Norsk legemiddelhåndbok

L20.1.2.1 Svake  opioidagonister

Publisert: 05.01.2016

L20.1.2.1.1 Kodein

Publisert: 05.01.2016

Sist endret: 10.07.2017

For mer informasjon, se også  L20.1.2 Opioidanalgetika

Nasjonalt kompetansesenter for legemidler til barn: Alternativer til kodein ved smertebehandling av barn.

Egenskaper

Morfinderivat med analgetisk, antitussiv og en viss sedativ effekt. Kodein brukes vanligvis i kombinasjonspreparater med paracetamol. Kodein har en liten affinitet til opioidreseptorer. Den analgetiske virkningen skyldes derfor overveiende omdannelse ved O-demetylering til morfin, katalysert av CYP2D6. Metabolismegraden er genetisk betinget: Rask/langsom.

Ca. 10 % av befolkningen omdanner kodein langsomt til morfin og har derfor mindre virkning.

Noen har arvelige varianter av leverenzymene som omdanner kodeinet svært hurtig. Dette kan selv ved normale doser føre til pustestopp. Ved å erstatte kodein med morfin (peroralt) får man sikrere kontroll med virkningen av en gitt dose.

Morfin går over til et diende barn og kan påvirke dette.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 60 % ved peroral og rektal tilførsel. Responstid 30–60 minutter. Virketid 4–6 timer, doseavhengig. Metaboliseres i leveren, hovedsakelig ved glukuronidering, mest til inaktive metabolitter. Ca. 10 % metaboliseres via CYP2D6 til morfin og via CYP3A-isoenzymer til norkodein, begge aktive substanser. Utskilles hovedsakelig via nyrene, i fri konjugert form: kodein 70 %, norkodein 10 %, morfin 10 %, normorfin 4 %, hydrokodon 1 %. Halveringstiden er 2–4 timer.

Indikasjoner

Voksne >18 år: Tørrhoste og annen uproduktiv hoste. Smertestillende ved middels sterke smerter.

Barn og ungdom <18 år: Ikke godkjent for bruk. Se Kilder  Kodein

Merk: Kodein er ikke godkjent for bruk hos barn under 12 år eller til ungdom under 18 år som har gjennomgått tonsillektomi på grunn av søvnapne.

Dosering og administrasjon
  • Smertestillende: Voksne >18 år: 1-2 tabletter (25-50 mg) inntil 4 ganger daglig med minst 6 timer mellom hver dose. Kan ev. kombineres med perifert virkende analgetikum. For kombinasjonstabletter er det paracetamoldosen som begrenser maksimalt antall tabletter med kodein per dag.

  • Hostedempende: Voksne >18 år: 1-2 tabletter (25-50 mg) inntil 3 ganger daglig.

  • Diaré: 1–6 tabletter (25-150 mg)/døgn "off label"

  • Administrering: Kan knuses. Kan deles (delestrek).

Overdosering
Se G12 Kodein
Bivirkninger

De vanligste er kvalme, munntørrhet, døsighet og obstipasjon i likhet med de andre opioidanalgetika. Kvalmen er ofte mest uttalt når pasienten er i bevegelse. Respirasjonsdepresjon. Øker tonus i glatt muskulatur og kan gi f.eks. galleveiskolikksmerter.

Graviditet, amming
Graviditet: Ingen kjent risiko under graviditet.
Amming: Ammende bør ikke bruke kodeinholdige preparater sammenhengende utover et par dager. Diebarn bør observeres med tanke på slapphet og sedasjon. Se G8 Kodein om kvinner med ultrarask genotype av CYP2D6 der hurtig omdannelse av kodein til morfin kan påvirke barnet. Se ellers generelt .

FDA utstedte 20.04.2017 en styrket advarsel til mødre at amming er ikke anbefalt om man tar kodein eller tramadol på grunn av risiko for alvorlige bivirkninger hos det ammende spedbarn. Disse kan omfatte uttalt søvnighet, problemer med amming eller alvorlige pusteproblemer som kan føre til død.

