Norsk legemiddelhåndbok

T8.3.1 Stabil koronarsykdom (stabil angina pectoris)

Publisert: 24.06.2016

Sist endret: 16.11.2017

Kort oppsummering

  • Legemiddelbehandling: 1. Glyseroltrinitrat sublingvalt ved smerteanfall og profylaktisk før anstrengelser. 2. Fast antianginøst legemiddel: betareseptorantagonister (førstevalg), nitropreparater med protrahert effekt eller kalsiumantagonister, ev. kombinasjon. 3. ASA og statin.
    Før PCI: dobbel platehemning med ASA og ADP-reseptorantagonist (klopidogrel, tikagrelor, prasugrel). Ved stabil koronarsykdom: klopidogrel og acetylsalisylsyre. Ved akutt koronarsykdom: tikagrelor og prasugrel er mer aktuelle som ADP-reseptorantagonister.
    Etter stentimplantasjon: dobbel platehemning med acetylsalisylsyre (på ubestemt tid) og ADP-reseptorantagonist:
    1. Stabil koronarsykdom: a. metallstent: klopidogrel i minimum 4 uker. b. med.avgivende stent: dobbel platehemning i 6 måneder.
    2. Ustabil angina/hjerteinfarkt: dobbel platehemning i 12 måneder, uavhengig av stenttype.

Generelt

Klinisk syndrom som skyldes myokardiskemi. Karakteriseres av typiske anstrengelsesrelaterte brystsmerter som forsvinner ved hvile eller bruk av glyseroltrinitrat sublingvalt.

Etiologi og klassifikasjon

Årsaken er i de fleste tilfeller stenose eller okklusjon av en eller flere koronararteriegrener på aterosklerotisk grunnlag. Koronarsykdom har multifaktoriell etiologi med arv, røyking, hyperlipidemi, hypertoni, diabetes, overvekt og fysisk inaktivitet som sentrale risikofaktorer.

Symptomer

Klemmende, pressende eller snørende smerter retrosternalt, ofte med utstråling til en eller begge armer, hals eller underkjeve. Atypiske smerter (abdomen, rygg) eller åndenød kan være dominerende symptom. Utløses av fysiske eller psykiske påkjenninger, bedres etter få minutters hvile eller 1–3 minutter etter 0,25–1 mg glyseroltrinitrat sublingvalt. Koronar iskemi hos kvinner kan ha et symptombilde som ikke domineres av smerter, men hvor dyspné og generelt redusert fysisk kapasitet kan være fremtredende.

Pasienter med anstrengelsesutløste ventrikulære arytmier bør mistenkes for koronarsykdom og utredes videre (arbeids‑EKG, EKKO, koronar angiografi).

Epidemiologi

Forekommer med økende hyppighet hos menn over 40 år og kvinner over 50 år.

Diagnostikk
Angina pectoris er en klinisk diagnose som vanligvis stilles på basis av sykehistorien og effekt av sublingvalt glyseroltrinitrat ved smerter. Arbeids‑EKG benyttes for nærmere avklaring av diagnosen og gir en funksjonell vurdering. Påvisning av iskemi (ST-depresjon i EKG) ved arbeids-EKG styrker indikasjonen for koronarutredning. Sensitivitet ved arbeids-EKG er 50–60 %, og en negativ test utelukker ikke koronarsykdom. Diagnostisk treffsikkerhet ved arbeids-EKG avhenger av hvilken populasjon som undersøkes. Hvis belastning på ergometersykkel eller tredemølle ikke lar seg gjennomføre, kan stress-ekkokardiografi under dobutamininfusjon være et verdifullt alternativ for påvisning av iskemi. Myokardscintigrafi kan også være av diagnostisk verdi hvis belastnings‑EKG har gitt usikkert resultat.
Behandling
  1. Ikke-medikamentell: Omlegging av livsvaner (røykeavvenning, redusert fettinntak, vektreduksjon, fysisk trening, reduksjon av stressnivå) bør gjennomføres hos alle pasienter. Store måltider, brå start av fysiske anstrengelser, tunge løft og store temperaturvariasjoner bør unngås.

  2. Medikamentell

    Hensikten med legemiddelbehandlingen er å redusere symptomene og bedre prognosen.

    1. Sublingvalt glyseroltrinitrat gis til alle pasienter med angina pectoris, terapeutisk ved smerteanfall og profylaktisk før anstrengelser. Pasientene bør instrueres i liberal bruk av glyseroltrinitrat. Raskt inntak ved smerter gir bedre anfallskupering, og mange har stor nytte av profylaktisk bruk. Ved førstegangsforskrivning av glyseroltrinitrat er det viktig med grundig informasjon om bruken.

    2. Fast antianginøst legemiddel bør som regel gis i tillegg. Foruten symptomlindring gir dette ofte bedre fysisk arbeidskapasitet. Valg av legemiddeltype vurderes individuelt og avhenger av ev. tilleggssykdommer.

      • Betareseptorantagonister er vanligvis førstevalg. Hos pasienter med tidligere hjerteinfarkt, ved hjertesvikt og ved samtidig hypertensjon er betareseptorantagonist særlig indisert. Diabetes er ingen kontraindikasjon.

      • Nitropreparater med protrahert effekt kan gis i kombinasjon med betareseptorantagonist. Nitropreparater er velegnet ved samtidig hjertesvikt.

      • Kalsiumantagonister bør helst gis i kombinasjon med betareseptorantagonister, men kan prøves alene ved kontraindikasjoner mot betareseptorantagonister (labil astma, alvorlige Raynaud‑fenomener, AV-overledningsforstyrrelser).
        Ved AV-overledningsforstyrrelser må en unngå verapamil og diltiazem som påvirker AV-knuten og heller bruke de vasoselektive kalsiumantagonistene (amlodipin, nifedipin, felodipin).

      • Ved mer uttalte symptomer vil en kombinasjon av to preparater (betareseptorantagonist + kalsiumantagonist eller betareseptorantagonist + nitrat med protrahert effekt) som regel gi bedre effekt. Ved særlig alvorlig angina kan trippelbehandling (betareseptorantagonist + kalsiumantagonist + nitrat med protrahert effekt) forsøkes. 

    3. Acetylsalisylsyre (75 mg daglig) er vist å redusere hyppigheten av hjerteinfarkt hos pasienter med angina pectoris, og skal derfor gis til alle hvis ikke klare kontraindikasjoner. Pasienter med koronarsykdom som har kontraindikasjon mot acetylsalisylsyre gis i stedet klopidogrel 75 mg × 1 som platehemmerbehandling.

    4. Statiner reduserer risikoen for koronare hendelser, også hos pasienter med relativt lave kolesterolverdier. Det er derfor ingen nedre grense for kolesterol før start av statinbehandling ved etablert koronarsykdom. Hovedregelen er at statinbehandling vurderes hos alle med diagnostisert koronarsykdom, og behandling bør igangsettes på liberal indikasjon.

Koronar angiografi og koronar revaskularisering (perkutan koronar intervensjon (PCI) og koronarkirurgi)
Koronar angiografi

Hovedindikasjon er symptomgivende koronarsykdom. Indikasjonen for koronarutredning styrkes av lav alder, høy risikoprofil (arv, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes), tidligere infarkt, iskemi ved belastning, forekomst av ekstrasystoler eller dårlig blodtrykksrespons ved arbeids-EKG. Pasientens motivasjon er også en faktor. Resultatet av koronar angiografi danner grunnlag for videre valg av behandling og er avgjørende for hvilken revaskulariserende behandling som ev. tilbys pasienten.

Den primære kliniske utredning med EKG, belastnings‑EKG, ekkokardiografi og ev. røntgen thorax kan foretas av spesialist lokalt eller ved lokalt sykehus før pasienten henvises til invasivt senter.

CT koronar angiografi kan være et alternativ hos pasienter med lav eller intermediær risiko for koronarsykdom. Denne metoden har en høy negativ prediktiv verdi og er godt egnet til å utelukke signifikant koronarsykdom. Ved mye kalk i koronarkarene har metoden begrensninger pga. risiko for falske positive funn. Derfor er metoden mindre egnet hos eldre pasienter.

PCI

Før PCI bør pasienten stå på dobbel platehemning med acetylsalisylsyre og en ADP-reseptorantagonist (klopidogrel, tikagrelor, prasugrel). Dette reduserer risikoen for iskemiske komplikasjoner under PCI.

Ved stabil koronarsykdom benyttes klopidogrel sammen med acetylsalisylsyre. Ved akutt koronarsykdom er tikagrelor og prasugrel mer aktuelle som ADP-reseptorantagonister, se T8.3.2.1 Ustabil angina/hjerteinfarkt uten ST-elevasjon.
Under PCI-prosedyren må pasienten antikoaguleres. Oftest benyttes ufraksjonert heparin, ev. kan det gis antikoagulasjon i form av bivalirudin som er en direkte og spesifikk trombinhemmer. I tilfeller med økt intrakoronar trombedannelse (f.eks. PCI ved akutt hjerteinfarkt) er det aktuelt å gi infusjon av glykoprotein IIb/IIIa antagonist i tilslutning til prosedyren. Ved akutt koronarsykdom (se ) står de fleste pasientene på ADP-reseptorantagonist (ofte tikagrelor) før koronar angiografi. 

Stent benyttes ved ca. 95 % av alle PCI-prosedyrer. Det er to hovedtyper av stenter: rene metallstenter og legemiddelavgivende stenter. Legemiddelavgivende stenter er kledd med cytostatika som reduserer restenoseforekomst via den antiproliferative effekten. Etter stentimplantasjon gis dobbel platehemning med acetylsalisylsyre og ADP-reseptorantagonist. Dette gir god profylakse mot stenttrombose som er en farlig komplikasjon. Ved akutt eller semiakutt residiv av anginasmerter etter stentimplantasjon skal stenttrombose mistenkes og kontakt tas straks med behandlende sykehus.

  • Ved stabil koronarsykdom gis klopidogrel i minimum fire uker etter implantasjon av ren metallstent. I løpet av denne perioden regner en at stenten er endotelkledd og trombosefaren redusert. Etter implantasjon av legemiddelavgivende stent anbefales dobbel platehemning i 6 måneder. Det tar lengre tid før legemiddelavgivende stenter er dekket av endotel, og derfor har de noe økt risiko for stenttrombose som kan inntre flere måneder etter implantasjon. Det er forbundet med risiko å stoppe dobbel platehemning for tidlig hos disse pasientene. Hvis en pasient som står på dobbel platehemning etter implantasjon av legemiddelavgivende stent skal til en diagnostisk eller terapeutisk prosedyre som innebærer blødningsrisiko, anbefales kontakt med aktuelle invasive senter før ev. seponering av klopidogrel, tikagrelor eller prasugrel.

  • Ved akutt koronarsykdom (ustabil angina/hjerteinfarkt) er det indikasjon for dobbel platehemning i 12 måneder etter PCI uavhengig av stenttype.

  • Acetylsalisylsyre kontinueres på ubestemt tid hos pasienter med koronar stent.

Etter stentimplantasjon kan pasientene som regel gjenoppta vanlig fysisk aktivitet etter 1 uke.

Koronar bypass‑kirurgi

Etter operasjonen bør pasienten settes på permanent tromboseprofylakse med acetylsalisylsyre (ASA). Hvis det har vært tromboemboliske komplikasjoner i forbindelse med inngrepet, er antikoagulasjonsbehandling med warfarin alene eller i kombinasjon med ASA aktuelt.

T8.3.1 Stabil koronarsykdom (stabil angina pectoris)