Norsk legemiddelhåndbok

L5.6 Midler ved demens

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 19.03.2018

L5.6.1 Primært sentraltvirkende antikolinesteraser

Publisert: 22.12.2015

Donepezil ( ), galantamin ( ), rivastigmin ( )
Egenskaper

Ved Alzheimers sykdom er det nedsatt produksjon av acetylkolin, og det antas at nedsatt kolinerg nevrotransmisjon bidrar til kognitiv svikt ved denne sykdommen. Ved bruk av acetylkolinesterasehemmere øker acetylkolinkonsentrasjonen i hjernen som følge av hemmet nedbrytning. Donepezil fører til reversibel hemning av acetylkolinesterase. Rivastigmin hemmer både acetylkolinesterase og buturylkolinesterase. Galantamin fører til reversibel hemning av acetylkolinesterase og har en allosterisk binding til presynaptiske nikotinreseptorer, som fører til ytterligere økt mengde sirkulerende acetylkolin. Legemidlene bedrer pasientens oppmerksomhet, initiativ og hukommelse. Det er også vist at midlene har effekt ved hallusinose og kan føre til bedre funksjon i dagliglivets aktiviteter. Effekten er hos noen pasienter tydelig, hos andre beskjeden og hos noen ikke til stede i det hele tatt. Det finnes også dokumentasjon på lignende effekt ved demens ved lewylegemesykdom, Parkinsons sykdom og vaskulær demens.

Indikasjoner

Symptomatisk behandling av Alzheimers sykdom av mild til moderat alvorlighetsgrad. Forsøksvis ved demens ved lewylegemesykdom, Parkinsons sykdom og vaskulær demens. Behandlingen er ikke indisert ved mild kognitiv svikt.

Bivirkninger

De fleste bivirkningene er knyttet til legemidlenes kolinerge virkning. Det er vanskelig å si om bivirkningsprofilen er vesentlig forskjellig for donepezil, galantamin og rivastigmin. De vanligste bivirkninger er tretthet, svimmelhet, appetittløshet, kvalme, brekninger, diaré og insomni. Disse er som oftest milde. Det er også observert magesmerter, muskelkramper, hodepine, bradykardi, ledningsforstyrrelser i hjertet og synkope. I noen tilfeller er det rapportert psykiske forstyrrelser som forvirring, hallusinasjoner, agitasjon og aggressivitet. Gastrointestinale symptomer forekommer hyppigst ved behandlingsstart og ved doseøkning, spesielt hos kvinner. Vekttap forekommer. Malignt nevroleptikasyndrom er rapportert (donepezil). Nylig er det rapportert fare for alvorlige hudreaksjoner (Steven-Johnson syndrom). Ved observasjon av utslett må galantamin umiddelbart seponeres.

Forsiktighetsregler

Man bør være på vakt overfor blæretømmingsforstyrrelser og generaliserte krampeanfall. Antikolinesteraser bør brukes med forsiktighet hos pasienter med disposisjon for obstruktive lungesykdommer. Det foreligger risiko for bradykardi, og det anbefales å undersøke puls, blodtrykk og EKG før og under behandling.
Malignt nevroleptikasyndrom er rapportert å forekomme i svært sjeldne tilfeller i forbindelse med donepezilbehandling, spesielt hos pasienter som samtidig bruker antipsykotika. Dersom en slik pasient utvikler symptomer på malignt nevroleptikasyndrom, må behandlingen med donepezil og ev. også antipsykotiske midler avbrytes.

Kontraindikasjoner

Rivastigmin er kontraindisert ved alvorlig leversvikt grunnet manglende klinisk erfaring fra denne pasientgruppen.