Forsiktighetsregler

Risiko for feilbruk og misbruk. Kodeinholdige preparater er de mest brukte analgetika i Norge. En liten del av dette representerer et overforbruk i forhold til smertelindring som kan oppnås med kodein.
Enkelte omdanner kodein svært raskt til morfin og risikerer derfor betydelig forsterket effekt.

Pga. fare for alvorlige pusteproblemer, frarådes både kodein og tramadol til pasienter mellom 12 og 18 år med enten overvekt, obstruktiv søvn apnoe eller uttalt lungesykdom. Ref. FDA Safelty Announcement 20.04.2017.

Kontraindikasjoner

Skal ikke brukes hos barn under 12 år, ungdom under 18 år som har gjennomgått tonsillektomi pga. søvnapne eller av ammende kvinner. 

Kontroll og oppfølging

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Informasjon til pasient

Forordnet dose må ikke overstiges. Trafikkfarlig. Advare mot paracetamoloverdosering ved bruk av kombinasjonspreparatene, særlig ved samtidig bruk av andre paracetamolholdige preparater, både reseptfrie og reseptpliktige.

Kodein
Rp. B Δ Informasjon om refusjon på blå resept: R05DA04
Kodein

«Takeda Nycomed»

  • tabletter 25 mg. 20 stk. kr 79,50.

L20.1.2.1.2 Kodein–paracetamol

Publisert: 05.01.2016

Sist endret: 17.01.2017

For utfyllende legemiddelomtale, se  L20.1.2.1.1 Kodein og L20.1.1.2 Paracetamol
Farmakokinetikk
  • Kodein: Se
  • Paracetamol: Se
Dosering og administrasjon

Voksne: 30–60 mg kodein peroralt, ev. rektalt, hver 4.–8. time, tilsvarer 0,4–1 g paracetamol per dose.

Barn: Ved sterke akutte smerter: > 40 kg (> 12 år): 30 mg kodein som tablett/brusetablett eller stikkpille inntil x 4 daglig. Kodeinholdige preparater er ikke godkjent for bruk hos barn under 12 år eller til ungdom under 18 år som har gjennomgått tonsillektomi pga. søvnapne. Anbefalt behandlingstid hos barn over 12 år er maksimalt 3 dager.

Kodein–paracetamol
Rp. B Δ Informasjon om refusjon på blå resept: N02AJ06
Altermol

«Alternova»

  • tabletter 30 mg kodein, 500 mg paracetamol. 10 stk. (enpac) kr 72,80(Trinnpris kr 65,10), 20 stk. (enpac) kr 95,70(Trinnpris kr 80,20), 50 stk. kr 126,90(Trinnpris kr 97,60), 100 stk. kr 203,70(Trinnpris kr 145,20).

Kodein-paracetamol SA

«Farma Holding»

  • stikkpiller 2,5 mg kodein, 37,5 mg paracetamol. 10 stk.

  • stikkpiller 5 mg kodein, 75 mg paracetamol. 10 stk.

  • stikkpiller 10 mg kodein, 150 mg paracetamol. 10 stk.

  • stikkpiller 20 mg kodein, 250 mg paracetamol. 10 stk.

Paralgin forte

«Weifa»

  • stikkpiller 30 mg kodein, 400 mg paracetamol. 10 stk. kr 75,80, 50 stk. kr 179,20.

  • tabletter 30 mg kodein, 400 mg paracetamol. 10 stk. (enpac) kr 72,80, 20 stk. (enpac) kr 95,70, 50 stk. kr 126,90, 50 stk. (endos) kr 126,90, 10 × 50 stk. (endos) kr 797,40, 100 stk. kr 203,70, 100 stk. (enpac) kr 203,70, 10 × 100 stk. (enpac) kr 1 533,50, 10 × 100 stk. kr 1 533,50.

Paralgin major

«Weifa»

  • stikkpiller 60 mg kodein, 800 mg paracetamol. 10 stk. kr 79,40, 10 × 10 stk. kr 342,70.

Paramax Comp

«Vitabalans»

  • tabletter 30 mg kodein, 500 mg paracetamol. 50 stk. kr 126,90(Trinnpris kr 97,60).

