Norsk legemiddelhåndbok

T5.10 Tics og Tourettes syndrom

Publisert: 22.12.2015

Kort oppsummering

  • Symptomer: Kroniske motoriske og vokale tics som skifter i lokalisasjon, utforming og styrke, og kan undertrykkes voluntært for kortere eller lengre tid. Hos mange vil ofte symptomene fra komorbide tilstander være det mest fremtredende.

  • Legemiddelbehandling (spesialistoppgave): Overveies når symptomene virker hemmende på normal funksjon og når ikke medikamentelle tiltak er utilstrekkelige. Annengenerasjons antipsykotika er førstevalg (risperidon ved Tourettes syndrom). Risperidon initialt 0,5 mg, økes med 0,5 mg hver 5.–7. dag til 1–3 mg/døgn (barn), og 3–4 mg/døgn (voksne), delt på to doser. Ev. aripiprazol. Førstegenerasjons lavdoseantipsykotika som haloperidol virker særlig på tics-symptomene. Ev. pimozid. Klonidin kan vurderes når tics eller Tourettes syndrom forekommer samtidig med symptomer på tvangssyndrom og/eller hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD.

Generelt

Motoriske tics er karakterisert ved plutselige, gjentatte, ikke-rytmiske, ufrivillige og formålsløse bevegelser i bestemte muskelgrupper. Vokale tics er også motoriske tics, men involverer respiratorisk, laryngeal, faryngeal eller nasal muskulatur.

  • Enkle motoriske tics omfatter f.eks. blunking, kast med hodet, skuldertrekning og grimasering

  • Enkle vokale tics omfatter f.eks. kremting, hosting, snøfting og hvesing

  • Komplekse motoriske tics omfatter f.eks. å slå på seg selv, ta på seg selv eller andre, kroppsvridninger, hoppe, sprette m.m.

  • Komplekse vokale tics omfatter bl.a. repetisjon av visse ord, uttrykk eller setninger, noen ganger uakseptable ord

Tics-tilstandene inndeles i

  1. Forbigående enkle tics av inntil 12 måneders varighet. Forekommer hyppig i tidlig skolealder (10–20 % av alle barn)

  2. Kroniske motoriske eller vokale tics, enkle eller multiple, med varighet utover 12 måneder

  3. Kombinasjonen av kroniske vokale og multiple motoriske tics kalles Tourettes syndrom. Hos noen forverres tilstanden i ungdomsårene og kan vare inn i voksen alder

Kroniske tics-tilstander og Tourettes syndrom forekommer hos mennesker med ellers normal motorisk funksjon. Nyere undersøkelser angir en forekomst av Tourettes syndrom på 1–3 % av gutter i skolealder, de fleste med lette grader. Tilstanden sees hyppigere hos gutter enn hos jenter. Symptomer debuterer mellom 2 og 18 år, oftest omkring 6–7 års alderen.

Hos ca. 1/3 av barna med Tourettes syndrom forsvinner symptomene innen ung voksen alder, hos 1/3 reduseres symptomene og hos 1/3 persisterer symptomene eller forverres i voksen alder. Invalidiserende former krever utredning og behandling ved spesialist (psykiater/psykolog, pediater/nevrolog), og er ofte en langvarig, tverrfaglig behandlingsoppgave.

Symptomer

Kroniske motoriske og vokale tics er de mest fremtredende kliniske trekk ved Tourettes syndrom, men hos mange vil ofte symptomene fra komorbide tilstander være det mest fremtredende i sykdomsbildet, f.eks. konsentrasjons- og oppmerksomhetsvansker, tvangssymptomer, angst, depresjon, lærevansker, søvnforstyrrelser, aggresjon eller andre atferdsvansker. Hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) forekommer hos minst 50–60 % av barn med Tourettes syndrom og er da som oftest debutsymptom.

Ticsene skifter i lokalisasjon, utforming og styrke, og kan undertrykkes voluntært for kortere eller lengre tid. Symptomene påvirkes også av psykiske og miljømessige faktorer.

Etiologi

Fortsatt er etiologien ukjent, men det antas bl.a. å foreligge funksjonsforstyrrelser i dopaminerge baner mellom frontallapp og basalgangliene. Arv har stor betydning, men foreløpig er det ikke påvist noen genforandringer som alene kan forklare utviklingen av tics eller Tourettes syndrom.

Differensialdiagnostikk

Epilepsi, dystonier, legemiddelinduserte tics, Sydenhams chorea, posttraumatiske eller postinfeksiøse tilstander.

Behandling

Mildere former krever sjelden medisinsk bistand utover diagnostikk og grundig informasjon til pasient og familie. Ved mer plagsomme tics bør tics-kontrollerende behandling (Habit Reversal Training) om mulig forsøkes først hvis barnet/ungdommen er motivert. Behandlingen kan være meget effektiv, men krever opplæring og erfaring hos terapeuten. Legemiddelbehandling (spesialistoppgave) bør først overveies når symptomene virker hemmende på normal funksjon og når ikke‑medikamentelle tiltak er utilstrekkelige.

