Norsk legemiddelhåndbok

Andre forgiftningsagens – Toksisitet, klinikk og behandling

Publisert: 14.12.2015

Sist endet: 19.04.2017

Nedenfor følger omtale av aktuelle forgiftninger som ikke skyldes legemidler. Kontakt Giftinformasjonen (tlf. 22 59 13 00) ved behov eller se www.helsebiblioteket.no/forgiftninger for mer utfyllende behandlingsanbefalinger fra Giftinformasjonen.

Alkoholer og glykoler
Etanol

Toksisitet: Økt forgiftningsrisiko ved samtidig inntak av rusmidler eller legemidler som virker på CNS. Betydelig økt risiko hvis inntaket skjer over et kort tidsrom. Tilvenning. Barn 1–5 år: < 0,5 ml/kg forventes ingen eller lette symptomer, 0,5–1 ml/kg forventes lette ev. moderate symptomer, men kan i enkelte tilfeller gi hypoglykemi, > 1 ml/kg gir fare for alvorlig forgiftning. Voksne: Klinisk vurdering ofte viktigere enn vurdering av dose/promille. Serumkonsentrasjon på 1,5–3 promille gir vanligvis forgiftningsklinikk, og en promille på ca. 4,5 kan være fatal hos ikke-tilvendte personer eller ved redusert allmenntilstand. Gir økt osmolalt gap (1 promille, 1 g/liter, øker osmolaliteten med 24 mosmol/kg H2O) og normalt aniongap (oftest). Lokalirriterende på øyne.
Klinikk: Motorisk inkoordinasjon, forlenget reaksjonstid og ataksi. CNS- og respirasjonsdepresjon. Hypoglykemi (særlig hos barn < 5 år og personer med dårlig ernæringsstatus). Hypotermi. Hypotensjon og ev. arytmier. Gastritt og ev. blødninger (særlig ved kronisk misbruk). Elektrolyttforstyrrelser og ev. ketoacidose (ved kronisk misbruk og/eller underernæring).
Behandling: Vurder ventrikkeltømming innen 1 time etter inntak av > 1 ml/kg hos barn. Ventrikkeltømming sjelden aktuelt hos voksne. Kull har begrenset binding til etanol og anbefales ikke. Symptomatisk behandling. Stabilt sideleie ved nedsatt bevissthet (forhindre aspirasjon). Korrigere glukose, væske- og elektrolyttforstyrrelser. Hemodialyse kan vurderes i sjeldne tilfeller.

Etylenglykol

Toksisitet: Høy. Samtidig inntak av etanol vil forlenge latenstiden før symptomdebut. Barn: Til sykehus ved inntak fra ca. 5 ml. Fare for moderat til alvorlig forgiftning hos barn ved inntak fra ca. 0,5 ml/kg. Lav terskel for kontroll på sykehus ved usikker mengde. Følg opp alle symptomatiske tilfeller. Voksne: > 30 ml kan gi moderat til alvorlig forgiftning. Lav terskel for kontroll på sykehus.
Klinikk: Tidlige symptomer kan være lite fremtredende: Eufori, lette GI-symptomer, nystagmus og lett redusert bevissthet. Økt osmolalt gap og normalt aniongap tidlig i forløpet. Utvikling av alvorlig forgiftning (forårsaket av sure metabolitter) skjer vanligvis innen 12 timer (uten samtidig inntak av alkohol): Metabolsk acidose som kan være vanskelig å korrigere, hyperventilering, desorientering og synkende bevissthetsnivå. Fare for hypokalsemi og kramper. Kalsiumoksalatkrystaller (nål- eller konvoluttformede) i urinen og oligurisk nyresvikt. Sirkulasjonssvikt og lungekomplikasjoner. Aniongap øker, mens osmolalt gap reduseres utover i forløpet.
Behandling: Ventrikkelskylling innen 1 time etter inntak. Kull har begrenset effekt og anbefales ikke. Tilstreb å fullkorrigere metabolsk acidose. Gi antidot, fomepizol (ev. etanol) ved forventet eller etablert toksisitet. Kramper som følge av hypokalsemi behandles med intravenøs tilførsel av kalsiumglukonat/kalsiumglubionat (eller kalsiumklorid). Kramper som ikke skyldes hypokalsemi behandles med benzodiazepiner. Vurder hemodialyse ved nyresvikt, uttalt metabolsk acidose med økt aniongap, forverring av vitale funksjoner som ikke responderer på konvensjonell støttebehandling eller ved høy s-etylenglykol. For øvrig symptomatisk behandling. Ved mistanke om etylenglykolinntak hos asymptomatiske pasienter mål s-etylenglykol (hvis tilgjengelig) og/eller osmolalt gap (korriger for ev. bidrag av etanol, se Etanol, over). Vurder å følge syre-base-status i 8 timer. Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen.