Pinex Forte

«Actavis»

  • brusetabletter 30 mg kodein, 500 mg paracetamol. 20 stk. kr 95,70.

  • stikkpiller 30 mg kodein, 500 mg paracetamol. 10 stk. kr 75,80.

  • tabletter 30 mg kodein, 500 mg paracetamol. 10 stk. (enpac) kr 72,80(Trinnpris kr 65,10), 20 stk. (enpac) kr 95,70(Trinnpris kr 80,20), 50 stk. kr 126,90(Trinnpris kr 97,60), 100 stk. kr 203,70(Trinnpris kr 145,20).

Pinex Major

«Actavis»

  • stikkpiller 60 mg kodein, 1000 mg paracetamol. 10 stk. kr 79,40.

L20.1.2.1.3 Tramadol

Publisert: 05.01.2016

Sist endret: 05.01.2018

For mer informasjon, se også  L20.1.2 Opioidanalgetika
Egenskaper

Prodrug til et svakt opioidanalgetikum. En metabolitt er μ-agonist. Den analgetiske effekten kommer sent (ca. 1 time etter peroralt inntak), men den varer noe lenger enn for kodein. Som for kodein er ca. 10 % av befolkningen langsomme omdannere av tramadol til aktiv metabolitt og har liten analgetisk virkning av tramadol. Midlet er en racemisk blanding, og enantiomerene har en viss hemmende effekt på reopptaket av serotonin og noradrenalin, noe som kan hende kan medvirke til den analgetiske effekten. Denne effekten gir også risiko for serotonergt syndrom. Derfor skal tramadol ikke kombineres med MAO-hemmere, TCA, SSRI- og SNRI-preparater. Kombinasjon med karbamazepin kan redusere omdanning av tramadol og den smertelindrende effekten.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 75 % ved peroral tilførsel av vanlige tabletter, 85–90 % ved tilførsel av depottabletter. Initial responstid 1 time. Virketid 4–6 timer. Metaboliseres i stor grad i leveren ved CYP2B6, CYP2D6 og CYP3A4 og ved glukuronidering og sulfatering. Aktiv metabolitt. Utskilles via nyrene, 30 % umetabolisert. Halveringstiden er ca. 6 timer.

Indikasjoner

Moderate akutte og kroniske smerter. Til voksne og barn > 12 år. 

Dosering og administrasjon

Voksne og barn > 12 år: Inntil 100 mg × 4. Alternativt OD 400 mg × 1.

Depottabletter: 100–200 mg x 2.
Tramagetic OD depottabletter: 150–400 mg x 1.
Maks 400 mg per døgn.

Overdosering
Se G12 Tramadol
Bivirkninger
  • Vanlige: Kvalme, brekninger, munntørrhet. Svette, svimmelhet, hodepine, tretthet.

  • Mindre vanlige: Somnolens, tremor, uro. Takykardi, hypertensjon. Obstipasjon, diaré, abdominal smerte, dyspepsi. Hudkløe. Miksjonsvansker. Synsforstyrrelser. Øresus. Serotonergt syndrom.

  • Merk også: Statens legemiddelverk har mottatt meldinger om bla. søvnvansker, humørsvingninger, hallusinasjoner, forvirring, uro og angst. Risikoen for psykiske bivirkninger er antagelig størst hos eldre pasienter. Kombinasjon av tramadol og antidepressive legemidler kan i sjeldne tilfeller utløse serotonergt syndrom. Som alle andre opioide legemidler kan tramadol gi avhengighet. SLV Nytt om legemidler T. nr. 16/17.

Graviditet, amming
Graviditet: Se .

AmmingFDA utstedte 20.04.2017 en styrket advarsel til mødre at amming er ikke anbefalt om man tar kodein eller tramadol på grunn av risiko for alvorlige bivirkninger hos det ammende spedbarn. Disse kan omfatte uttalt søvnighet, problemer med amming eller alvorlige pusteproblemer som kan føre til død.

Forsiktighetsregler

Hodeskader med økt intrakranielt trykk. Betydelig nedsatt lever- og nyrefunksjon. Krampetendens. Sjokktilstander. Bør ikke brukes sammen med TCA, SSRI, SNRI. Bør om mulig unngås hos alkohol- og legemiddelmisbrukere. Risiko for feilbruk og misbruk hos ca. 10 % av langtidsbrukere.

Pga. fare for alvorlige pusteproblemer, frarådes både kodein og tramadol til pasienter mellom 12 og 18 år med enten overvekt, obstruktiv søvn apnoe eller uttalt lungesykdom. Ref. FDA Safelty Announcement 20.04.2017.

Kontraindikasjoner

Pågående behandling med MAO-hemmere og i 2 uker etter avsluttet slik behandling.

Skal ikke brukes hos barn under 12 år, ungdom under 18 år som har gjennomgått tonsillektomi pga. søvnapne. Ref. FDA Safety Announcement 20.04.2017.

Kontroll og oppfølging

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Tramadol
Rp. B Δ Informasjon om refusjon på blå resept: N02AX02
Nobligan

«Grünenthal»

  • kapsler 50 mg. 20 stk. (enpac) kr 74,80, 100 stk. (enpac) kr 137,80.

Nobligan Retard

«Grünenthal»

  • depottabletter 100 mg. 20 stk. (enpac) kr 100,80, 100 stk. (enpac) kr 223,40.

  • depottabletter 150 mg. 20 stk. (enpac) kr 125,70, 100 stk. (enpac) kr 320,30.

  • depottabletter 200 mg. 20 stk. (enpac) kr 151,70, 100 stk. (enpac) kr 389,10.

Tramadol

«Actavis»

  • kapsler 50 mg. 20 stk. (enpac) kr 74,80, 100 stk. (enpac) kr 137,80.

Tramadol

«HEXAL»

  • kapsler 50 mg. 20 stk. (enpac) kr 74,80, 100 stk. (enpac) kr 140,60.

Tramadol

«ratiopharm»

  • injeksjonsvæske 100 mg/2 ml 5 x 2 ml. Søknad Legemiddelverket via apotek, se
Tramadol

«Vitabalans»

  • tabletter 50 mg. 100 stk. (enpac) kr 137,80.

Tramagetic OD

«Mundipharma»

  • depottabletter 150 mg. 20 stk. (enpac) kr 151,90, 100 stk. (enpac) kr 549,10.

  • depottabletter 200 mg. 20 stk. (enpac) kr 169,10, 100 stk. (enpac) kr 631,50.

  • depottabletter 300 mg. 20 stk. (enpac) kr 243,30.

Tramagetic Retard

«Mundipharma»

  • depottabletter 75 mg. 20 stk. (enpac) kr 100,40.

  • depottabletter 100 mg. 20 stk. (enpac) kr 112,60.

  • depottabletter 150 mg. 20 stk. (enpac) kr 140,40.

  • depottabletter 200 mg. 20 stk. (enpac) kr 160,30.

L20.1.2.1.4 Tramadol–paracetamol

Publisert: 08.01.2014

Sist endret:: 17.01.2017

 

For utfyllende legemiddelomtale, se  L20.1.2.1.3 Tramadol og L20.1.1.2 Paracetamol
Farmakokinetikk
  • Tramadol: Se
  • Paracetamol: Se
Dosering og administrasjon

Voksne: Startdose 2 tabletter. Maks 8 tabletter i døgnet.

Tramadolholdige preparater anbefales ikke til barn under 12 år (se også kodein Kontraindikasjoner). 
Tramadol–paracetamol

Rp. B Δ 

Tramadol-paracetamol

«Orion»

  • tabletter 37,5 mg tramadol, 325 mg paracetamol. 20 stk. (enpac) kr 111.80, 60 stk. (enpac) kr 175.20.

Trampalgin

«Weifa»

  • tabletter 37,5 mg tramadol, 325 mg paracetamol. 20 stk. (enpac) kr 111,80, 60 stk. (enpac) kr 175,20.

L20.1.2.1 Svake  opioidagonister