Norsk legemiddelhåndbok

T8.6.1 Kronisk hjertesvikt

Publisert: 24.06.2016

Kort oppsummering

  • Legemiddelbehandling: ACE-hemmer (unntatt ved mitral-/aortastenose), slyngediuretikum og betablokker, forsiktig oppstart med små doser (ved ≥ NYHA klasse II).

  • Legemiddelbehandling, annet: Ved manglende effekt av slyngediuretikum kan en liten dose tiazid virke synergistisk med et slyngediuretikum. Ved alvorlig hjertesvikt kan spironolakton 12,5–25 mg være prognostisk gunstig. Digitalis har en sikker symptomatisk effekt ved hjertesvikt også ved sinusrytme. Nitrater med protrahert effekt kan ha god symptomatisk effekt særlig ved lungestuvning.
    Atrieflimmer bør alltid søkes frekvensregulert (betareseptorantagonist, digitalis, amiodaron) eller konvertert. Vedvarende behandling med kalsiumantagonistene verapamil, diltiazem eller nifedipin bør unngås.

Behandling
Generelle tiltak

Røykestopp, saltrestriksjon og vektreduksjon er første bud. Saltrestriksjon betyr opphør av all ekstra salttilsetning i kostholdet som ved brødbaking, potetkoking etc. Dernest hvilepauser (sengeleie) og ev. væskerestriksjon hvis overvæsking er sentralt. Utløsende årsaker (se over) må behandles. Manglende terapirespons tilsier spesialisthenvisning ev. innleggelse. God hjertesviktbehandling er oftest et samvirke mellom fornuftig livsstil og bruk av mange legemidler. Dette forutsetter god pasientforståelse og oppfølging fra behandlende lege. Ved mange sykehus er det opprettet hjertesviktpoliklinikker. Mange pasienter og pårørende har stor nytte av en periode med oppfølging ved en slik poliklinikk.

Studier har vist at regelmessig fysisk aktivitet ved hjertesvikt fremmer livskvaliteten. Dette skyldes ikke bedring i hjertets pumpeevne, men en bedret perifer utnyttelse av tilført oksygen. Regelmessig fysisk aktivitet i grupper synes å gi bedre resultater enn individuell trening.

Legemiddelbehandling
  1. Venstresidig hjertesvikt

    1. Lett hjertesvikt (NYHA I-II): Hvis det er indikasjon for legemiddelbehandling, er ACE-hemmer førstevalg, og ved tegn til væskeretensjon kombinert med en liten dose slyngediuretikum (f.eks. 20 mg furosemid). Dette gjelder generelt med unntak av mitral- og aortastenose (se nedenfor). Hvis ACE-hemmer gir bivirkninger, er angiotensin II-reseptorantagonister godkjent ved hjertesvikt et alternativ.

      Faste kombinasjonspreparater med ACE-hemmer og tiazid gir ingen mulighet for individuell dosejustering, og tiazid er ikke førstevalgsdiuretikum ved svikt. Hvis pasienten står på et slyngediuretikum før start av ACE-hemmerbehandling, kan dosen ofte halveres etter noen dager.

      Hvis pasienten står på en betareseptorantagonist før sviktdiagnosen stilles, skal betareseptorantagonisten ikke seponeres, men bare reduseres forbigående dersom pasienten har symptomer som tilsier dette. Hvis en pasient med hjertesvikt gjennomgår et hjerteinfarkt, skal postinfarktprofylakse med betareseptorantagonist startes, om enn mer gradvis enn om svikt ikke forelå. Behandling med betareseptorantagonister er i dag en av de best dokumenterte behandlingene ved hjertesvikt. Metoprolol, bisoprolol og karvedilol er i dag anbefalt ved NYHA klasse II–IV. Således vil de fleste i dag oppfatte en kombinasjon av ACE-hemmer, en liten dose slyngediuretikum og betareseptorantagonist som optimal NYHA klasse II behandling. Ikke-normofrekvent atrieflimmer og lett hjertesvikt kan skape indikasjon for tillegg av digitalis.

      Ved hjertesvikt ved aortastenose eller mitralstenose anbefales primært diuretikum, betareseptorantagonist forsiktig trappet opp fra en lav startdose og ev. digitalis, særlig ved samtidig atrieflimmer med hvilefrekvens > 95–100/min. Dernest tillegges ACE-hemmer med lav startdose og forsiktig opptrapping for å unngå hypotensjon. Slike pasienter skal henvises til vurdering med tanke på kirurgisk behandling.

    2. Moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA III-IV): Slike pasienter bør tilsees av spesialist, og innleggelse kan være aktuelt. ACE-hemmerdosen bør som et minimum optimaliseres, og kan ev. økes utover de etablerte optimaldosene hvis ikke bivirkninger inntrer. Slyngediuretika kan økes mot 60–80 mg furosemid eller 2–4 mg bumetanid per døgn. Hvis høyere doser overveies, bør pasienten først gis et tiazid. Ved manglende effekt av slyngediuretikum kan pasienten ha utviklet hypertrofi av distale tubuli og derved en forøket Na-resorpsjon i dette området av tubuli. Ved hjertesvikt kan derfor en liten dose tiazid virke synergistisk med et slyngediuretikum. Ved alvorlig hjertesvikt kan også en liten dose aldosteronantagonist som spironolakton (12,5–25 mg) være prognostisk gunstig, men den diuretiske effekten av slike lave doser er beskjeden. Ofte kan diuretikadosen reduseres noe når ACE-hemmereffekten er etablert og den akutte situasjonen avklart. Dette glemmes ofte.

      Både symptomatisk og mortalitetsreduserende effekt er godt dokumentert for betareseptorantagonistene metoprolol og bisoprolol, og for alfa-1-/betareseptorantagonisten karvedilol både hva gjelder iskemisk og kardiomyopatisk hjertesvikt (se over). Det sentrale er forsiktig oppstart med små doser. Det har vært vanlig å først etablere ACE-hemning før en har etablert betablokade ved hjertesvikt. Det er vist at faktorenes orden her er underordnet.

      Digitalis har en sikker symptomatisk om enn ikke livsforlengende effekt ved hjertesvikt også ved sinusrytme. Hos eldre kan overdoseringsymptomer sees selv ved plasmakonsentrasjoner innen terapeutisk område.

      Nitrater med protrahert effekt (tabletter/plaster) kan ha god symptomatisk effekt særlig ved lungestuvning. Asymmetrisk dosering, som en dose ved sengetid, kan være god hjelp. Det er vist at kombinasjonen høydose isosorbiddinitrat og hydralazin har en gunstig morbiditet- og mortalitetseffekt ved kronisk hjertesvikt. Effekten er imidlertid mindre enn for ACE-hemmere og bivirkningene mange, hvorfor dette alternativet sjelden benyttes.

    3. Nyere behandlingsprinsipper:
      Kombinasjonen valsartan og neprilysinhemmeren sakubitril er i 2016 blitt markedsført som et middel ved hjertesvikt. Valsartan er en angiotensin reseptor-1 blokker. Neprilysin hemmer nedbrytningen av natriuretiske peptider. Kombinasjonen av disse to motvirker den ugunstige stigningen av angiotensin-II og endotelin-1 som neprolysinhemning alene er forbundet med. I PARADIGM-studien kom denne kombinasjonen gunstig ut ved sammenligning med enalapril. Det er begrenset erfaring med bruken.
      Ivabradin hemmer If-kanalen i pacemakercellene i sinusknuten og skaper bradykardi. Teoretiske betraktninger og eksperimentelle data gir håp om at dette behandlingsprinsippet kan være prognostisk gunstig ved angina pectoris og hjertesvikt, både med redusert og bevart ejeksjonsfraksjon.

  2. Høyresidig hjertesvikt: Ved akutt og kronisk høyresidig hjertesvikt er diuretika indisert. ACE-hemmere har ikke vist seg nyttige ved denne tilstanden. Hvilken plass digitalis har er usikkert, men atrieflimmer styrker indikasjonen. Pga. leverstuvning er ofte sekundær hyperaldosteronisme en viktig faktor hvorfor en aldosteronantagonist ofte kan være nyttig. Dersom den høyresidige hjertesvikten er betinget av venstresidig hjertesvikt, vil god behandling av venstresvikten også bedre høyresvikten. Hvis høyresvikten er betinget av lungesykdom, vil god behandling av lungesykdommen avhjelpe høyresvikten. Akutt nedreveggsinfarkt med affeksjon av høyre ventrikkel kan gi akutt høyresidig hjertesvikt med hypotensjon og lavt minuttvolum. I denne situasjonen er god fylning av høyre ventrikkel (volumbehandling) viktig. (Se også 3. Akutt høyresidig hjertesvikt og T8.3.2 Akutt koronarsykdom (ustabil angina, hjerteinfarkt uten ST-elevasjon, hjerteinfarkt med ST-elevasjon))
  3. Retningslinjer for bruk og valg av diuretika: Førstevalg er et slyngediuretikum. Diuretika aktiverer nevrohumorale kompensasjonsmekanismer som er assosiert med forverret prognose. Diuretika gir økt tørstefølelse, og mange sviktpasienter kommer inn i en sirkel der de pga. diuretikastimulert tørste drikker mer for så i neste omgang få mer diuretikum dosert. Det er derfor sjelden indikasjon for mer enn 60–80 mg furosemid/2–4 mg bumetanid. Svært ofte kan diuretikadosen reduseres etter akutte forverringer. På den annen side er en liten dose slyngediuretikum potenserende for en ACE-hemmer.

    Hvis pasienten har mye stuvningsplager, kan bumetanid være et alternativ til furosemid pga. bedre tarmabsorpsjon ved tarmødem. Hvis pasienten ikke svarer som forventet på slyngediuretikum eller effekten synes å avta, kan tillegg av et tiazid eller et kaliumsparende diuretikum være gunstig. Et slikt tillegg kan virke bedre enn ytterligere doseøkning av slyngediuretikum. NB! Elektrolyttforandringer.

    Hvis pasienten har tegn til sekundær hyperaldosteronisme, kan i en overgangsfase små doser aldosteronantagonist være gunstig. Sekundær hyperaldosteronisme påvises lettest ved en måling av Na og K i en morgenurinprøve. Normalt skal det være ca. 50–100 mmol/l Na og 25–50 mmol/l K i en slik prøve. Det viktige er at forholdstallet Na:K er ca. 2. Hvis denne brøken er < 1, foreligger høyst sannsynlig en signifikant sekundær hyperaldosteronisme. Denne er betinget av den nevroendokrine aktiveringen utløst av hjertesvikten per se, men potenseres ved samtidig bruk av slynge- eller tiaziddiuretikum. Små spironolaktondoser kan da forsøkes i en periode samtidig som en vurderer hvorvidt den øvrige diuretikadosen kan nedjusteres og annen behandling optimaliseres. NB! Elektrolytt- og kreatininforandringer.

    Ved bruk av diuretika og spesielt kombinasjoner som beskrevet, må elektrolytter og kreatinin følges opp. ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister, kalium-, magnesiumsparende diuretika kan alle gi hyperkalemi og mer enn motvirke den kaliumdrivende effekten av et slyngediuretikum. Dette er særlig aktuelt ved redusert nyrefunksjon eller ACE-hemmerindusert redusert nyrefunksjon. Feber, diaré, dehydrering og forverret hjertesvikt potenserer faren for elektrolyttforstyrrelse og kreatininstigning. Kombinasjonsbehandling av diuretika bør derfor gjøres i samråd med spesialisthelsetjenesten.

    Det er vist at hos pasienter med hjertesvikt i NYHA klasse II–IV og LVEF < 35 %, kan det være gunstig å legge til en liten dose på 25 mg spironolakton. Denne dosen gir en beskjeden til ingen diuretisk effekt. Effekten på kalium og kreatinin må følges regelmessig pga. mulighet for alvorlig hyperkalemi. Virkningsmekanismen er foreslått å være hemning av fibroseutvikling i myokard, et forhold som over tid forverrer hjertesvikten og således er prognostisk uheldig.

    Kombinasjonen av NSAID og ACE-hemmer kan utløse nyresvikt pga. effekter på glomerulusfiltrasjon. Hjertesviktpasienter er her særlig utsatt. Samtidig bruk av diuretika øker faren for nyresvikt. NSAID skal derfor unngås hos slike pasienter. Dette gjelder også korte kurer. Lavdose acetylsalisylsyre (75 mg) er foreløpig akseptert, men de store sviktstudiene med ACE-hemmer har vist at pasienter som samtidig har fått acetylsalisylsyre, har dårligere behandlingseffekt enn sviktpasienter som ikke har fått det.

    Rask dehydrering ved hjertesvikt kan gi blodtrykksfall, redusert nyrefunksjon og tromboembolisme. Dette bør derfor unngås, og profylakse med lavmolekylært heparin bør gis forbigående dersom slike situasjoner oppstår.

  4. Annet: Langtids oksygenbehandling har ingen plass i kronisk hjertesviktbehandling. Ved atrieflimmer og hjertesvikt er antikoagulasjon med warfarin indisert. Bruk av nyere antikoagulasjonsmidler (DOAK) blir begrenset da nyrefunksjonen svært ofte skaper kontraindikasjon. Pasienten må da settes over på warfarin etter retningslinjene for slikt skifte. Indikasjonen for antikoagulasjon ved hjertesvikt uten atrieflimmer er usikker selv ved grav svikt ved kardiomyopati. Atrieflimmer bør alltid søkes frekvensregulert (betareseptorantagonist, digitalis, amiodaron) eller konvertert. Vedvarende behandling med kalsiumantagonistene verapamil, diltiazem eller nifedipin bør unngås hos sviktpasienter da slik bruk er assosiert med sviktutvikling og forverret prognose. Angina pectoris hvor behandling med nitrater eller betareseptorantagonister ikke er tilstrekkelig, kan behandles med lerkanidipin, amlodipin eller felodipin. Ved koronarsykdom vil kolesterolsenkende behandling med statiner både hindre sviktutvikling og redusere nye tilfeller med sykehustrengende sviktepisoder. Dersom svikten er etablert, har imidlertid slik behandling ingen dokumentert verdi.

    Gjentatte intravenøse behandlinger med et kalsiumsensitiviserende legemiddel, levosimendan, er et ikke-dokumentert behandlingsprinsipp som ennå ikke har funnet sin plass.

    Biventrikulær pacemakerbehandling (både høyre og venstre ventrikkel stimuleres for å gi en synkronisert kontraksjon) har dokumentert effekt på symptomer og prognose ved hjertesvikt med venstre grenblokk i EKG. Det er også vist at implantasjon av automatisk defibrillator (ICD) kan redusere dødelighet i utvalgte grupper med redusert LVEF, særlig etter gjennomgått infarkt. Ved koronarsykdom er revaskularisering den beste behandling av hjertesvikt. Vurdering av myokardviabilitet og revaskulariseringsmuligheter er aktuelt selv om pasienten ikke har angina pectoris.

T8.6.1 Kronisk hjertesvikt