Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften)

Med endringer, sist av 18. desember 2009 nr. 1839.

Forskriften oppdateres regelmessig av Lovdata. Nettadresse: www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20070628-0814.html

Hjemmel: Fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 28. juni 2007 med hjemmel i lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd (folketrygdloven) § 5–14 fjerde ledd og lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer § 6–2.

§ 1

Formål

• Formålet med stønad etter denne forskrift er å bidra til å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler ved sykdom, samt bidra til at pasienter eller folketrygden ikke påføres unødvendige utgifter.

§ 1a

Saklig virkeområde

• Folketrygden yter stønad til dekning av nødvendige utgifter etter denne forskriften i forbindelse med behandling av en sykdom som er gått inn i en langvarig fase og det er behov for langvarig behandling eller bruk av legemidler, dietetiske næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell. Dette vilkåret gjelder ikke for stønad til legemidler etter § 4.

  Det ytes ikke stønad etter denne forskriften i den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, jfr. folketrygdloven § 5-1.

  Denne forskriften begrenser ikke adgangen til å yte bidrag til legemidler etter § 5-22 i folketrygdloven.

§ 2

Forhåndsgodkjent refusjon

• Stønad i form av forhåndsgodkjent refusjon gis for legemidler som er oppført på refusjonslisten, jfr. forskrift 18. desember 2009 nr. 1839 om legemidler § 14-4, dersom legemidlet er forskrevet i samsvar med de vilkår og begrensninger som fremgår av refusjonslisten.

§ 3

Refusjon etter individuell søknad

• Dersom kriteriene for forhåndsgodkjent refusjon etter § 2 ikke er oppfylt, kan Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer:

1. Dersom særlige grunner foreligger, yte stønad til et legemiddel som ikke er oppført i refusjonslisten for den aktuelle refusjonskoden. Stønad forutsetter at den aktuelle bruken er dekket av en refusjonskode i refusjonslisten.

2. Unntaksvis yte stønad til kostbare legemidler som brukes i behandling av kroniske sykdommer som ikke er nevnt i refusjonslisten.

Stønad etter denne bestemmelsen vurderes på bakgrunn av individuell søknad. Helsedirektoratet kan fastsette nærmere bestemmelser for utforming av slik søknad.

Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer kan stille nærmere vilkår for stønad etter denne bestemmelsen.

Vedtak om refusjon for bestemte legemidler kan ikke påberopes overfor folketrygden, dersom finansieringsansvaret for legemidlene er overført til regionale helseforetak.

§ 4

Legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer

1. Folketrygden yter stønad til legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer etter denne paragrafen til den som oppholder seg i Norge, selv om vedkommende ikke er medlem i folketrygden. Med allmennfarlige smittsomme sykdommer menes følgende sykdommer (se forskrift 1. januar 1995 nr. 100 om allmennfarlige smittsomme sykdommer):

   • Botulisme

   • Chlamydiainfeksjon, genital

   • Difteri

   • Flekktyfus

   • Gonore

   • Gulfeber

   • Hemoragisk feber

   • Hepatitt A-virusinfeksjon

   • Hepatitt B-virusinfeksjon

   • Hepatitt C-virusinfeksjon

   • Hepatitt E-virusinfeksjon

   • HIV-infeksjon

   • Kikhoste

   • Kolera

   • Legionellose

   • Lepra

   • Meningokokksykdom

   • Miltbrann

   • Paratyfoidfeber

   • Pest

   • Poliomyelitt

   • Rabies

   • Shigellose

   • Syfilis

   • Tilbakefallsfeber

   • Tuberkulose

   • Tyfoidfeber

   • Sykdom forårsaket av enteropatogen E. coli (enterohemoragisk E. coli/EHEC, enteroinvasiv E. coli/EIEC, enteropatogen E. coli/EPEC, enterotoksigen E. coli/ETEC, enteroaggregativ E. coli/EAggEC).

   • Sykdom forårsaket av meticillin-resistente gule stafylokokker.

   • Sykdom forårsaket av multiresistente pneumokokker.

   • Sykdom forårsaket av vancomycin-resistente enterokokker.

