Etiologi

Det er vanskelig fra symptomer å diagnostisere en synkopes underliggende etiologi. En kan likevel ved inngående sykehistorie, kliniske funn og EKG grovskille synkoper i tre grupper:

• Reflekssynkope hvor alt synes å være i orden, men hvor signalprosessering er blitt feil pga. utløsende forhold som emosjoner, ortostatisk stress, situasjoner som vannlating, defekasjon, etter anstrengelse etc. Hvis det er tap av blodtrykk som dominerer, mens hjertefrekvensen er normal eller økt, brukes gjerne betegnelsen vasodepressiv type. Tilstander karakterisert ved bradykardi eller asystoli betegnes som kardioinhibitoriske. Oftest er det blandete bilder. En liten undergruppe er sinus caroticus synkoper der stimulering av sinus caroticus skaper uhensiktsmessig bradykardi. 

• Ortostatiske synkoper er betinget av kombinasjon av oppreist stilling og forstyrrelser i blodvolum eller regulering av karvolum som blødning eller dehydrering, sykdom i afferente og/eller efferente autonome nerver (autonom nervesvikt) eller legemiddelforstyrret autonom nervefunksjon. 

• Kardiale synkoper er betinget i organisk sykdom i hjertet (strukturelt eller elektrofysiologisk) eller lungekretsløpet.

Diagnostikk

Anamnesen skal beskrive inngående omstendighetene rundt synkopen og legemiddelbruk. Etter nøye kliniske undersøkelser og EKG kan en gå videre ved sinus caroticus massasje, måling av ortostatisk blodtrykk (liggende, stående), tilt-test hvis det er mistanke om at stående stilling var vesentlig for synkopen (tilt-test, også kalt vippetest, utføres med pasienten fastspent til et bord med fotplate som vippes fra liggende til nesten stående stilling under kontroll av blodtrykk og puls), ekkokardiografi hvis det er mistanke om kardial synkope av strukturell årsak, langtidsregistrering av hjerterytme hvis arytmi synes sannsynlig, fysisk belastningsprøve som AEKG hvis synkopen synes relatert til anstrengelse eller nevrologisk utredning. Orienterende blodprøver for å avklare hemoglobin, elektrolytt- og infeksjonsstatus kan være aktuelt. Det skal påpekes at nytten av å implantere en loop recorder (enhet som implanteres subkutant og som registrerer og lagrer hjerterytmen over lang tid) sannsynligvis er langt større både for rask og korrekt diagnosestilling og for minimalisering av utredningsutgiftene enn hva dagens bruk i Norge tilsier. Dette hjelpemidlet burde brukes mer.

Behandling

Reflekssynkope tilsier livsstilsråd for å unngå utløsende situasjoner. I tillegg har det vist seg at enkle manøvre med isometrisk muskelkontraksjon (presse leggene mot hverandre, presse hendene mot hverandre) enten avbryter eller forsinker utviklingen av en reflekssynkope. Tilt-trening har så langt ikke dokumentert signifikant effekt. På den annen side kan tilt-øvelse (vippetrening) lære pasienten å tidlig erkjenne symptomer slik at forholdsregler kan tas (ved vippetrening brukes vipping med vippebord som terapeutisk øvelse for å gradvis trene pasienten opp til å mestre oppreist, låst stilling). Farmakologisk behandling har også vært skuffende tross mange ulike tilnærmelser med betareseptorantagonister, alfareseptoragonister, antikolinergika, teofyllliner og serotonin reopptakshemmere. Mest lovende er kanskje midodrine, men dette er ikke et markedsført legemiddel i Norge, og studiene med det er sprikende.
Fludrokortison skal virke ved å ekspandere blodvolumet gjennom natriumretensjon. Selv om slik terapi har sine tilhengere, har heller ikke dette noen vitenskapelig underbygging. Betareseptorantagonister anbefales ikke.
Pacing er et godt underbygget reelt alternativ hos den lille gruppen pasienter hvor asystoli eller alvorlig bradykardi er sentralt som ved sinus caroticus syndromet. Dette avgjøres lettest ved bruk av implantert loop recorder.

Ortostatisk hypotensjon tilsier også livsstilsråd som ved reflekssynkope sammen med en grundig gjennomgang av hvilke legemidler som brukes. Det er særlig bruken av diuretika som må gjennomgås kritisk. Både isometriske øvelser og vanlig trening med fokus på balanse og gange er gunstig. I tillegg er et regelmessig, jevnt inntak av vann og salt viktig. Noen kan trenge så mye som 2000–2500 ml vann og 8–10 g salt per dag. Hvor meget den enkelte trenger må tilpasses individuelt. Start med 1 g salt henholdsvis morgen og ca. kl 1200. I tillegg 1500 ml væske og beskjed om drikkelapp på kjøleskapet slik at det føres regnskap. Kaldt vann skal være best ved akutte situasjoner.
Noen kan ha nytte av å ligge litt høyt med hodet/overkroppen om natten for å unngå nattlig ortostatisk hypotensjon. Kompresjonsstrømper er et alternativ mange synes å ha nytte av.
Mens dette er usikre, symptomatiske tiltak, er det i tre randomiserte, placebokontrollerte studier vist signifikant effekt av midodrine (alfareseptorstimulator) hos slike pasienter i dosering 5–20 mg 3 ganger daglig. Som anført tidligere, er dette et ikke-registrert legemiddel. Midlet har imidlertid en rekke meget snikende ubehagelige bivirkninger og anbefales ikke i allmennpraksis, spesialistoppgave. Bråseponering anbefales ikke. Fludrokortison 0,1–0,3 mg x 1 har også dokumentert effekt hos denne pasientgruppen, men studiene er svakere. Under ukentlig kontroll av BT (liggende og stående etter 1 min), kreatinin, s-Na og s-K samt u-Na og u-K i morgenprøve kan en starte med 0,1 mg og øke hver 14. dag. Forholdstallet mellom u-Na og u-K er normalt 2:1. Når en ser at forholdstallet blir ca 1:1, skal opptrapping stanses. Det avventes i 3 måneder med kontroll hver 3. uke. Hvis kliniske tegn etter 3 måneder er uendret, skal legemidlet seponeres. Hvis subjektiv gevinst, kan pasienten fortsette med halvårlige kontroller. Slike medikamentelle forsøk er kun aktuelt hos pasienter med årelang anamnese som har forsøkt alle konservative tiltak.