Valg av legemiddel avhenger først og fremst av det kliniske bildet, i særdeleshet av hvilke symptomer som er mest fremtredende og plagsomme (målsymptomene). Effektiv behandling av ev. komorbide tilstander kan ofte føre til samtidig bedring av tics-symptomene. Førstegenerasjons lavdoseantipsykotika er best studert, har vært i bruk i mange tiår og har best dokumentert effekt. Likevel brukes i dag annengenerasjons antipsykotika som førstevalg pga. langt mindre bivirkninger, spesielt mindre ekstrapyramidale symptomer. Diabetes, lipidforandringer og vektøkning forekommer relativt hyppig. Dette sees oftest ved annengenerasjons antipsykotika. Mange antipsykotika gir EKG-forandringer i form av forlenget QT-tid. Selv om det er klare forskjeller mellom de ulike legemidlene, bør man være observant ved bruk av alle antipsykotika. Se også  L5.2 Antipsykotika.
  1. Annengenerasjons antipsykotika, som f.eks. risperidon, olanzapin, ziprasidon, kvetiapin og aripiprazol har de senere år vært i bruk ved Tourettes syndrom og kan dempe symptomene betydelig hos en del pasienter. Denne gruppen antipsykotika har bl.a. mindre ekstrapyramidale bivirkninger enn førstegenerasjons lavdoseantipsykotika. Risperidon er foreløpig å foretrekke som førstevalg ved Tourettes syndrom. Risperidon har vært i bruk lengst og er også prøvd ut på barn. Startdose for risperidon er 0,5 mg, deretter økes dosen med 0,5 mg hver 5.–7. dag til vedlikeholdsdose som hos barn vanligvis er 1–3 mg/døgn, og hos voksne sjelden mer enn 3–4 mg/døgn, delt på to doser. Det er publisert flere positive studier, med foreløpig relativt få pasienter (voksne og barn) med aripiprazol. Det synes å være mindre problem med vektøkning, noe som sees relativt hyppig ved bruk av andre antipsykotika. De øvrige antipsykotika i denne gruppen er langt mindre undersøkt, men kan være alternativer.

  2. Førstegenerasjons lavdoseantipsykotika som haloperidol virker særlig på tics-symptomene. Haloperidol i lave doser er effektivt mot tics og Tourettes syndrom hos opptil 80 %. Anbefalt startdose er 0,25–0,5 mg ved sengetid. Dosen økes med maksimalt 0,5 mg hver 4.–7. dag til klinisk effekt. Vanligvis er dosen ikke høyere enn 3–4 mg/døgn delt på 1–2 doser. For mange er 1–1,5 mg tilstrekkelig. Bivirkninger er hovedgrunnen til at kun en mindre andel, kanskje 20–30 %, fortsetter behandlingen over lengre tid.

    Pimozid har samme effekt på tics som haloperidol, og har vært foretrukket av mange pga. mindre ekstrapyramidale bivirkninger og sedasjon. Midlet må nå skaffes på godkjenningsfritak. Anbefalt startdose er 0,5 mg ved sengetid. Dosen økes med maksimalt 1 mg hver 5.–7. dag til klinisk effekt. Vanligvis bør dosen ikke være høyere enn 4–6 mg/døgn delt på 1–2 doser. For de fleste er 1–4 mg/døgn tilstrekkelig. Pga. rapporter om forlenget QT-tid i EKG med risiko for alvorlige ventrikkelarytmier, anbefales EKG-registrering før behandlingsstart og i løpet av opptrappingsperioden for å utelukke forandringer. Ved forlenget QT-tid er pimozid kontraindisert. Legemidler som hemmer metabolismen av pimozid (som erytromycin og en rekke andre) er kontraindisert, da dette øker risikoen for alvorlige arytmier. Se Legemiddelverkets interaksjonssøk.

    Alternativ er andre førstegenerasjons lavdoseantipsykotika, f.eks. flufenazin. I Norge har penfluridol (godkjenningsfritak) vært i bruk i mange år som et alternativ når haloperidol og pimozid ikke har hatt ønsket effekt eller har gitt uakseptable bivirkninger. Fordelen med penfluridol er dosering en eller to ganger ukentlig. Mange har opplevd klart mindre bivirkninger med dette midlet. Pga. manglende dokumentasjon bør penfluridol ikke brukes til barn.

  3. Klonidin (sympatikushemmer) kan gi reduksjon i tics. Klonidin har best dokumentert effekt når tics eller Tourettes syndrom forekommer samtidig med symptomer på tvangssyndrom og/eller hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD. Mellom 20 % og 40 % har nytte av midlet; noen bedres umiddelbart, hos andre kan det ta 2–3 måneder før effekt sees.

    Anbefalt startdose er 25 μg/døgn. Dosen økes hver 3.–7. dag ved å øke antall daglige doseringer inntil maksimalt fire, deretter økning med 25 μg per dose. For yngre barn er maksimal døgndose 4 μg/kg kroppsvekt, og for eldre barn (9–16 år) er maksimal vedlikeholdsdose 6–8 μg/kg kroppsvekt per døgn.

    Klonidin må aldri seponeres brått pga. risiko for akutt blodtrykksøkning, men bør trappes ned over minst 2 uker. Transdermal behandling med klonidinplaster (tilgjengelig etter spesiell søknad og godkjenningsfritak) kan gi en mer stabil effekt på symptomene.

  4. Antiepileptika har også vært forsøkt ved Tourettes syndrom. Topiramat og levetiracetam er omtalt i noen få publikasjoner og ser ut til å ha god effekt på tics. De kan være alternativer ved manglende effekt eller betydelige bivirkninger med antipsykotika, f.eks. ekstrapyramidale symptomer eller vektøkning.

  5. Behandling med sentralstimulerende midler ved komorbid hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) kan hos noen øke tics, mens andre får mindre tics. Nøye oppfølging er påkrevet.

Kilder
Tourettes syndrom

T5.10 Tics og Tourettes syndrom