Vurdering av behandlingseffekt og seponering

Det anbefales at effekten av behandlingen vurderes initialt etter 4 måneder og deretter hver 6. måned med intervju av pasient og pårørende, ev. med tillegg av spesielle tester for hukommelse og oppmerksomhet. Ved kliniske vurderinger med f.eks. Mini Mental Status (MMS) er det vanlig å observere en viss bedring hos de best fungerende pasientene, mens en stabilisering eller svak forverring kan observeres hos de dårligst fungerende pasientene. Enhver forverring bør føre til seponering. Det er ikke påvist noen rebound-effekt ved seponering, men man kan oppleve at noen pasienter forverrer seg ytterligere etter seponering, dvs. de faller tilbake til det nivå de ville befunnet seg på uten behandling. Antikolinesteraser har ingen dokumentert effekt hos pasienter med alvorlig grad av Alzheimers sykdom tilsvarende MMS-skår under 10. Før dokumentasjon foreligger bør behandling ikke institueres hos denne type pasienter.

L5.6.1.1 Donepezil

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 20.10.2017

Vedrørende egenskaper, indikasjoner, bivirkninger, forsiktighetsregler, kontraindikasjoner og seponering, se  L5.6.1 Primært sentraltvirkende antikolinesteraser
Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 100 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren av CYP2D6 og CYP3A4. Aktiv hovedmetabolitt. Utskilles via nyrene, ca. 15 % umetabolisert. Halveringstiden er ca. 70 timer.

Dosering og administrasjon

Startdosering: 5 mg en gang daglig i fire uker. Dersom ingen bivirkninger observeres, økes til 10 mg/dag som en enkeltdose. Dersom bivirkninger opptrer på denne dose, anbefales å gå tilbake til 5 mg/dag. Senere opptitrering til 10 mg daglig kan forsøkes etter 1–2 måneder.
Behandlingen bør startes og overvåkes av lege som har erfaring med diagnostisering og behandling av Alzheimers demens. Diagnosen bør stilles i henhold til de gjeldende retningslinjer. Den kliniske effekten skal revurderes jevnlig.

Overdosering
Se G12 Donepezil.
Donepezil
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N06DA02
Aricept

«Orifarm»

  • tabletter 10 mg. 28 stk. (enpac) kr 923,90, 56 stk. (enpac) kr 1.813,40, 98 stk. (datopk.) kr 1 317,00(Trinnpris kr 941,70).

Aricept

«Pfizer»

  • tabletter 5 mg. 28 stk. (datopk.) kr 352,80(Trinnpris kr 282,00), 50 stk. (endos) kr 580,50(Trinnpris kr 463,90), 98 stk. (datopk.) kr 1 097,00(Trinnpris kr 878,80).

  • tabletter 10 mg. 28 stk. (datopk.) kr 442,10(Trinnpris kr 298,60), 50 stk. (endos) kr 692,80(Trinnpris kr 496,10), 98 stk. (datopk.) kr 1 317,00(Trinnpris kr 941,70).

Donepezil

«Accord»

  • tabletter 5 mg. 30 stk. (enpac) kr 374,90(Trinnpris kr 299,80), 98 stk. (enpac) kr 1 097,00(Trinnpris kr 878,80).

  • tabletter 10 mg. 30 stk. (enpac) kr 470,60(Trinnpris kr 317,00), 98 stk. (enpac) kr 1 317,00(Trinnpris kr 941,70).

Donepezil

«Actavis»

  • tabletter 5 mg. 30 stk. (enpac) kr 374,90(Trinnpris kr 300,60), 100 stk. (enpac) kr 1 118,60(Trinnpris kr 896,10).

  • tabletter 10 mg. 30 stk. (enpac) kr 470,60(Trinnpris kr 317,70), 100 stk. (enpac) kr 1 343,00(Trinnpris kr 960,30).

Donepezil

«Sandoz»

  • tabletter 5 mg. 28 stk. (enpac) kr 352,80(Trinnpris kr 282,00), 98 stk. (enpac) kr 1 097,00(Trinnpris kr 878,80).

  • tabletter 10 mg. 28 stk. (enpac) kr 442,10(Trinnpris kr 298,60), 98 stk. (enpac) kr 1 317,00(Trinnpris kr 941,70).

L5.6.1.2 Galantamin

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 21.02.2018

Vedrørende egenskaper, indikasjoner, bivirkninger, forsiktighetsregler, kontraindikasjoner og seponering, se  L5.6.1 Primært sentraltvirkende antikolinesteraser
Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 90 % ved peroral tilførsel. Denne nedsettes noe ved samtidig inntak av mat. Metaboliseres i leveren av CYP2D6 og CYP3A4. Aktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, ca. 20 % umetabolisert. Halveringstiden er 7–8 timer.

Dosering og administrasjon

Tabletter: Anbefalt startdose er 4 mg × 2 i fire uker, deretter 8 mg × 2 i fire uker. Det vurderes så om 12 mg × 2 i fire nye uker gir terapeutisk gevinst. Dosen reduseres til 8 mg × 2 om så ikke er tilfelle. Pga. risiko for gastrointestinale bivirkninger gis tablettene helst i forbindelse med måltid og rikelig drikke. Depotkapsler: 1 kapsel daglig, helst om morgenen.
Før oppstart av behandlingen skal diagnosen Alzheimers demens være bekreftet i henhold til gjeldende retningslinjer av en erfaren lege.

Overdosering
Se G12 Galantamin.
Forsiktighetsregler

Det er sendt ut eget Kjære helsepersonell-brev (2015) om alvorlige hudreaksjoner.

Galantamin
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N06DA04
Galantamin

«KRKA»

  • depotkapsler 8 mg. 28 stk. (enpac) kr 601,20.

  • depotkapsler 16 mg. 28 stk. (enpac) kr 877,10, 84 stk. (enpac) kr 2 546,40.

  • depotkapsler 24 mg. 28 stk. (enpac) kr 958,20.

Reminyl

«Janssen-Cilag»

  • depotkapsler 8 mg. 28 stk. (datopk) kr 593,60.

  • depotkapsler 16 mg. 84 stk. (datopk.) kr 2534,10.

  • depotkapsler 24 mg. 28 stk. (datopk.) kr 958,20.

Reminyl

«Orifarm»

  • depotkapsler 16 mg. 84 stk. (datopk.) kr 2540,90.

L5.6.1.3 Rivastigmin

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 20.10.2017

Vedrørende egenskaper, indikasjoner, bivirkninger, forsiktighetsregler, kontraindikasjoner og seponering, se  L5.6.1 Primært sentraltvirkende antikolinesteraser
Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 40–70 % ved peroral tilførsel, doseavhengig. Metaboliseres i leveren og i hjernen ved hydrolyse via kolinesterase. Inaktiv hovedmetabolitt. Utskilles via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er ca. 1–2 timer.

Dosering og administrasjon

Kapslene svelges hele med rikelig vann. Vanlig startdosering: 1,5 mg × 2. Dosen kan økes gradvis med minst to ukers intervaller; hver gang med 1,5–3 mg/dag forutsatt at det ikke oppstår bivirkninger, inntil 3–6 mg × 2. Høyeste tolererte dose anbefales. Tas kapslene samtidig med måltid, kan risiko for bivirkninger reduseres.
Depotplaster: Behandling innledes med 4,6 mg/24 timer. Dersom denne dosen tåles godt, kan den økes til 9,5 mg/24 timer (anbefalt effektiv dose) etter minimum 4 ukers behandling. Plaster påføres 1 gang daglig på ren, tørr, hårløs, intakt og frisk hud. Unngå lår og abdomen (pga. redusert biotilgjengelighet) og områder med stramme klær.
Behandlingen bør startes og overvåkes av lege som har erfaring med diagnostisering og behandling av Alzheimers demens eller demens i tilknytning til Parkinsons sykdom. Diagnosen bør stilles i henhold til de gjeldende retningslinjer.

Overdosering
Se G12 Rivastigmin.
Kontroll og oppfølging

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Rivastigmin
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N06DA03
Exelon

«Novartis»

  • depotplaster 4,6 mg/24 timer. 30 stk. kr 684,40(Trinnpris kr 389,50).

  • depotplaster 9,5 mg/24 timer. 30 stk. kr 684,40(Trinnpris kr 422,20).

  • kapsler 1,5 mg. 56 stk. (datopk.) kr 542,80(Trinnpris kr 368,40).

  • kapsler 3 mg. 56 stk. (datopk.) kr 539,10(Trinnpris kr 382,30).

  • kapsler 4,5 mg. 56 stk. (datopk.) kr 597,40(Trinnpris kr 382,30).

  • kapsler 6 mg. 56 stk. (datopk.) kr 612,30(Trinnpris kr 385,00).

  • mikstur 2 mg/ml. 120 ml kr 1 345,30.

Rivastigmin

«Orion»

  • kapsler 1,5 mg. 28 stk. (enpac) kr 292,40(Trinnpris kr 201,30), 56 stk. (enpac) kr 542,80(Trinnpris kr 368,40).

  • kapsler 3 mg. 28 stk. (enpac) kr 290,40(Trinnpris kr 218,30), 56 stk. (enpac) kr 539,10(Trinnpris kr 382,30).

  • kapsler 4,5 mg. 56 stk. (enpac) kr 597,40(Trinnpris kr 382,30).

  • kapsler 6 mg. 56 stk. (enpac) kr 612,30(Trinnpris kr 385,00).

L5.6.2 Memantin

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 15.03.2018

Egenskaper

Er en antagonist til NMDA (N-metyl-D-aspartat)-reseptorer. Hemmer virkningen av patologisk økte nivåer av glutamat, som kan føre til nevronal dysfunksjon, symptomer og sykdomsutvikling ved demens.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren til inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene, 50 % umetabolisert. Aktiv tubulær sekresjon og tubulær reabsorpsjon. Halveringstiden er 60–100 timer.

Indikasjoner

Moderat til alvorlig grad av Alzheimers sykdom.

Dosering og administrasjon

Dosen trappes gradvis opp fra 5 mg daglig første uke, til 10 mg daglig i en uke, deretter til 15 mg daglig i en uke. Fra fjerde uke gis anbefalt vedlikeholdsdose som er 20mg en gang daglig. Dette er også maksimal daglig dose.

Overdosering
Se G12 Memantin.
Bivirkninger

Vanligste bivirkninger sett ved kliniske utprøvinger har vært: Hallusinasjoner, hodepine, svimmelhet, forvirring, tretthet. Mindre vanlige: Angst, hypertoni, oppkast, cystitt, økt libido.

Forsiktighetsregler

Dosen må reduseres til pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Må brukes med forsiktighet hos pasienter med epilepsi. Alkalisering av urin, f.eks. som følge av overgang til vegetarkost eller høyt forbruk av antacida, kan redusere den renale eliminasjonen av memantin.

Memantin
Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N06DX01
Ebixa

«Lundbeck»

  • mikstur 5  mg/pumpetrykk. 50 g kr 601,20.

  • tabletter 5 mg, 10 mg, 15 mg og 20 mg. Startpakning: 7 tabletter av hver styrke kr 441,00(Trinnpris kr 235,40).

  • tabletter 10 mg. 100 stk. (enpac) kr 788,10(Trinnpris kr 571,80).

  • tabletter 20 mg. 28 stk. (enpac) kr 418,80(Trinnpris kr 353,00), 98 stk. (enpac) kr 1 359,50(Trinnpris kr 1 079,90).

Ebixa

«Orifarm»

  • tabletter 20 mg. 98 stk. (enpac) kr 1 359,50(Trinnpris kr 1 079,90).

Ebixa

«2care4»

  • mikstur 5  mg/pumpetrykk. 50 ml kr 600,50.

Memantin

«Accord»

  • tabletter 10 mg. 28 stk. (enpac) kr 284,50(Trinnpris kr 200,30), 56 stk. (enpac) kr 460,00, 98 stk. (enpac) kr 773,20(Trinnpris kr 560,90).

  • tabletter 20 mg. 28 stk. (enpac) kr 418,80(Trinnpris kr 353,00), 98 stk. (enpac) kr 1 359,50(Trinnpris kr 1 079,90).

Nemdatine

«Actavis»

  • tabletter 10 mg. 28 stk. (enpac) kr 284.50, 98 stk. (enpac) kr 772,00.

  • tabletter 20 mg. 28 stk. (enpac) kr 418.80, 98 stk. (enpac) kr 1359.50.

L5.6 Midler ved demens