Norsk legemiddelhåndbok

T8.1 Hypertensjon

Publisert: 24.06.2016

Kort oppsummering

  • Diagnostikk: Klinisk undersøkelse. Ev. hjemmeblodtrykksmåling eller 24-timer blodtrykksregistrering. EKG, ev. ekkokardiografi. Lab: Hb, Na, K, glukose, urinsyre, kreatinin, total-, LDL-, HDL kolesterol, triglyserider, ev. T4, TSH. Urin: albumin/kreatinin-ratio, urinstiks, ev. mikroskopi. Ved mistanke om sekundær HT: aldosteron i serum, metanefrin og normetanefrin i plasma, røntgenologisk diagnostikk av nyrearteriene, alternativt isotop-renografi. I en del tilfeller med såkalt refraktær hypertensjon er manglende compliance med medikamenter en viktig årsak.

  • Definisjon: Grenseverdien ved kontormåling: 140/90 mm Hg. Grenseverdiene ved 24-timers BT: 130/80 mm Hg (dagtid > 135/85 mm Hg og på natt > 120/70 mm Hg). Behandlingsmål: kontorblodtrykket < 140/90 mm Hg (24-timers målinger < 130/80), ved diabetes < 135/80.

  • Indikasjon for behandling: Systolisk BT ≥ 160 mm Hg og/eller diastolisk trykk ≥ 100 mm Hg. Ved BT < 160/100 mm Hg: vurder risikotabell for å avgjøre indikasjonen for behandling. Ved tvil, bedømme ev. organskade. Eldre: viktig å bedømme tegn til organskade. Når organskade er til stede, er behandlingsgrensene som for yngre individer. Hos eldre: Signifikant isolert systolisk hypertensjon (> 160 mm Hg) vil kunne ha nytte av legemiddelbehandling selv om diastolisk trykk er < 90 mm Hg.

  • Legemiddelbehandling: Legemiddelgrupper vurdert som likeverdige: ACE-hemmere, angiotensin II-antagonister, kalsiumantagonister og tiazider. Betareseptorantagonister brukes som supplerende behandling, men er ikke førstevalg ved ukomplisert HT.

Generelt

Grenseverdien for normalt blodtrykk er satt til 140/90 mm Hg. Denne verdien er basert på kontormåling av blodtrykket. Det er vanskelig å sette en grense for hva som er behandlingskrevende blodtrykksforhøyelse. Graden av risiko kan ikke vurderes på bakgrunn av blodtrykksmålinger alene. Behandlingsindikasjon vil avhenge av om pasienten har tegn til manifest arteriosklerotisk sykdom eller spesiell risiko for slik sykdom i fremtiden. De viktigste risikofaktorene man da tar i betraktning er diabetes, venstre ventrikkelhypertrofi eller kronisk nyresykdom (definert som albuminuri eller nedsatt glomerulær filtrasjonshastighet (GFR)). Alder, røyking, hyperkolesterolemi og familiær forekomst av tidlig kardiovaskulær sykdom er andre typiske risikofaktorer. Det er laget nasjonale og internasjonale retningslinjer for behandling av hypertensjon med tabeller for beregning av et individs totale risiko for kardiovaskulære hendelser. En norsk risikotabell modifisert fra den europeiske, NORRISK, er benyttet i Revidert retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom (2017). Denne tabellen beregner 10-års risiko for kardiovaskulær død, og det gis råd basert på forskjellige risikogrenser. Den beregnede risiko sammen med alder og øvrige risikofaktorer som ikke dekkes av tabellen, vil avgjøre indikasjon for valg av behandling ved mild hypertensjon. Ved diabetes, påvist organskade eller manifeste symptomer på kardiovaskulær sykdom vil det være behandlingsindikasjon selv ved mild hypertensjon. Hvis diagnoseblodtrykk er diastolisk trykk > 100 mm Hg, og/eller systolisk > 160 mm Hg, bør legemiddelbehandling anbefales. Samtidig intervensjon mot andre risikofaktorer er i denne sammenhengen også viktig. Man skal være oppmerksom på at målt blodtrykk på høyre og venstre arm kan være forskjellig ved subclavia-stenose (lavt trykk på aktuelle arm) eller coarctatio aortae (hypertensjon høyre arm). Eldre personer med isoloert systolisk hypertensjon eller personer med aortainsuffisiens kan ha lavt diastolisk trykk og høyt pulstrykk. Også hos disse bør man behandle når det systoliske trykket er > 140 mm Hg.

Etiologi
Ved essensiell hypertensjon (utgjør ca. 95 % av tilfellene) er etiologien ukjent, men arvelig disposisjon, overvekt, fysisk inaktivitet, røyking, høyt alkoholinntak og høyt inntak av koksalt kan være medvirkende faktorer. I rundt 5 % av tilfellene finner man sekundær hypertensjon hvor de vanligste årsakene er nyrearteriestenose eller renal sykdom som diabetesnefropati, kronisk glomerulonefritt eller pyelonefritt, cystenyrer og kollagen sykdom i nyrer. Mer sjeldne årsaker er feokromocytom, Cushings syndrom, primær hyperaldosteronisme, hypertyreose, myksødem, hyperparatyreoidisme, coarctatio aortae, enkelte sjeldne sykdommer i CNS og akutt porfyri. Hypertensjon kan ses relatert til svangerskap (se   og ). Legemidler (NSAID, p-piller, postmenopausalt hormontilskudd, glukokortikoider) kan gi en reversibel hypertensjon.
Symptomer

Essensiell hypertensjon er oftest asymptomatisk inntil komplikasjoner utvikles. Eneste funn inntil da vil være forhøyet systolisk og/eller diastolisk blodtrykk. Ingen andre funn eller symptomer er patognomoniske for essensiell hypertensjon, men uspesifikke symptomer som hodepine, økt trettbarhet, svimmelhet og neseblødning kan ses. Symptomene ved sekundær hypertensjon kan domineres av den underliggende sykdom.
Ved komplisert hypertensjon vil blodtrykksforhøyelse over tid ha ført til organskade i det kardiovaskulære system. Hypertensjon påskynder arteriosklerose og gir økt risiko for cerebrovaskulær sykdom, nyreskade, koronarsykdom og hjertesvikt. Ofte vil man, før symptomer utvikler seg, kunne finne venstre ventrikkelhypertrofi og hypertrofi av arterioler.

Diagnostikk

Blodtrykksmålinger bør utføres ved legekontakter der det er relevant og/eller etterspurt. Dette er spesielt viktig for høyrisikoindivider. Flere av tilbudene til befolkningen om å få målt blodtrykket (befolkningsundersøkelser, bedriftslegekontroller) når ikke de mest utsatte gruppene. Diagnosen stilles ved forhøyet systolisk og/eller diastolisk blodtrykk. Graden av hypertensjon kan defineres slik:

  • Grad 1 hypertensjon: Systolisk trykk 140–159 mm Hg og/eller 90–99 mm Hg diastolisk trykk

  • Grad 2 hypertensjon: 160–179 mm Hg systolisk trykk og/eller 100–109 mm Hg diastolisk trykk

  • Grad 3 hypertensjon: ≥ 180 mm Hg systolisk og/eller ≥ 110 mm Hg diastolisk trykk

  • Isolert systolisk hypertensjon: Systolisk trykk som i definisjonene over, men diastolisk trykk < 90 mm Hg. Isolert systolisk hypertensjon med spesielt lavt diastolisk trykk (< 70 mm Hg) regnes som en ekstra høy risiko

I retningslinjene fra Norsk hypertensjonsforening legger man vekt på samlet risiko i stigende rekkefølge:

  • Ingen andre risikofaktorer

  • 1–2 risikofaktorer

  • ≥ 3 risikofaktorer, metabolsk syndrom eller organskade

  • Diabetes

  • Etablert kardiovaskulær sykdom eller nyresykdom

Ved utredning av blodtrykksforhøyelse bør følgende spørsmål belyses:

  1. Foreligger hypertensjon og ikke bare situasjonsbestemt blodtrykksforhøyelse (såkalt kontorblodtrykk)?

  2. Har pasienten organkomplikasjoner?

  3. Er hypertensjonen primær eller sekundær?

  4. Foreligger det andre risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom?

  5. Er det spesielle forhold av betydning for et ev. legemiddelvalg (koronarsykdom, hjertesvikt, diabetes, mikroalbuminuri eller proteinuri, nyresvikt, astma)?

  6. Bruker pasienten legemidler som kan motvirke (NSAID) eller øke effekten (antipsykotika, antidepressiva) av antihypertensiva?

  7. Kan pasienten antas å medvirke i tilstrekkelig grad?

Diagnostikk og utredning skjer ved:

  1. Sykehistorie: Subjektive symptomer på høyt blodtrykk (hodepine, økt trettbarhet) og på hjerte‑karlidelse (angina pectoris, dyspné, ødemer, arytmier osv.), diabetes, urinsyregikt, luftveislidelse, nyresykdom, legemiddelbruk, psykiske påkjenninger, stressfaktorer i jobb eller familie, røykevaner, alkoholforbruk, fysisk aktivitet. Forekomst av hjerte‑karsykdom hos søsken eller foreldre.

  2. Klinisk undersøkelse: Gjentatte blodtrykksmålinger (helst ved tre ulike konsultasjoner) under standardiserte betingelser. Høyde/vekt, kroppsmasseindeks, livvidde, hjerte, lunger, abdomen, puls i underekstremitetene. Standardiserte blodtrykksmålinger skal foretas med pasienten sittende etter minst 5 minutters hvile. Hos pasienter med spesielt tykke overarmer (overarmsomkrets mer enn 32 cm) skal man bruke en større mansjett. Hovedregelen er at gummiblæren inne i mansjetten skal være så bred at den dekker 2/3 av overarmens lengde og så lang at den omfatter hele omkretsen. En skal registrere Korotkovs fase V (lyden blir helt borte og ikke bare svekket) for å få et reproduserbart mål på diastoliske blodtrykksverdier. Målingen utføres tre ganger hvorav man tar gjennomsnittet av de to siste målingene. Spesielt hos eldre personer og hos personer med diabetes er det viktig også å måle blodtrykket med pasienten stående i ett minutt. Ortostatisme er vanlig i disse gruppene, og stående blodtrykk bør registreres før oppstart av ny legemiddelbehandling og før og etter hver doseendring.

    Hjemmeblodtrykksmåling og 24-timers blodtrykksregistrering er blitt viktige hjelpemidler. 24-timers blodtrykksmåling brukes mer og mer i diagnostikken av blodtrykksforhøyelse og har en sentral plass i diagnostiseringen av «kontortrykks-hypertensjon» (white coat hypertension). Andre gode grunner til å gjennomføre 24-timers blodtrykksregistrering er påfallende forskjell mellom kontor- og hjemmeblodtrykk, uvanlig variabilitet av kontorblodtrykk, behandlingsresistent hypertensjon eller mistanke om medikamentelt utløst ortostatisk hypotensjon. Grenseverdiene ligger lavere enn ved kontormålinger, slik at forhøyet verdi foreligger når gjennomsnittet over 24 timer er høyere enn 130/80 mm Hg (dagtid høyere enn 135/85 mm Hg og på natt høyere enn 120/70 mm Hg) og når hjemmemåling (snitt av flere målinger) ligger høyere enn 135/85 mm Hg. Når hjemmeblodtrykksmåling eller gjennomsnittlig dagtidsmålinger ligger < 20/10 mm Hg lavere enn kontormålingene, indikerer dette «white coat hypertension». Om det normale fallet i blodtrykk om natten uteblir, ser det ut som om risikoen for utvikling av hjertesvikt fordobles. Manglende fall ses også ofte ved sekundær hypertensjon, og kan også ses hos diabetespasienter med kardial autonom nevropati. Det er viktig at hjemmeblodtrykksregistreringene standardiseres, i form av målinger morgen og kveld 2–3 ganger i uken. Mye tyder på at blodtrykksmålinger hjemme øker etterlevelsen av behandlingsopplegget. Grunner til å forordne hjemmeblodtrykksmålinger kan være:

    • Uvanlig store variasjoner i målingene utført på kontoret

    • Mistanke om hypotensive episoder

    • Behandlingsresistent hypertensjon

    Vurdering av blodtrykksnivået: I følge norske retningslinjer skal alle med systolisk blodtrykk ≥ 160 mm Hg og/eller diastolisk trykk ≥ 100 mm Hg tilbys medikamentell behandling. Hos personer hvor blodtrykket er < 160/100 mm Hg (grad 1 hypertensjon) kan man benytte risikotabell for å avgjøre indikasjonen for behandling. Er man i tvil, bør man alltid bedømme ev. organskade, så som proteinuri eller forøket veggtykkelse i venstre ventrikkel. Proteinuri måles som albumin/kreatinin-ratio i tre uavhengige morgenuriner, hvorav minst to av de målte verdiene må være forhøyet. Hos personer med diabetes krever mikroalbuminuri (albumin/kreatinin-ratio 3–30 mg/mmol) behandling med ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist, såfremt kontraindikasjon ikke foreligger. Proteinuri (albumin/kreatinin-ratio > 30 mg/mmol) krever medikamentell blodtrykksbehandling hos alle grupper, og ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist skal om mulig være en del av behandlingen. Hypertrofi påvises i EKG enten ved hjelp av Sokolow‑Lyons kriterium: S i V1 + R i V5 eller V6 > 3,8 mV eller ved bruk av Cornell voltage-kriterier: R i aVL + S i V3 > 2,0 mV hos kvinner og > 2,6 mV hos menn. Ytterligere spesifisitet får man ved å multiplisere bredden av QRS med Cornell voltage og sette en nedre grense for hypertrofi på 244 ms × mV. Disse EKG-kriteriene er spesifikke, men sensitiviteten er bare ca. 20–50 %. Best er det å bedømme venstre ventrikkels veggtykkelse med ekkoundersøkelse. Av kapasitetshensyn i spesialisthelsetjenesten vil dette være aktuelt kun ut fra individuelle vurderinger (f.eks. ved mistanke om organskade). Økt veggtykkelse som ikke kan forklares ut fra andre forhold enn blodtrykksforhøyelse, er en klar indikasjon for medikamentell blodtrykksbehandling. 

  3. Laboratorieundersøkelser:

    • Blod: Hb, natrium, kalium, glukose, HbA1c, urinsyre, kreatinin, totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL kolesterol, og triglyserider; ved mistanke om kronisk alkoholbruk: gamma-GT; ved mistanke om hypertyreose eller hypotyreose: fritt tyroksin og TSH.

    • Urin: Albumin/kreatinin-ratio i morgenurin, urinstiks (blod, protein, glukose), samt mikroskopi ved proteinuri eller hematuri.

    • Spesialutredning ved mistanke om sekundær hypertensjon: renin i plasma og aldosteron i serum, samt metanefrin og normetanefrin i plasma. Det er alltid ideelt å utføre disse undersøkelsene før pasienten er satt på legemidler, eller under midlertidig seponering, men det er ikke alltid gjennomførbart i praksis. Ved sterk mistanke bør undersøkelsene utføres selv om pasienten bruker blodtrykkssenkende legemidler, og det må tas hensyn til dette i fortolkningen av svarene.

  4. Andre undersøkelser: EKG er alltid indisert. Eventuelt ekkokardiografi som er spesielt indisert ved mistanke om hypertensive hjertekomplikasjoner, så som arytmi, dyspné og mistanke om hjertesvikt, eller patologisk EKG. Ved sterkt forhøyede trykk, rask blodtrykksøkning og ved manglende effekt av behandling bør man undersøke muligheten for at pasienten har nyrearteriestenose. Den mest tilgjengelige metoden er for tiden MR angiografi av nyrearteriene. Ved dedikerte radiologiske avdelinger vil dopplerundersøkelse av nyrearteriene være en enklere undersøkelse med like høy sensitivitet og spesifisitet, såfremt pasienten ikke er sterkt overvektig. Isotoprenografi utføres sjeldnere, men kan også gi gode holdepunkter for om det foreligger nyrearteriestenose. Alternativt kan man utføre CT-angiografi, men undersøkelsen er ikke å foretrekke som førstehåndsundersøkelse pga. høy kontrasteksposisjon. Renal angiografi anvendes kun ved sterk mistanke om nyrearteriestenose, og da med tanke på intervensjon. GFR

De fleste hypertensjonspasienter kan utredes og behandles i allmennpraksis. Ved hypertensjon hos unge (yngre enn 30 år) og ved mistanke om sekundær hypertensjon bør videre utredning skje i samarbeid med spesialist.

Behandling
  • Ikke‑medikamentell: Denne behandlingen danner basis i all blodtrykksbehandling. Ved lav samlet risiko (se ) bør ikke-medikamentell behandling alene prøves i 3–9 måneder. Viktigst er røykestopp fordi det reduserer den totale risiko. Inntak av salt bør reduseres, spesielt hos personer med stort saltforbruk. En del hypertonikere er saltsensitive, dette gjelder ofte personer med overvekt og insulinresistens. En periode med kraftig saltrestriksjon kan være et forsøk verdt. Det er usikkert om høyt inntak av kalium kan forebygge utvikling av høyt blodtrykk. Vektreduksjon gir effektiv blodtrykksreduksjon hvis det foreligger overvekt og er spesielt gunstig ved sentral fedme og ved diabetes. Vektreduksjon kan også i seg selv redusere graden av proteinuri, selv ved uendret blodtrykk. Normalvektige bør likeledes motiveres til å unngå vektøkning. Fysisk aktivitet er gunstig. Redusert stillesitting og en halvtimes rask gange med puls til 130 per minutt tre til fem ganger i uken kan redusere blodtrykket.

    Mange hypertonikere har aterotrombogent syndrom. Dette medfører ved siden av blodtrykksforhøyelse også insulinresistens, nedsatt fibrinolyse, kombinert hyperlipidemi og overvekt. Kostendring er her viktig med redusert inntak av fett (maksimalt 30 % av energiinntak og minst mulig mettet fett) og sukker. Inntaket av frukt og grønnsaker bør økes.

    Alkohol kan øke blodtrykket. Derfor bør inntaket hos hypertonikere ikke overstige 10–20 g etanol per dag (dvs. 1–2 alkoholenheter). Kort tid etter inntak av selv moderate alkoholmengder fås imidlertid vasodilatasjon som kan øke risikoen for ortostatisk hypotensjon ved bruk av blodtrykkssenkende midler.

  • Medikamentell: Hvis ikke-medikamentell behandling ikke fører til diastolisk trykk < 90 mm Hg og/eller systolisk trykk < 140 mm Hg, må legemiddelbehandling vurderes ved å ta hensyn til alder, diabetes, familieanamnese, kolesterol, proteinuri og øvrige risikofaktorer for arteriosklerose. Hos eldre personer (> 60 år) er det spesielt viktig å behandle isolert systolisk hypertensjon, og store behandlingsgevinster er vist når det systoliske blodtrykket bringes ned til 140–150 mm Hg. Ved grad 1 hypertensjon uten diabetes eller andre risikofaktorer eller tegn på organskade kan man avstå fra legemiddelbehandling.

    Start med små doser. Første dosen bør tas hjemme slik at pasienten lett kan legge seg ned ved ev. svimmelhet. Dosejustering bør ikke skje for raskt da full effekt av en gitt dose ofte først kommer etter flere uker. Høye doser og for rask doseøkning fører ofte til et risikabelt raskt blodtrykksfall og gir også unødig tretthet og slapphet. Ofte vinnes det lite terapeutisk ved høye doser, og bivirkningsfrekvensen øker uforholdsmessig. Hvis legemidlet man har valgt gir subjektive ubehag eller metabolske/biokjemiske bivirkninger, bør et annet legemiddel forsøkes. Hos over 50 % av pasientene må man benytte mer enn ett legemiddel for å oppnå tilstrekkelig blodtrykksnedsettende effekt. Som regel er det fornuftig å legge til et nytt blodtrykkssenkende middel før man bruker maksimaldose av det første.

    Ved siden av blodtrykksnedsettende effekt må man ved valg av legemiddel ta hensyn til:

    • Effekt på morbiditet og mortalitet

    • Et enkelt regime (en gang om dagen) gir best etterlevelse

    • Bivirkninger

    • Kontraindikasjoner eller forsiktighetsregler pga. pasientens tilstand

    • Egnede kombinasjoner

    • Ev. legemiddel for andre formål

    • Kostnadseffektivitet av behandlingen

    Legemiddelvalg, se Tabell 1  . I dagens nasjonale og internasjonale retningslinjer for behandling av hypertensjon blir den blodtrykkssenkende effekten av en rekke forskjellige legemiddelgrupper vurdert som likeverdige: ACE-hemmere, angiotensin II-antagonister, betareseptorantagonister, kalsiumantagonister og tiazider.

    Betareseptorantagonister blir sjelden brukt som førstevalg ved ukomplisert hypertensjon. De kan imidlertid være et mulig valg hos helt unge mennesker som ofte har en hyperkinetisk form for hypertensjon. Ulempen er imidlertid bivirkningsprofilen.
    Effekten av alfareseptorantagonister er dårligere dokumentert, og de anbefales derfor ikke som første valg. Hvis tiazider benyttes som eneste antihypertensivum, anbefales dette i kombinasjon med amilorid (kaliumsparende). 

    Hjertesvikt. Ved hjertesvikt kombinert med hypertensjon er ACE-hemmer førstevalg. Tiazider og andre diuretika er naturlige tilleggsvalg ved hjertesvikt. Når det gjelder forebygging av utvikling av hjertesvikt har studier vist en halvering av hyppigheten av nydiagnostisert hjertesvikt både ved bruk av ACE-hemmere og ved en kombinasjon av diuretika og betareseptorantagonister. Videre har også kalsiumantagonister evne til å forebygge hjertesvikt, men effekten er noe dårligere enn for de andre vel etablerte og dokumenterte midlene. Alfareseptorantagonister gitt alene uten samtidig betablokade er ugunstige mht. utvikling av hjertesvikt.

    Diabetes. God blodtrykkskontroll er spesielt viktig hos personer med diabetes, da det er holdepunkter for at det reduserer senkomplikasjonene, spesielt utvikling av nyresvikt ved diabetesnefropati. Ved isolert systolisk hypertensjon hos personer med diabetes har adekvat blodtrykksbehandling uansett en uttalt forebyggende effekt både mot slag og koronare hendelser. Ved diabetesnefropati (også ved mikroalbuminuri) tilstrebes lavere behandlingsmål enn ved essensiell hypertensjon, og blodtrykket bør komme under 130/80 mm Hg. Ved diabetes uten komplikasjoner brukes de vanlige mål for blodtrykksbehandling, se Behandlingsmål  . ACE-hemmere/angiotensin II-reseptorantagonister benyttes som førstevalg. Hos diabetespasienter med koronarsykdom anbefales betareseptorantagonister. Dette reduserer samlet koronar risiko hos pasienten (f.eks. etter infarkt).

    Uselektive betareseptorantagonister kan maskere symptomer på hypoglykemi, men det er i vanlig praksis et lite problem. Det er holdepunkter for at tiazider øker risikoen for utvikling av type 2-diabetes, men til nå har en ikke sett økt morbiditet for øvrig. En savner dokumentasjon for alfareseptorantagonister ved diabetes, mens kalsiumantagonister er effektive blodtrykssenkende midler og kan benyttes.

    Proteinuri. Mye tyder på at høygradig proteinuri (> 1 gram/døgn, som tilsvarer urin albumin/kreatinin-ratio > 70 mg/mmol, alternativt urin protein/kreatinin-ratio > 100 mg/mmol) i seg selv er toksisk for nyrene. Studier viser at progresjonen i nyresvikt ved hypertensjon er langsommere når graden av proteinuri er lav (< 1 g/døgn) og raskere når graden av proteinuri er høy (≥ 1 g/døgn). Legemidlene for blodtrykket må derfor doseres slik at også proteinurien, og ikke bare blodtrykket, reduseres. I dette ligger det også at mengden proteinuri må måles kvantitiativt i oppfølgingen av pasienten. Måling med vanlige urinstiks er ikke tilstrekkelig for dette formålet. Ofte trengs høyere doser av ACE-hemmer, alternativt angiotensin II-reseptorantagonist, for å oppnå reduksjon i proteinurimengden, sammenlignet med dosene som trengs for å kun redusere blodtrykket. Behandlingsresistent høygradig proteinuri (> 3 g/døgn, tilsvarende urin albumin/kreatinin-ratio > 210 mg/mmol, alternativt urin protein/kreatinin-ratio > 300 mg/mmol) er en spesialistoppgave for nefrologer.

    Kombinasjoner: Oftest er det naturlig å starte med ett virkestoff. Hvis man ikke oppnår tilfredsstillende resultat med en middels dose av én type antihypertensivt middel, anbefaler man kombinasjonen av to ulike typer i forholdsvis lave doser. Man oppnår da ofte færre bivirkninger og bedre effekt. Hos de fleste blodtrykkspasientene viser det seg at det er nødvendig med to eller flere legemidler. Ved behandlingsresistent hypertensjon må man benytte opptil tre legemidler i full dose. Noen kombinasjoner er mer hensiktsmessige enn andre, og de mest brukte finnes i faste kombinasjonsmidler.

    • ACE‑hemmer/angiotensin II-reseptorantagonist + diuretika er effektive ved alvorlig hypertensjon. De metabolske effektene av tiazidene reduseres av samtidig ACE‑hemning. Man bør starte med ACE‑hemmeren/angiotensin II-reseptorantagonisten og legge til diuretikum etter behov. Først må man sikre seg at legemidlet ikke gir en kreatininøkning som uttrykk for betydelig nedsatt glomerulær filtrasjon. Man måler kreatinin før start og etter 7–10 dager, og større kreatininstigning enn 30 % er et signal om at behandlingen må revurderes. Årsaken til abnorm økning kan være bilateral nyrearteriestenose. Perifer arteriosklerose er en risikofaktor i så måte, og også hypovolemi, hyponatremi og samtidig bruk av NSAID. Flere blodtrykksmidler reduserer progresjonen av nyresvikt og proteinuri, men ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister har best effekt. Både ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister finnes i kombinasjoner med hydroklortiazid.

    • ACE-hemmer/angiotensin II-reseptorantagonist + kalsiumantagonist er også meget gunstige kombinasjoner. Angiotensin II-reseptorantagonist og kalsiumblokker finnes også i kombinasjonspreparat. Betareseptorantagonister i kombinasjon med verapamil eller diltiazem kan gi AV-overledningsforstyrrelser. Alfa- og betareseptorantagonister finnes også kombinert i enkelte legemidler knyttet til samme substans (labetalol, karvedilol).

    • Det er mindre god blodtrykkssenkning av kombinasjonen kalsiumantagonist og diuretika. ACE-hemmere i kombinasjon med kaliumsparende diuretika kan gi hyperkalemi, mens kombinasjonen alfareseptorantagonist og kalsiumantagonist kan gi brått blodtrykksfall dersom dosene ikke er lave nok. Metyldopa, hydralazin og klonidin er mest aktuelle i kombinasjon med andre midler der forannevnte stoffer ikke gir tilstrekkelig effekt.

    • Aliskiren, en reninhemmer, var i tidligere studier rapportert å senke proteinuri hos personer med diabetes som fra tidligere bruker en angtiotensin II-reseptorantagonist. Pga. nye rapporter om utvikling av nyresvikt, hypotensjon og hyperkalemi anses det imidlertid nå kontraindisert å kombinere aliskiren med ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist hos personer med diabetes og hos personer med GFR < 60 ml/min.
      Aliskiren har så langt ingen dokumentert plass i behandlingen av ukomplisert hypertensjon.

    Tilleggslegemidler: Ytterligere risikoreduksjon kan oppnås med acetylsalisylsyre og statiner. Avhengig av hvor høy den absolutte kardiovaskulære risiko er i utgangspunktet, kan det ved primærprofylakse være indisert å kombinere blodtrykksbehandling med et legemiddel fra den ene eller begge gruppene. Ved sekundærprofylakse vil hovedregelen være at det gis tillegg av acetylsalisylsyre og statin.

    Hypertensjon hos barn. Vanlige teknikker ved blodtrykksundersøkelser kan brukes. Man bruker så bred mansjett som mulig og klarer seg i praksis med tre bredder (6, 9 og 13 cm).

    Primær hypertensjon hos barn er meget sjelden. Enkelte hevder at hypertensjon før 10-årsalderen alltid er sekundær. Årsaken til hypertensjon finnes ofte i nyre, binyre eller kar, og det er ofte mulighet for kausal behandling.

    Behandling av hypertensjon hos barn er en spesialistoppgave. Hvis man ikke kommer til målet med moderat saltreduksjon, ev. vektreduksjon, behandles moderat hypertensjon hos barn med tiaziddiuretika (f.eks. hydroklortiazid) ev. med tilskudd av betareseptorantagonist (f.eks. propranolol). Ved kronisk alvorlig hypertensjon er det aktuelt å forsøke et slyngediuretikum (f.eks. furosemid) eller ACE‑hemmer.

    Hypertensjon hos eldre. Det er spesielt viktig å se etter tegn på venstre ventrikkelhypertrofi og andre tegn til organskade som proteinuri (nyreskade), koronar hjertesykdom eller perifer karsykdom. Når en av disse er til stede, er behandlingsgrensene som for yngre individer. Selv om relativ behandlingseffekt skulle være mindre hos eldre enn hos yngre individer, vil den høyere morbiditet hos eldre gi samme eller bedre behandlingsmessig gevinst.

    Hos eldre skal man være spesielt oppmerksom på at pasienter med signifikant isolert systolisk hypertensjon (> 160 mm Hg) vil kunne ha nytte av legemiddelbehandling selv om diastolisk trykk er < 90 mm Hg. Forekomst av diabetes, gjennomgått hjerneslag eller TIA tilsier behandlingsstart ved milde blodtrykksforhøyelser. På den annen side er det hos eldre som bruker mange legemidler av ulike årsaker spesielt viktig å vurdere grunnlaget for og konsekvensene av antihypertensiv behandling. Svimmelhet, fall og bruddskader kan være en risiko ved for intensiv behandling.

    Bruk ekstra lav startdose og øk dosen langsomt. Vær oppmerksom på ortostatisk hypotensjon (blodtrykksfall > 20 mm Hg i stående stilling), spesielt hvis andre midler med blodtrykkssenkende potensial brukes samtidig. Eldre får lettere bivirkninger av antihypertensiva enn yngre (ustøhet, svimmelhet, tretthet, depresjon, uttørring). Dette gjelder også elektrolyttforstyrrelser (kalium, natrium), redusert glukosetoleranse og hyperurikemi ved diuretika. Inkontinens kan ses hos kvinner ved bruk av alfareseptorantagonist, mens man hos menn ser at prostatisme ofte bedres. God forebyggende effekt på kardiovaskulære hendelser er også dokumentert hos personer > 80 år uten høy komorbiditet. Vær imidlertid oppmerksom på at blodtrykket ofte faller hvis det oppstår hjertesvikt, og hjertesviktbehandling med legemidler vil også virke antihypertensivt.

  • Behandlingsmål. Retningslinjene (både norske og europeiske) anbefaler at man bringer kontorblodtrykket < 140/90 mm Hg (tilsvarende gjennomsnittlige 24-timers ambulatoriske målinger < 130/80 mm Hg). Dersom pasienten har diabetes, anbefaler de norske retningslinjene fra 2009 at blodtrykket senkes til < 130/80 mm Hg. Dette baserer seg trolig på tidligere europeiske anbefalinger som anså det som gunstig ut fra epidemiologiske data (assosiasjonsstudier mellom blodtrykk og kardiovaskulære hendelser). Senere revisjoner av de europeiske retningslinjene, inklusive siste revisjon i 2012, anerkjenner at vi ut fra intervensjonsdata ikke har evidens for å sette behandlingsmålet lavere enn 140/80 mm Hg. Det er kun ved proteinuri/nyreskade det er sikkert dokumentert effekt av å bringe det systoliske trykket < 130 mm Hg. 
    Ved blodtrykksbehandling hos gamle (> 80 år), er det tilstrekkelig å senke det systoliske blodtrykket < 150 mm Hg (tilsvarer ambulatorisk dagtrykk eller hjemmemålt blodtrykk ≤ 140/90 mm Hg) dersom det kan oppnås uten besværlige bivirkninger for pasienten.

Informasjon til pasienten

Forklar hva høyt blodtrykk er, hensikten med behandlingen, og at selve behandlingen ikke skal medføre ubehag. Det er viktig å oppmuntre pasienten til å fortsette med ikke‑medikamentelle tiltak. Gi orientering om legemidlet, inkludert de vanligste bivirkninger, og hvordan de ev. kan motvirkes. Orienter om nødvendigheten av kontroller (hyppig i startfasen), og at behandlingen ofte er livslang. Legemiddelbehandling av andre sykdommer og plager kan påvirke effekten av antihypertensiva. Understrek farene ved selvseponering av legemiddel. Dette er spesielt viktig ved behandling med betareseptorantagonister, der seponering kan gi økning av blodtrykk og hjertefrekvens, anginaforverring og ev. infarkt.

Kontroll/oppfølging

Under oppfølgingen er en avhengig av både pasientenes egenkontroll, apotekenes veiledningstjeneste, ev. spesialtrente sykepleiere og regelmessige legekonsultasjoner. Hvis blodtrykksreduksjonen ved behandlingen uteblir, skal følgende vurderes:

  • Har pasienten kontorhypertensjon?

  • Tar pasienten legemidlet?

  • Bruker pasienten alkohol i skadelig mengde?

  • Dosejustering

  • Skifte av legemiddel

  • Foreligger sekundær hypertensjon?

  • Bruker pasienten andre legemidler som kan øke blodtrykket?

  • Spesielt: Bruker pasienten prednisolon eller ikke steroide antiinflammatoriske midler? Disse kan forverre en hypertensjon og nedsette virkningen av antihypertensiva. (Acetylsalisylsyre i lavdose har imidlertid vist seg gunstig i kombinasjon med antihypertensiva, sannsynligvis pga. den antitrombotiske effekten.)

Ved oppstart av behandling, doseøkning eller legemiddelskifte kan effekten oftest først vurderes etter 3–4 uker. Ved uttalt arteriosklerose bør man kontrollere kreatinin og kalium 1 uke etter oppstart med ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonist. For øvrig trenger en velregulert hypertoniker neppe å kontrolleres mer enn to ganger årlig. For mange pasienter med velregulert blodtrykk vil kontroll én gang årlig være tilstrekkelig. Ved siden av blodtrykksmåling må pasientens risikoprofil (komplikasjoner og kompliserende sykdommer) avgjøre hva som bør kontrolleres. Likeledes vil legemidlene pasienten bruker avgjøre behovet for laboratoriemessig kontroll. Det er nyttig å utføre årlige kontroller av glukose, HbA1c og kreatinin i blod samt undersøke urinen med albumin/kreatinin-ratio og stiks.

Kilder
Hypertensjon

T8.1 Hypertensjon