2. Det ytes stønad til utgifter til antiinfektive legemidler (ATC-kode J) til behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer. Det ytes stønad til utgifter til antiinfektive og dermatologiske legemidler til behandling av infeksjon og sanering av bærerskap hos pasienter med meticillinresistente gule stafylokokker i henhold til faglige anbefalinger gitt av Folkehelseinstituttet.

   Legemidler som inneholdeer rifampicin og isoniazid, kan distribueres fra sykehusapotek. For rifampicin og isoniazid brukt for tuberkulose skal sykehusapoteket registrere dato for ekspedisjon, pasientens navn, fødselsnummer og bostedskommune, samt behandlende leges fulle navn og ID-nummer. Sykehusapotek skal gi Nasjonalt folkehelseinstitutt melding om utlevering av rifampicin og isoniazid. Ved isoniazidbehandling til personer som er utsatt for truende polynevritt ytes det også stønad til vitamin B₆ (pyridoxin).

   Oppgjør for legemidler til behandling av tuberkulose foretas av det organ Helsedirektoratet bestemmer.

   Det ytes ikke stønad etter denne paragrafen til legemidler til behandling av infeksjoner med atypiske mykobakterier. Det kan etter søknad ytes stønad etter § 3.

   Det ytes stønad til immunstimulerende legemidler (ATC-kode L03A) til behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer i henhold til retningslinjer gitt av departementet.

   Legemiddelbehandling av HIV-infeksjon skal være instituert ved infeksjons-medisinsk sykehusavdeling eller poliklinikk eller av spesialist i vedkommende spesialitet. Legen kan rekvirere legemidlene til seg selv for å bevare pasientenes anonymitet.

   Det ytes stønad til antiinfektive legemidler til forebygging av allmennfarlige smittsomme sykdommer hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i særlig fare for å bli smittet i Norge.

3. Det ytes stønad til vaksiner, immunglobuliner og immunsera til forebygging og behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer i henhold til følgende tabell:

   Publisert: 20.06.2010

   Sykdom		Preparater	Indikasjoner
   Botulisme		Botulisme antiserum	Til personer med botulisme.
   Difteri		Difterivaksine eller difteri-stivkrampevaksine	Til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge.
   		Difteri antiserum	Til personer med difteri.
   Flekktyfus		Flekktyfusvaksine	Til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge.
   Gulfeber		Gulfebervaksine	Til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge.
   Hepatitt A		Hepatitt A-vaksine	Brukt pre- og posteksposisjonelt etter retningslinjer gitt av departementet.
   Hepatitt B		Hepatitt B-vaksine	Brukt pre- og posteksposisjonelt etter retningslinjer gitt av departementet.
   		Hepatitt B-immunglobulin	Brukt posteksposisjonelt etter retningslinjer gitt av departementet.
   Kikhoste		Kikhostevaksine	Til uvaksinerte eller delvis vaksinerte nærkontakter under 2 år av person med kikhoste.
   Kolera		Koleravaksine	Til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge.
   Meningokokksykdom		Meningokokk A+C-vaksine og meningokokk C konjugatvaksine	Til personer under 25 år uten miltfunksjon. Til nærkontakter av personer med meningokokk A- eller C-sykdom.
   Pest		Pestvaksine	Til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge.
   Pneumokokksyk-dom (resistent)		Pneumokokkvaksine	Til personer med HIV-infeksjon. Til personer uten miltfunksjon.
   Poliomyelitt		Poliovaksine	Til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge.
   Rabies		Rabiesvaksine Rabiesimmunglobulin	Brukt posteksposisjonelt.
   Tuberkulose		BCG-vaksine	Etter forskrift om tuberkulosekontroll.
   Tyfoidfeber		Tyfoidfebervaksine	Til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge.

   Preparatene rekvireres fra og utleveres av Nasjonalt folkehelseinstitutt som foretar en nærmere vurdering av om indikasjonen i det enkelte tilfelle er i samsvar med denne paragrafen.

   Oppgjør for legemidler, vaksiner og sera som utleveres av Nasjonalt folkehelseinstitutt foretas av det organ i Helsedirektoratet bestemmer.

   Utgifter til vaksiner for beskyttelse på reiser utenfor Norge dekkes ikke av folketrygden.

§ 5

Medisinsk forbruksmateriell

Det ytes stønad til følgende medisinsk forbruksmateriell:

1. Bleier og annet materiell som må skiftes med visse mellomrom ved inkontinens som følge av varige forstyrrelser av endetarmens eller urinblærens funksjon.

2. Kateter og annet materiell som må skiftes med visse mellomrom ved urinretensjon på grunn av varige forstyrrelser av urinblærens funksjon.

3. Bandasjemateriell og kanyler o.l. som nyttes etter operasjoner i strupe og luftveier med langvarige eller varige fistler.

4. Ved diabetes ytes det stønad til penner, sprøyter, forbruksmateriell til inhalator, spisser, lansetter, materiell til måling av sukker og ketoner i blod og urin, og inneliggende insulinkanyle/insulinknapp. For personer over 16 år er det et vilkår for rett til stønad til inneliggende insulinkanyle/insulinknapp at vedkommende har vesentlige problemer med injeksjonene.

5. Stomiposer og annet materiell som må skiftes med visse mellomrom på grunn av stomier fra tarm og urinveier. Når det ytes stønad til stomiposer kan det også ytes stønad til stomitang.

6. Ved blødersykdom ytes det stønad til blodstillende produkter, og til sprøyter, spisser, kompresser og annet nødvendig utstyr for å få satt transfusjoner av faktorkonsentrater. Det ytes stønad til inntil 400 sprøyter og spisser per år. Til pasienter under 16 år og til pasienter som på grunn av spesielle forhold trenger flere enn 400 sprøyter og spisser per år, ytes det stønad til det nødvendige antall etter begrunnet henvisning fra lege.

7. Ved kronisk obstruktiv lungesykdom og asthma bronchiale ytes stønad til sprøyter, spisser, fysiologisk saltvann, sterilt vann, PEF-målere, inntil 2 inhalasjonskamre med eller uten maske per år og transtracheal oksygenkatetere og forlengelsesslanger. Det ytes stønad til inntil 400 sprøyter og spisser per år. Til pasienter under 16 år og til pasienter som på grunn av spesielle forhold trenger flere enn 400 sprøyter og spisser per år, ytes det stønad til det nødvendige antall etter begrunnet henvisning fra lege. Anskaffelse av PEF-målere bør være tilrådd av spesialist i lungesykdommer, indremedisin eller barnesykdommer.

8. Til barn med veksthormonforstyrrelse ytes stønad til penner, sprøyter og spisser til injeksjon av veksthormonpreparater. Det ytes stønad til enten inntil 400 sprøyter og spisser per år eller til 3 penner i pasientens behandlingsperiode og inntil 400 spisser per år. Til pasienter som på grunn av spesielle forhold trenger flere enn 400 sprøyter og spisser per år, ytes det stønad til det nødvendige antall etter begrunnet anvisning fra lege. Behandlingsutstyret må være instituert i sykehus eller sykehuspoliklinikk, som også må være ansvarlig for kontroll og oppfølging av behandlingen.

9. For nyretransplanterte ytes det stønad til teststrimler til måling av blod og proteiner i urin. Det ytes stønad til inntil 400 teststrimler per år etter anvisning fra spesialist i indremedisin.

10. Hoftebeskytter til personer med osteoporose med tidligere lavenergibrudd og til personer med vesentlig svekket benstruktur som på grunn av medikamentbruk og helseplager har økt risiko for å falle. Hoftebeskytteren må være rekvirert av lege. Det kan ekspederes/utleveres inntil 4 hoftebeskyttere per år.

11. Medisinsk forbruksmateriell til måling av glukose/sukker i blod og urin for personer som er avhengige av intravenøs ernæring.

Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer kan inngå avtale med leverandør om levering av og priser på utstyr og produkter som nevnt i første ledd. Når avtale er inngått, ytes det ikke stønad til annet utstyr/andre produkter av tilsvarende art. Stønad til utstyr/produkter kan begrenses til et beløp som fastsettes av Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer. Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer kan også på grunnlag av bruksverdien inndele utstyret/produktene i grupper og fastsette en egen referansepris for utstyr/produkter i samme gruppe. Referanseprisen er det maksimale beløp som folketrygden kan dekke.

§ 6

Næringsmidler

• Det ytes stønad til næringsmidler ved:

1. Sykelige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat.

   Sykelige prosesser som affiserer mage eller tarm, og som hindrer opptak av viktige næringsstoffer.

   Stoffskiftesykdom (metabolsk sykdom).

   Behandlingsrefraktær epilepsi (ketogen diett).

2. Laktose-, melkeproteinintoleranse eller -allergi hos barn under 10 år.

3. Fenylketonuri (Føllings sykdom).

4. Behandling av kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd.

Stønad etter punkt 1, 2 og 4 i denne bestemmelsen må i hvert enkelt tilfelle godkjennes av Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer.

Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer kan inngå avtale med leverandør om levering av og priser på næringsmidler til spesielle medisinske formål som nevnt i første ledd. Når slik avtale er inngått, ytes det ikke stønad til andre produkter av tilsvarende art. Stønad til spesielle medisinske formål nevnt i første ledd begrenses til et beløp som fastsettes av Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer. Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer kan også på grunnlag av bruksverdien inndele næringsmidlene i grupper og fastsette en egen referansepris for næringsmidler i samme gruppe. Referanseprisen er det maksimale beløp som folketrygden kan dekke.

Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer kan når særlige grunner taler for det, godkjenne at det ytes stønad til andre næringsmidler enn de det er inngått avtale om levering av og pris på etter de kriterier som er nevnt i første ledd. Vilkårene i tredje ledd gjelder ikke når det ytes stønad etter dette leddet.

§ 7

Forskrivning og utlevering fra apotek og bandasjist

• Den enkelte resept må ikke lyde på mer enn tre måneders forbruk, men kan reitereres for inntil ett års forbruk.

  Det må likevel ikke utleveres produkter for mer enn tre måneders forbruk om gangen. Ved lengre utenlandsopphold kan det likevel utleveres produkter for inntil ett års forbruk om gangen.

  Dersom det finnes flere preparater med samme virkestoff og som regnes som medisinsk likeverdige, skal legen forskrive det billigste preparatet hvis ikke tungtveiende grunner tilsier noe annet. Ved igangværende behandling skal legen vurdere om det uten skadevirkninger kan skiftes over til billigste preparat.

§ 8

Egenandel

• Medlemmet skal betale en egenandel på 38 prosent av reseptbeløpet, men ikke mer enn 520 kroner per resept. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel. Arbeids- og velferdsdirektoratet kan fastsette retningslinjer for hvilke personer som regnes som minstepensjonister. Ved reitererte resepter skal det betales ny egenandel etter utlevering av et kvantum svarende til tre måneders forbruk.

  Dersom pasienten krever å få utlevert et legemiddel som har høyere utsalgspris enn det legemiddel apoteket foreslår bytte til, og rekvirenten ikke har reservert seg mot generisk bytte, beregnes pasientens egenandel av apotekets utsalgspris for det legemiddel det foreslås bytte til. I slike tilfeller gis det refusjon fra folketrygden for apotekets utsalgspris for det legemidlet som apoteket har foreslått bytte til, fratrukket pasientens egenandel. I tillegg kan apoteket kreve at pasienten betaler mellomlegget mellom apotekets utsalgspris for det legemiddel det foreslås bytte til og faktisk utsalgspris for det legemiddel pasienten krever. Dette mellomlegget kan ikke føres opp på pasientens egenandelskort.

  Dersom pasienten krever å få utlevert et legemiddel som har høyere utsalgspris enn trinnpris, og rekvirenten ikke har reservert seg mot generisk bytte, beregnes pasientens egenandel av trinnprisen. For legemidler på trinnpris gis det refusjon fra folketrygden etter bestemmelsene i legemiddelforskriften § 12-17. I tillegg kan apoteket kreve mellomlegget mellom trinnprisen og faktisk utsalgspris av pasienten. Dette mellomlegget skal ikke føres opp på pasientens egenandelskort.

  Ved kjøp av utstyr og produkter, herunder næringsmidler til spesielle medisinske formål, hvor prisen overstiger det maksimumsbeløp som er fastsatt av Helsedirektoratet, beregnes en egenandelen av maksimumsbeløpet. Det overskytende beløp betales av medlemmet, men medregnes ikke under egenandelstaket.

Det ytes stønad til full dekning av utgifter til legemidler forskrevet for allmennfarlige smittsomme sykdommer etter § 4 og for legemidler i refusjonslisten forskrevet på følgende refusjonskoder:

• B90 HIV-sykdom/AIDS (ICPC-2)

  B99 Immunsvikt INA (ICPC-2)

  B20 HIV-sykdom med infek.sykd. og parasittsykdommer som følge (ICD-10)

  B21 HIV-sykdom med ondartede svulster som følge (ICD-10)

  B22 HIV-sykdom med andre spesifiserte sykdommer som følge (ICD-10)

  B23 HIV-sykdom med andre tilstander som følge (ICD-10)

  B24 Uspesifisert humant immunsviktvirussykdom [HIV-sykdom] (ICD-10)

  Z21 Symptomfri bærer av humant immunsviktvirus [HIV] (ICD-10)

  D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (ICD-10)

  D81 Kombinert immunsvikt (ICD-10)

  D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (ICD-10)

  D83 Vanlig variabel immunsvikt (ICD-10)

  D84 Annen immunsvikt (ICD-10)

  - 53 Fordøyelsesplager ved ondartet kreftsykdom

  - 90 Palliativ behandling ved livets sluttfase

§ 9

Legers opplysningsplikt

• Legen plikter uten ugrunnet opphold og uten godtgjørelse å gi Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer nødvendige opplysninger, herunder relevante opplysninger i journal og epikrise, i forbindelse med kontroll av forskrivning av legemidler i henhold til denne forskriften.

§ 10

Opplysninger på blåresepter

• Ved rekvirering av legemidler som refunderes etter bestemmelsene i denne forskrift, skal resepten utfylles i samsvar med bestemmelene i forskrift 27. april 1998 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek. I tillegg skal resepten inneholde følgende opplysninger som er nødvendige for at Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer skal kunne vurdere krav om slik stønad:

1. Refusjonskode dersom legemidlet har forhåndsgodkjent refusjon etter § 2,

2. Refusjonskode ved søknad om individuell refusjon etter § 3 første ledd bokstav a),

3. Angivelse av hjemmel (#) ved søknad om refusjon etter § 3 første ledd bokstav b), og etter § 4, § 5 og § 6,

4. Legens eventuelle reservasjon mot bytte etter apotekloven § 6-6 andre ledd,

5. Dokumentasjon av refusjonsvilkår som i henhold til refusjonslisten skal fremgå av resepten.

Opplysningene påføres uten hinder av taushetsplikten.

§ 11

Sanksjoner

• Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, kan bestemme at det ikke skal ytes godtgjørelse for behandling eller tjenester som en lege utfører dersom vedkommende:

1. forskriver legemidler i strid med bestemmelsene i eller i medhold av folketrygdloven,

2. ikke etterkommer krav fra Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer om å gi nødvendige opplysninger eller

3. gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser.

I tilfeller som nevnt i første ledd, plikter folketrygden heller ikke å yte stønad på grunnlag av erklæringer, rekvisisjoner og resepter fra vedkommende. Når forholdene tilsier det, kan vedtaket både begrenses i tid og til å omfatte visse grupper av preparater som går inn under denne forskriften.

§ 12

Praktisk gjennomføring

• Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer kan gi nærmere bestemmelser om den praktiske gjennomføringen av denne forskriften, herunder bestemmelser om direkte oppgjør med tjenesteytere.

§ 13

Ikrafttredelse

• Forskriften gjelder fra 3. mars 2008. Fra samme tidspunkt oppheves forskrift 18. april 1997 nr. 330 om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr.