet seponeres.
Vedrørende oppfølging ved depresjon som indikasjon for behandling se L5.3 Antidepressiva  Kontroll og oppfølging.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Seponering

Seponeringsreaksjoner kan forekomme etter brå seponering. Symptomene er svimmelhet, koordinasjonsforstyrrelser, hodepine, irritabilitet, kvalme, parestesier (ofte som følelse av elektriske støt) og kortvarig desorientering. Kan vare fra få dager opptil 3 uker, sjelden mer. Motvirkes ved langsom nedtrapping, gjerne med 25 % av opprinnelig dose hver uke.

Venlafaksin
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N06AX16
Efexor Depot

«Pfizer»

  • depotkapsler 75 mg. 98 stk. (datopk.) kr 334,70(Trinnpris kr 142,80).

  • depotkapsler 150 mg. 98 stk. (datopk.) kr 508,70(Trinnpris kr 242,40).

Venlafaxin

«Bluefish»

  • depotkapsler 75 mg. 30 stk. (enpac) kr 124,60(Trinnpris kr 65,60), 100 stk. (enpac) kr 340,60(Trinnpris kr 145,20).

  • depotkapsler 150 mg. 30 stk. (enpac) kr 207,30(Trinnpris kr 96,20), 100 stk. (enpac) kr 518,20(Trinnpris kr 246,80).

Venlafaxin

«KRKA»

  • depotkapsler 37,5 mg. 28 stk. (enpac) kr 115,40.

  • depotkapsler 75 mg. 28 stk. (enpac) kr 118,40(Trinnpris kr 63,10), 98 stk. (enpac) kr 334,70(Trinnpris kr 142,80).

  • depotkapsler 150 mg. 28 stk. (enpac) kr 195,60(Trinnpris kr 91,50), 98 stk. (enpac) kr 508,70(Trinnpris kr 242,40).

Venlafaxin

«ratiopharm»

  • depotkapsler 37,5 mg. 7 stk. (enpac) kr 52,30(Trinnpris kr 52,30).

Venlazid

«Medical Valley»

  • depottabletter 75 mg. 30 stk. (enpac) kr 124.60, 100 stk. kr 340.50.

  • depotabletter 150 mg. 30 stk. (enpac) kr 207.30, 100 stk. kr 517,70.

  • depotabletter 225 mg. 30 stk. (enpac) kr 165,70, 100 stk. kr 393,10.

Venlix

«ratiopharm»

  • tabletter 37,5 mg. 28 stk. (enpac) kr 171,90(Trinnpris kr 92,20).

Venorion

«Orion»

  • depotkapsler 37,5 mg. 7 stk. (enpac) kr 52,30, 28 stk. (enpac) kr 115.40.

  • depotkapsler 75 mg. 28 stk. (enpac) kr 118.40, 98 stk. (enpac) kr 334.60.

  • depotkapsler 150 mg. 28 stk. (enpac) kr 195.60, 98 stk. (enpac) kr 508.20.

L5.3.2 Selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI)