Norsk legemiddelhåndbok

T12.2.2 Kronisk pankreatitt

Publisert: 26.01.2016

Kort oppsummering

  • Symptomer: Residiverende magesmerter (symptomet kan mangle). Ved langkommet kjertelødeleggelse: steatoré og diabetes

  • Diagnostikk: CT-abdomen. MRCP eller ERCP ved koledokolitiasis

  • Legemiddelbehandling: Pankreasenzymer er indisert ved eksokrin pankreasinsuffisiens med malabsorpsjon – høy nok dosering er viktig. (Mulig en viss smertelindring av enzymbehandling også uten manifest steatoré.) Syresekresjonshemmer vurderes ved inadekvat respons. Fettløselige vitaminer ved malabsorpsjon av fett. Sekundær diabetes mellitus - insulinbehandling.

Generelt

Kronisk, progressiv betennelse med utgangpunkt i den eksokrine delen av pankreas, ledsaget av magesmerter og med tiden redusert eksokrin og endokrin pankreasfunksjon og eventuelt pankreassvikt. Tilstanden kan være assosiert med reduserte leveutsikter.

Etiologi

Hyppigste årsak er alkoholmisbruk. Gallestein, autoimmun pankreatitt, hyperparatyreoidisme, hyperlipidemi, tobakk, legemidler og pancreas divisium kan være årsaken. Hereditær disposisjon forekommer.

Symptomer

Smerter og symptomer på pankreassvikt. Smerter lokalisert til epigastriet med strålig til rygg og forverring etter måltider er vanligst, men tilstanden kan også utvikle seg snikende uten vesentlige symptomer. Vanligvis residiverende magesmerter ved overforbruk av alkohol. Konstante smerter er assosiert til komplikasjon i form av pseudocyster. Magesmertene avtar ofte når kjertelødeleggelsen er kommet så langt at det oppstår eksokrin (steatoré) og ev. endokrin (diabetes) svikt.

Diagnostikk

CT-abdomen er primærundersøkelsen. For avklaring av gangsystemene gjøres ultralyd LGP alternativt MRCP. Videre tilrådes måling av kalsium og triglyserider, samt serologi for å utelukke autoimmun pancreatitt. Amylase og lipase er sjelden særlig forhøyet ved kronisk pankreatitt.

Komplikasjoner

Varierende grad av kronisk betennelse, fibrose, kalsifisering, gangforsnevring/-dilatasjon, cystedannelse og destruksjon av kjertelen. Avgang av fettrik (steatoré) og ufordøyd (kreatoré) avføring ved sterk reduksjon i lipase- og proteasesekresjon. Sekundært kan Langerhanske øyer destrueres og insulinmangel utvikles med diabetes mellitus til følge. Kronisk pankreatitt med komplikasjoner kan medføre langvarige smerter med behov for analgetika. Årsaken til smerter bør vurderes av spesialist.

Behandling
  • Alkohol og tobakk: Behandling for alkoholavhengighet bør alltid tilbys og dersom alkohol er årsaken bør pasienten slutte helt. Røyk og / eller snus bør seponeres.

  • Pankreasenzymer: Pankreasenzymer er indisert ved eksokrin pankreasinsuffisiens med malabsorpsjon. Først og fremst er substitusjonen av fettspaltende enzymer viktig. Det er holdepunkter for at mikrodrasjerte enzympreparater (enteropreparater) gir høyest enzymkonsentrasjon i duodenum og best klinisk effekt. Det er mulig at enkelte pasienter får en viss smertelindring av enzymbehandling selv uten at det foreligger manifest steatoré. Terapiresponsen bør følges med regelmessig registrering av pasientens vekt og symptomer. For lav dosering en trolig en hyppig årsak til manglende terapirespons. Det er viktig å instruere pasienten om at enzympreparater tas under eller umiddelbart etter måltidene. Utilstrekkelig effekt av en høy dose enzymer kan skyldes syreinaktivering i ventrikkelen. Samtidig behandling med en syresekresjonshemmer (H2-antagonist eller protonpumpehemmer) bør da forsøkes.

  • Diett med fettinnhold på maksimum 50–100 g per døgn og næringskonsentrater med mellomlange fettsyrer anbefales av mange ved steatoré, men primært bør fettopptaket forsøkes øket ved bruk av pakreasenzymer. Ved diabetes brukes diabeteskost.

  • Vitaminer: Ved malabsorpsjon av fett kan ekstra tilførsel av de fettløselige vitaminer A, D og E være nødvendig. Behov for tilskudd vurderes best etter konsentrasjonsmålinger i blodprøver.

  • Smertestillende: Smertene gjør det ofte nødvendig å bruke opioider, men pga. faren for tilvenning bør bruken begrenses mest mulig. Paracetamol bør derfor være førstevalg. For noen pasienter kan pleksusblokade være en løsning.

  • Insulin: Mange pasienter med avansert kronisk pankreatitt har sekundær diabetes mellitus. De vil ofte ha lite insulinbehov, og risikoen for alvorlig hypoglykemi kan være stor, særlig når pasienten misbruker alkohol. Perorale antidiabetika har liten effekt fordi årsaken er redusert insulinproduksjon.

  • Endoskopisk behandling: Signifikante stenoser i pancreasgangen kan forsøkes behandlet med endoskopisk innleggelse av stent. Ved konkrement i pancreasgangen, vurderes ekstraksjon etter papillotomi, alternativt stentbehandling. Det kan tilkomme sekundær stenose i gallegang, gallegangsstent er i så fall indisert. Gallesteinsanering er aktuelt i tilfeller av biliær kronisk pankreatitt, i form av papillotomi og / eller kolecystektomi. Endoskopisk drenasje av pseudocyster er aktuelt hos noen. Kirurgisk behandling kan bli nødvendig.

Kilder
Pancreassykdommer

T12.2.2 Kronisk pankreatitt