Glykoletere og andre glykoler (enn etylenglykol)

Toksisiteten innenfor denne gruppen varierer betydelig. Noen substanser er lite toksiske, mens andre har høy toksisitet og gir en klinikk som etylenglykol (metabolsk acidose). Andre toksiske glykoletere har en annen forgiftningsklinikk enn etylenglykol. Kontakt Giftinformasjonen for vurdering av enkelttilfeller.

Isopropanol
Toksisitet: Omtrent dobbelt så toksisk som etanol. Barn: Til sykehus hvis mer enn en liten slurk er inntatt. Voksne: Toksisk dose er 20–30 ml eller ca. 0,5 ml/kg kroppsvekt. Forventer ikke forgiftning hvis symptomfrihet 2 timer etter inntak. Gir økt osmolalt gap (både isopropanol og aceton bidrar) og normalt aniongap.
Klinikk: Ligner klinikk ved etanolinntak, men gir ofte mer uttalt CNS-påvirkning og GI-symptomer, se klinikk for Etanol  Forgiftningen varer ofte lenger sammenlignet med etanol. Kan i tillegg gi forhøyet ketonnivå uten acidose, acetonlukt i utåndingsluft, takykardi og ev. myokarddepresjon.
Behandling: Se Etanol  Vurder hemodialyse ved alvorlige forgiftninger.
Metanol
Toksisitet: Høy,. Samtidig inntak av etanol vil forlenge latenstiden før symptomdebut. Letal dose er ca. 1 g/kg, fare for permanente synsskader ved lavere doser. Gir økt osmolalt gap (umetabolisert metanol) og senere økt aniongap (maursyre og senere laktat). Barn: Til sykehus. Voksne: Lav terskel for sykehus.
Klinikk: Tidlige symptomer kan være kvalme, brekninger, magesmerter og mild CNS-depresjon. Ruseffekten av metanol er svak. Alvorlig klinikk etter latenstid på 10–30 timer er metabolsk acidose med hyperventilering (dyspné), synsforstyrrelser som tåkesyn og blinde felter i synsfeltet (kan være irreversible), CNS-depresjon, kramper, respirasjons- og hjertestans.
Behandling: Ventrikkelskylling innen 1 time etter inntak. Kull har begrenset effekt og anbefales ikke. Tilstreb å korrigere metabolsk acidose. Gi fomepizol (ev. etanol) ved forventet eller etablert toksisitet. Hemodialyse fjerner både metanol og maursyre (og korrigerer i tillegg metabolsk acidose). Gi folinat. Forøvrig symptomatisk behandling. Ved mistanke om metanolinntak hos asymptomatiske pasienter mål s-metanol (hvis tilgjengelig), beregn osmolalt gap, aniongap, følg syre-base-status og beregn ev. osmolalt bidrag av etanol, se Etanol  Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen.
Andre kjemikalier
Cyanid

Toksisitet: Svært høy toksisitet. Hydrogencyanid (HCN, blåsyre) kan foreligge i gassform og i vannløsning. NaCN og KCN kan foreligge i pulver eller vannløsning. Hydrogencyanid kan være en bestanddel i brannrøyk under visse betingelser. Cyanid hemmer cellenes respirasjon. Generelt bør de fleste symptomgivende eksponeringer til sykehus etter optimal førstehjelp på stedet. Personer som har utelukkende lette symptomer (f.eks. lett hodepine, ingen bevissthetspåvirkning) etter inhalasjon, kan ofte se an situasjonen hjemme med hvile og frisk luft. Viktig å unngå at flere blir forgiftet.
Klinikk: Vevshypoksi er hovedproblemet. Ved inhalasjon kan alvorlig klinikk utvikles umiddelbart, innen sekunder til minutter. Ved svelging kan effektene komme raskt (ofte innen minutter), men det kan også være lengre latenstid. Ved lett forgiftning kvalme, hodepine, svette, svimmelhet, uro eller tretthet. Ved alvorlig forgiftning metabolsk acidose (alltid laktacidose ved etablert alvorlig klinikk), kardiovaskulær svikt og CNS-påvirkning som koma og kramper, hyperglykemi. Høy risiko for fatal utgang. Alvorlige forgiftninger kan gi nevrologiske sekveler.
Behandling: Dekontaminering og førstehjelp etter vanlige prinsipper. Dekontaminer pasienten før munn-til-munn-metode ved søl eller store inntak. Gi 100% oksygen så fort som mulig. Vurder antidotbehandling ved moderate forgiftninger. Gi antidot så fort som mulig ved alvorlige forgiftninger. Hydroksokobalamin i.v. er førstevalg. Vurder natriumtiosulfat i.v. hvis hydroksokobalamin ikke er tilgjengelig, eller ved lettere symptomer som er behandlingstrengende. Følg syre/base og laktat. Overvåkning og øvrig symptomatisk behandling.

Eteriske oljer

Toksisitet: Eteriske oljer er flyktige og luktsterke og utvinnes fra aromatiske planter. Mange eteriske oljer er systemtoksiske, og toksisk dose kan være lav. Alle inntak av systemtoksiske eteriske oljer til små barn bør betraktes som potensielt farlig. 1–5 ml har gitt alvorlig forgiftning hos barn. 10–15 ml har gitt alvorlig forgiftning hos voksne. Eteriske oljer gir også irritasjon på slimhinner, øyne og hud. Eksempler på systemtoksiske eteriske oljer er kamfer, eukalyptusolje, nåletreolje/terpentin og tetreolje. Eksempler på sterkt irriterende (og i mindre grad systemtoksiske) eteriske oljer er kanelolje og nellikolje. Kontakt Giftinformasjonen for vurdering av den enkelte eteriske oljen ved inntak.
Klinikk: CNS-fenomener og sterk irritasjon er hovedproblemet. Symptomer kan komme raskt. Nedsatt bevissthet, ataksi, takykardi er typiske symptomer. Ved alvorlig forgiftning koma, kramper, respirasjonsdepresjon og apné. Ev. metabolsk acidose, feber, hypoglykemi, leukocytose, lever- og nyrepåvirkning (for noen oljer). Aspirasjon ved inntak (særlig ved brekninger) kan gi hoste og tungpustethet. Irritasjon på slimhinner kan gi brennende følelse og smerter i munn og svelg, magesmerter, brekninger og diaré. Ånde, oppkast, urin og avføring vil ofte lukte sterkt av inntatt olje.
Behandling: Gi drikke. Ventrikkelskylling hvis indisert innen 1 time etter inntak (rask absorpsjon). Brekkmiddel er kontraindisert. Symptomatisk behandling, spesielt rettet mot CNS-påvirkning og irritasjon.

Superwarfariner (rotte- og musegift)

Toksisitet: Superwarfariner er langtidsvirkende antikoagulantia med forholdsvis lav akutt toksisitet. Et omfattende tallmateriale (alle aldersgrupper) tyder på at inntak på inntil 1 mg gir svært liten risiko for klinisk koagulopati. Vurder tiltak hos barn også under denne mengden, men inntak inntil 0,5 mg hos barn kan sees an hjemme uten oppfølging. Lang virketid. Etablerte blødningsforstyrrelser kan vedvare uker og måneder, og kan kreve langvarig behandling og oppfølgning. Risikopasienter er terapeutiske brukere av antikoagulantia, som f.eks. warfarin.
Klinikk: Økt blødningstendens (koagulopati) er hovedproblemet. Blødninger fra mage-tarm, urinveiene, munn- og neseslimhinne, hud og ledd, er vanligst. Blødninger i CNS forekommer også. Organspesifikk klinikk er oftest sekundær til slike blødninger.
Behandling: Ventrikkelskylling og medisinsk kull hvis indisert (medisinsk kull mest aktuelt). INR-målinger etter 24, 48 og 72 timer (hos ikke-brukere av antikoagulantia). Normal INR ved 72 timer indikerer ingen forgiftningsfare. Ved stigende INR vurder behandling med Vitamin K1. Profylaktisk behandling med vitamin K1 er normalt ikke indisert, men kan vurderes i sjeldne tilfeller. Ved betydelig fare for blødning vurder virusinaktivert plasma, koagulasjonsfaktorer eller plasmaproteinfraksjon i tillegg til vitamin K1. Etablerte blødninger behandles etter vanlige retningslinjer (f.eks. koagulasjonsfaktorer). Ved avsluttet antidotbehandling følg opp koagulasjonsstatus i 7-10 dager. Ved behandling av pasienter som bruker antikoagulantia terapeutisk, spesielt ved kunstig hjerteventil, kreves nøye dosering og monitorering av vitamin K1-behandlingen, da INR hos disse pasientene ikke må bli for lav.

Tåregass og pepperspray

Toksisitet: De vanligste tåregassene er CS og CN. Pepperspray består at ekstrakt fra Capsicum-arter. Tåregass og pepperspray kan foreligge som gass og/eller pulver, og de gir sterk irritasjon på øyne, slimhinner og hud. Hvis disse produktene sprayes direkte mot ansiktet og øynene, vil mekanisk trykk grunnet drivgassen øke risikoen for øyeirritasjon og øyeskade. Pasienter eksponert for slike produkter, vil ofte ikke ha tilgang til tidlig skylling, og manglende/sen øyeskylling gir økt risiko for irritasjonsskade.
Klinikk: Sterk øyeirritasjon, ofte med brennende smerte og sterk tåreflod. Kraftige eksponeringer har gitt øyeskade tilsvarende etseskade. Det er vanlig at den sterke tårefloden avtar noe etter ca. 30 minutter. Svie, irritasjon og ev. rødhet på slimhinner og hud. Inhalasjon gir irritasjon tilsvarende irriterende gasser, oftest uten latens.
Behandling: Avbryt eksponeringen (forlat området), fjern ev. kontaktlinser og skyll øynene så raskt som mulig med rennende lunkent vann. Fjern eventuelle partikler og unngå å gni i øynene. Fjern ev. tilsølte klær, skyll eksponerte slimhinner og vask huden (og ev. hår) med såpe og vann. Kapsaicin er svært lite vannløselig. Fjening vha. et lipofilt stoff (f.eks. matolje) før vask med vann kan hjelpe. Frisk luft, ro og hvile ved irritasjon i luftveiene. Legeundersøkelse ved sterk irritasjon (mest aktuelt i øynene eller lungene).

Misbruksstoffer
Amfetamin
Se Amfetamin, i Legemiddeloversikten
Butandiol
Se GHB 
Cannabinoider, syntetiske (spice)

Toksisitet: Syntetiske cannabinoider er en stor gruppe kjemikalier innenfor den uspesifikke betegnelsen «designer drugs». Syntetiske cannabinoider er i hovedsak betydelig mer potente og har i tillegg andre effekter enn de som er naturlig forekommende. Bruk av disse stoffene er derfor assosiert med høyere toksisitet og til dels et annet symptombilde enn ved vanlig cannabiseksponering. Stoffene (pulver eller ferdigblandet produkt) kjøpes ofte over internett og kan være blandet i, eller sprayet over, plantemateriale som i seg selv ikke har ruseffekt (betegnes ofte «spice»). Det er vanlig å røyke syntetiske cannabinoider, men andre eksponeringsveier er også aktuelt. Brukerdoser kan være svært lave, for eksempel ned til 3 mg/dose. Spesifikke toksiske doser for de ulike substansene er lite beskrevet, og toksisitetsvurderingen baseres i hovedsak på klinikk og sykehistorie.
Klinikk: CNS-effekter dominerer: Forvirring, somnolens, agitasjon, svimmelhet, hallusinasjoner og akutte psykoser. I tillegg er palpitasjoner, brystsmerter, hypertensjon og ev. takykardi relativt vanlig. Hypotensjon og bradykardi forekommer. Kvalme og oppkast er vanlig. Hypokalemi forekommer og kan bli alvorlig. I de fleste tilfeller opptrer symptomene innen 30 minutter og varer inntil 8 timer, men varighet over 24 timer er beskrevet.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert, men sjeldent aktuelt. Symptomatisk behandling. Vurder diazepam mot uro, angst og ev. kramper.

Cannabis

Toksisitet: Lav toksisitet ved akutt overdose. Alvorlige og letale forgiftningsforløp er beskrevet, men forekommer svært sjelden. Injeksjon er erfaringsmessig den mest toksiske administrasjonsveien, og det er sannsynlig at ev. forurensninger og/eller uløselige partikler bidrar til toksisiteten. Barn: Lav terskel for sykehus. Voksne: Til sykehus ved forgiftningsklinikk.
Klinikk: Somnolens og rusfenomener som endret tidsoppfatning, følelsesinntrykk og tap av hemninger. Redusert kortidsminne. Hjertebank og lett hypertensjon. Ved alvorlig forgiftning (sjelden) ataksi, dysartri, muskelrykninger, angst, panikkanfall, ev. nedsatt bevissthet, hypotensjon, ST-forandringer, angina pectoris, hjerteinfarkt, respirasjonspåvirkning og kramper. Kroniske misbrukere kan utvikle psykotiske tilstander og ev. hjertesvikt.
Behandling: Kull hvis indisert. Ventrikkeltømming sjelden aktuelt. Symptomatisk behandling. For behandling av barn, kontakt Giftinformasjonen. For oppfølging/behandling av «body packers» finnes egne anbefalinger, kontakt Giftinformasjonen.

Ecstasy

Toksisitet: Ecstasy benyttes i hovedsak om forbindelsen 3,4-metylendioksymetamfetamin (MDMA), som er et amfetaminderivat med større serotonerg aktivitet enn amfetamin. Toksisitet utvikles særlig hvis inntak kombineres med spesiell atferd, f.eks. langvarig dansing i varme lokaler. Samtidig høyt vanninntak fører da ofte til alvorlig hyponatremi. Analyser i senere tid har vist at det er mye ulikt i ecstacytabletter som kan ha betydning for toksisitet. Barn: ≤ 1 tablett/kapsel har gitt moderate til alvorlige symptomer. Voksen: Toksiske og letale doser kan overlappe med brukerdoser hos følsomme individer eller i spesielle situasjoner. Den kliniske tilstanden til pasienten er av størst betydning for å vurdere om pasienten skal til legevakt/sykehus.
Klinikk: Symptomer og tegn fra CNS og hjerte/kar dominerer. Lett forgiftning gir irritabilitet, rastløshet, uro, søvnproblemer, skjelvinger, svimmelhet, hyperrefleksi, mydriasis, nystagmus, svette, palpitasjoner og lett økning i blodtrykk og puls. Alvorlig forgiftning gir agitasjon, angst, panikk, forvirring, hallusinasjoner, psykose, delirium, hypertensjon, takykardi, arytmier, hyperventilering, dehydrering, hyponatremi, hjerneødem, hypertermi (> 40 °C), kramper, rabdomyolyse, metabolsk acidose, nyresvikt, disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), multiorgansvikt, sirkulasjonskollaps, nedsatt bevissthet/koma, levertoksisitet, ev. hjerneblødning eller hjerteinfarkt.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Følg puls og blodtrykk. Vurder å følge EKG og S-Na. Unngå betablokkere. Effektiv sedering er viktig, først og fremst med benzodiazepiner. Overvåkning av kroppstemperatur ved > 38 °C. Ved høy kroppstemperatur kreves rask ekstern avkjøling, ev. andre aggressive tiltak. Unngå vanlige antipyretika. Dantrolen har tvilsom effekt og brukes sjelden. Følg opp ev. mistanke om iskemi/hjerteinfarkt eller hjerneblødning/slag.

Gammabutyrolakton
Se GHB 
GBL
Se GHB 
GHB

Toksisitet: GHB er en forkortelse for gammahydroksybutyrat. 50–70 mg/kg GHB kan gi koma, men både løsningens konsentrasjon og pasientens følsomhet kan variere. En brukerdose angis ofte som «en bruskork», som innholder 0,5–5 g GHB. GHB tas ofte i kombinasjon med alkohol eller andre narkotiske stoffer.
GBL (gammabutyrolakton) og butandiol (1,4-butandiol) metaboliseres til GHB og har derfor samme toksisitet. Barn: Alle inntak til sykehus. Voksne: Lav terskel for sykehusinnleggelse.
Klinikk: Hovedproblemet ved overdoser er raskt innsettende dypt koma, som ofte varer i 1–4 timer. Det er relativt vanlig med dypt koma (GCS 3). Ev. agitasjon (også ved oppvåkning), bradykardi, brekninger (aspirasjonsfare), kramper og respirasjonsdepresjon. Dødeligheten ved rene GHB-forgiftninger er relativt lav. GHB som lages med GBL som utgangspunkt, tilsettes alkalier (f.eks. natriumoksid). GHB-løsninger kan derfor være etsende eller sterkt irriterende.
Behandling: Komatøse pasienter observeres i stabilt sideleie. Medisinsk kull og ventrikkeltømming er sjelden aktuelt, fordi GHB tas hurtig opp. Symptomatisk behandling. Intubering er vanligvis ikke indisert ved respirasjonsdepresjon, men bør utføres ved markert hypoventilering, hypoksemi, aspirasjon, fravær av svelgerefleks eller ved etseskader i svelg (se forklaring ovenfor). Vurder å gi atropin ved vedvarende bradyarytmi. Behandle kramper med diazepam. Kontroller CK/myoglobin med tanke på utvikling av ev. rabdomyolyse ved kramper.

Kokain

Toksisitet: Individuell følsomhet. Forgiftninger er i mindre grad doserelaterte, med unntak av svært store doser, som alltid er livstruende. Nedre toksiske dose kan ikke angis. Klinikk (fare for myokardiskemi) er viktigere enn dose når observasjon/behandling skal vurderes. Samtidig bruk av alkohol eller andre misbruksstoffer kan øke toksisiteten betydelig.
Klinikk: Symptomer og tegn fra CNS og hjerte/kar dominerer, men kokain kan påvirke alle organer. Vanlige symptomer er brystsmerter, tungpustenhet, angst, psykose, forvirring, depresjon, palpitasjoner, svimmelhet, kvalme, svetting og hodepine. Brystsmerter er som regel forårsaket av spasmer i koronararteriene (gir anginaanfall), og dette kan i alvorlige tilfeller føre til hjerteinfarkt. Alvorlig forgiftning kan også gi kramper, respirasjonsdepresjon, hjerneblødning, koma, alvorlige arytmier, hjertestans, hypertensive kriser, disseksjon/ruptur av aorta, luft i brysthulen, lungeødem, iskemiske lungeskader, nyreinfarkt, nyresvikt, tarmiskemi, ulcerasjon/nekrose i mage/tarm, hypertermi og rabdomyolyse.
Behandling: Ventrikkelskylling og kull hvis indisert, men sjelden aktuelt. Symptomatisk behandling. Effektiv sedering med benzodiazepiner er viktigste behandlingsprinsipp. Unngå i hovedsak bruk av flumazenil for å reversere effekt av ev. benzodiazepiner inntatt i tillegg. Vurder å følge EKG. Betablokkere er vanligvis kontraindisert, men kombinert alfa-/betablokker (labetalol) vurderes ved alvorlig myokardiskemi eller kritisk takykardi/høyt blodtrykk. Hjertearytmier, krampeanfall, cerebrale blødninger og hypertermi forårsaker de fleste dødsfall og skal derfor behandles aggressivt. Ved høy kroppstemperatur kreves rask ekstern avkjøling. Unngå vanlige antipyretika. For oppfølging/behandling av «body packers» finnes egne anbefalinger, kontakt Giftinformasjonen.

Aktuelle nettressurser
  • Nasjonal faglig retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade (C - Chemical, B - biologiske agens, R - radioaktive stoffer , N - stråling fra nukleært materiale , E - eksplosiver)., Hdir 2017, IS-nummer: IS-2593

Andre forgiftningsagens – Toksisitet, klinikk og behandling