Norsk legemiddelhåndbok

T10 Nedre luftveissykdommer

Publisert: 27.01.2016

Sist endret: 20.10.2016

Fredrik Borchsenius (T10.4, T10.5, T10.6, T10.7), Tor Einar Calisch (T10.9, T10.10), Pål Leyell Finstad (T10.8), Bjørn Skrede (T10.1, T10.2, T10.3)

T10.1 Hoste

Publisert: 27.01.2016

Sist endret: 06.06.2017

Generelt

Hoste er et vanlig symptom ved sykdom i respirasjonsorganer. En stor andel av befolkningen har morgenhoste. Forekomsten er nært assosiert til sigarettrøyking. Produktiv hoste tyder på en inflammatorisk prosess, oftest infeksiøs.

Etiologi
Virale ev. bakterielle luftveisinfeksjoner. Sigarettrøyking og snusbruk. Eksposisjon for støv, gass og damp. Akutt hoste skyldes oftest infeksjon eller allergi i øvre luftveier der sekret renner ned og irriterer hypofarynks og larynks. Langvarig hoste kan skyldes mer alvorlig eller kronisk sykdom som obstruktiv lungesykdom (bronkial astma, kronisk obstruktiv bronkitt, emfysem, kols), rhinosinusitt, bronkiektasier, fremmedlegeme, lungetumor, gastroøsofageal refluks eller hjertesvikt med stuvning i lungekretsløpet. Kikhoste kan gi langvarig hoste, se T10.3.4 Pneumonier, bakterielle og med ukjent etiologi Diagnostikk, Bordetella pertussis. Legemidler som angiotensinkonverterende enzymhemmere og adrenerge betareseptorantagonister kan også forårsake langvarig hoste.
Undersøkelse og behandlingsforslag

Generelle råd:

  1. Langvarig hoste (over 1–2 måneder) tilsier røntgenundersøkelse av thorax og bihulene, samt serologi for å utelukke kikhoste. Negativt funn ved konvensjonell røntgenteknikk utelukker ikke muligheten av en lokal prosess i øvre eller nedre luftveier som bare kan avsløres ved CT, ev. ved endoskopi.

  2. Hoste er vanlig hos voksne og barn (spesielt de yngste) med lettere grad av astma. Hosten kommer ofte i perioder hele natten igjennom; hos barn i noen tilfeller med brekninger og slimoppkast. Spirometriske undersøkelser eller en prøveperiode med adrenerge beta-2-reseptoragonister kan være av diagnostisk hjelp. Hvis effekt, bør pasienten settes på legemiddelbehandling, se behandling av lett og moderat astma .
  3. Purulent ekspektorat kan skyldes bakteriell infeksjon. Det har høy viskositet, og antiinfeksiøs terapi har dermed en slimløsende virkning. Grønt ekspektorat kan sees ved astma, også uten infeksjon.

  4. Hoste etter måltider eller ved sengeleie kan være symptomer på gastroøsofageal refluks. Gastroøsofageal refluks påvises ved pH-målinger i øsofagus, men kan mistenkes om kortvarig forsøk med protonpumpehemmer opphever hosten.

  5. Store mengder ekspektorat som hostes opp ved stillingsendring er typisk for bronkiektasier og kan påvises ved CT av thorax.

  6. Pasienten bør slutte å røyke og, om mulig, unngå forurenset luft. Foreldre til barn med hoste bør også slutte å røyke.

  7. Inntørring vanskeliggjør ekspektorasjon. Særlig hos febrile pasienter som hyperventilerer, og ved astma, er rikelig hydrering (peroralt eller intravenøst) viktig for å lette opphosting. Små barn må spesielt holdes i god væskebalanse, da god hydrering motvirker seigt sekret og plugging av luftveiene.

  8. Symptomatisk bruk av ulike reseptfrie, såkalte slimløsende hostemiksturer bygger på tradisjon, men savner medisinsk dokumentasjon. Ved tørrhoste av antatt viral etiologi kan antitussiva forsøkes, men aldri ut over en til to uker.

T10.1.1 Hoste hos barn

Publisert: 27.01.2016

Sist endret: 03.04.2018

Generelt

Residiverende eller langvarig hoste kan gi mistanke om astma, men muligheten for mykoplasma-, klamydia- og adenovirusinfeksjon eller aspirasjon av fremmedlegemer må vurderes.

Symptomer
  • Natthoste. Mest typisk hos barn under 4–5 år. Hosten kommer i perioder hele natten gjennom, i noen tilfeller også med brekninger og slimoppkast, ofte forutgått av 1–3 dagers banale øvre luftveissymptomer. Barnet hoster også ofte på dagtid, men da som regel i forbindelse med anstrengelser, og hosten er ikke så uttalt som om natten. En slik natthoste strekker seg ofte over mer enn en uke. Hvis dette mønsteret gjentar seg mer enn to ganger, bør man mistenke diagnosen bronkial astma.

  • Bjeffende tørrhoste i kombinasjon med lette katarralia, inspiratorisk stridor og feber. Kan skyldes akutt subglottisk laryngitt (falsk krupp) T11.1.3.3 Akutt subglottisk laryngitt.
  • Kikhoste. Som oftest nattlige anfall av 1–2 minutters varighet. Se T1.1.7 Kikhoste.
  • Anstrengelseshoste. Kan gi mistanke om bronkial astma.

  • Surklehoste. Opprensningshoste på dagtid og første timen etter at barnet har sovnet, ev. også litt hoste om morgenen. Barnet sover som regel rolig resten av natten uten surkling eller hoste. Sees oftest hos barn under 2 år.

Behandling
Innrettes etter årsak. Ved bronkial asthma velges i første omgang hurtigvirkende beta2-agonist. Ved subglottisk laryngitt, se T11.1.3.3 Akutt subglottisk laryngitt.
Hostedempende medikasjon, se L10.1 Legemidler ved hoste.

FDA fraråder bruk av opioider mot hoste til barn under 18 år.

T10.2 Obstruktiv lungesykdom

Publisert: 27.01.2016

Generelt
Sykdommer med residiverende eller kronisk luftstrømobstruksjon. Omfatter akutt bronkiolitt i tidlig barnealder (se ), bronkial astma, kronisk obstruktiv lungesykdom (forkortet kols = kronisk obstruktiv bronkitt og emfysem) og bronkopulmonal dysplasi (som også kan ha en restriktiv ventilasjonsinnskrenkning). Luftstrømobstruksjon er en funksjonell diagnose hvor forsert ekspirasjon viser en FEV1/FVC-ratio < 0,7. Denne ratioen er aldersavhengig, også hos friske, med noe høyere verdier hos unge og lavere verdier hos eldre.
Bronkopulmonal obstruksjon hos barn og unge

Bronkopulmonal obstruksjon (BPO) skal mistenkes ved:

  • Forkjølelsesutløst natthoste, ev. med slimbrekninger og varighet mer enn en uke

  • Takypné uten feber og med interkostale inndragninger

  • Hoste, ev. hvesing/tung pust i forbindelse med anstrengende aktiviteter

  • Residiverende «bronkitter»

  • Pasienten er mindre utholdende enn jevnaldrende ved fysiske aktiviteter

Etiologi

Arvelige faktorer (atopi, genetisk variasjon i T-celle-, dendrittcelle-, IgE- og beta-2-adrenerge reseptorer samt interlevkin-3, -4, -9 og -13 produksjon m.m.), aktiv og passiv tobakksrøyking, luftforurensning av annen art, middallergener, dyrehårsallergi, alvorlige luftveisinfeksjoner, klimatiske, sosioøkonomiske og yrkesmessige forhold kan ha etiologisk betydning for utvikling av obstruktiv lungesykdom.

Patofysiologi

Mekanismer som fører til luftstrømobstruksjon er:

  • Ødem, økt antall inflammasjonsceller og vasodilatasjon i submucosa. Hos små barn er slimhinneødemet det dominerende

  • Kontraksjon av glatt muskulatur forårsaket av lokal mediatoreffekt, økt sensitivitet eller vagusrefleks

  • Patologisk sekresjon med endrede egenskaper av sekret og dannelse av slimplugger

  • Dynamisk luftveissammenfall når elastiske fibre og alveolesepta destrueres som ledd i emfysem

  • Remodellering av perifere luftveier med hypertrofi av glatt muskulatur, epitel og kjertelceller samt subepitelial fibrosering

Ulike obstruktive lungesykdommer
  1. Bronkopulmonal dysplasi (kronisk lungesykdom hos premature) opptrer som en komplikasjon til prematuritet og respiratorisk åndenødssyndrom. Langvarig oksygen- og respiratorbehandling hos barn (premature) og voksne med respiratorisk åndenødssyndrom kan gi et sykdomsbilde med obliterasjon og cystedannelser i bronkiolene. I nyfødtperioden og første leveår oppstår økt oksygenbehov. Senere har pasienten residiverende luftveisinfeksjoner og økt tendens til astma. Bronkopulmonal dysplasi gir både obstruktiv og restriktiv ventilasjonsinnskrenkning, se T10.9 Respiratorisk distress-syndrom hos premature barn.
  2. Bronkial astma er en inflammatorisk sykdom i luftveiene og er preget av variabel luftstrømobstruksjon, med normal eller nærmest normal ventilatorisk funksjon utenfor anfall. Anfallsvis åndenød, tetthetsfølelse, nattlig åndenød, hoste og piping i brystet er typisk hos voksne, ungdom og store barn. Hos små barn er hoste, spesielt natthoste, takypné, respiratoriske inndragninger, piping og surkling vanlig. Voksne pasienter har i gode faser et forsert volum etter et sekund (FEV1) større enn 80 % av forventet verdi. Uspesifikk hyperreaktivitet av bronkialslimhinnen overfor luftforurensning, hyperventilasjon, fysisk aktivitet og kald luft er karakteristisk.

  3. Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) brukes som fellesbetegnelse på kronisk obstruktiv bronkitt og emfysem, fordi disse tilstandene ofte forekommer samtidig (når sigarettrøyking er årsaken) og i de fleste tilfeller vanskelig lar seg atskille. En del av disse pasientene kan også ha betydelig variasjon i luftstrømobstruksjonen, men FEV1 vil aldri være normal. En langvarig bronkial astma kan gå over i en tilstand med irreversibel luftstrømobstruksjon.

    1. Kronisk obstruktiv bronkitt er karakterisert ved langvarig (mer enn 3 måneder årlig i løpet av 2 år) hoste, som regel med oppspytt. I motsetning til den simple bronkitt (bronkial katarr) er kronisk obstruktiv bronkitt preget av jevnt progredierende luftstrømobstruksjon som kan føre til invaliditet og respirasjonssvikt med cor pulmonale.

    2. Emfysem er en tilstand med abnorm og permanent utvidelse av alveoler og respiratoriske bronkioler perifert for terminale bronkioler. Dette skyldes destruksjon av alveolesepta og elastiske fibre som holder de minste luftveiene åpne. Resultatet blir økt ekspiratorisk luftveismotstand og redusert areal for gassveksling. De kliniske, indirekte tegn til emfysem stemmer dårlig overens med graden av patologisk anatomiske forandringer, og i klinikken er emfysemdiagnosen ofte usikker, men kan bekreftes ved høyoppløsning computertomografi.

  4. Bronkiektasi er en tilstand med utvidete bronkier pga. betennelse og tilhører egentlig ikke de obstruktive lungesykdommer, selv om ektasier kan opptre sammen med en generell luftstrømobstruksjon og være diffust utbredt i begge lunger som ved cystisk fibrose, immotilt ciliesyndrom og immunsvikt. Lokalisert bronkiektasi kan forekomme som følge av alvorlig pneumoni i tidlig barnealder, fremmedlegemer som ikke hentes opp, medfødte misdannelser eller endobronkial tumor.

Diagnostikk
Anamnesen er særlig viktig, men subjektivt besvær er et usikkert mål på luftstrømobstruksjonen. Forlenget forsert ekspirasjonstid > 4 sekunder er et grovt mål. For å bedømme graden av luftstrømobstruksjon er spirometri nødvendig. Observerte verdier tolkes ut fra tidligere resultater hos samme individ og sammenlignes med forventete verdier for personens kjønn, alder, kroppshøyde og etnisitet. Forventningsverdier er vanligvis elektronisk inkorporert i spirometeret, ev. for barn se . I Norge har man til nå hovedsaklig brukt forventningsverdier basert på tallmateriale fra EU, men nye spesifikke norske forventningsverdier vil snart foreligge. Den statistiske usikkerheten omkring forventningsverdiene er stor, og avvik må tolkes med skjønn. Brukeren må selv kompensere for at forventet verdi for asiater gjennomsnittlig ligger 10% lavere enn for kaukasere. Bare måling av ekspiratorisk toppstrømhastighet med peak flow meter (PEF) e.l. instrument er ikke tilstrekkelig ved utredning av kols. Pasientenes egenkontroll av symptomskår, gangdistanse, hyppighet av forverringer og legemiddelforbruk er viktig når legen skal vurdere en optimal medisinering av pasienten. Peak flow meter kan kjøpes bl.a. på apotek (refusjon, § 5, pkt. 7 (blå resept)). En astmatiker som ikke har luftstrømobstruksjon på undersøkelsestidspunktet vil vanligvis få bronkospasme ved belastningsforsøk og ved inhalasjon av metakolin, histamin eller mannitol. Ev. årsakssammenheng med yrke og effekt av behandling bør også evalueres ved PEF-målinger.

Mulig eksogen allergisk etiologi kan avklares ved nøyaktig sykehistorie. Atopisk astma er svært vanlig i barneårene, selv om de vanligste direkte utløsende årsakene også hos barn er anstrengelse og virale luftveisinfeksjoner. Kutane allergitester (prikktest) eller bestemmelse av gruppespesifikke IgE og spesifikke IgE in vitro kan derfor være verdifulle ved utredning av obstruktiv lungesykdom hos barn og unge. Noen individer kan ha spesifikke IgE-antistoffer uten noen symptomer på astma. Disse undersøkelsene bør hos barn fortrinnsvis utføres av spesialist. Røntgenundersøkelse av lunger bidrar til å utelukke annen lungesykdom. Hos pasienter i 35–50-årsalderen med vedvarende luftstrømobstruksjon bør serum-alfa-1-antitrypsinkonsentrasjonen undersøkes. Rhinitt er til stede hos en del pasienter med astma. Denne samtidige diagnosen kan ha konsekvenser for behandlingen av astma.

Behandling

Symptomene varierer i intensitet over tid, og pasientene må lære å foreta nødvendige forandringer i behandlingen selv, etter retningslinjer gitt av legen. Rask justering av behandlingen gir bedre kontroll og kan hindre alvorlige anfall. Samhandlingen mellom astmapasienten og helsepersonell skal etablere god egenovervåkning og egenbehandling samt regelmessig kontroll med revisjon av behandlingsplanen.

Den skrevne informasjonen med retningslinjer bør være personlig. Hos barn og ungdom er det særlig viktig å mestre behandling av anstrengelsesutløst astma.

Pasienten må ha et depot av adrenerge beta-2-reseptoragonister og glukokortikoider til inhalasjon hjemme. Ved tidligere alvorlige anfall og for barn < 5 år bør de også ha inhalasjonskammer. Pasienter med alvorlig astma bør også være utstyrt med perorale glukokortikoider og en skriftlig plan for når og hvordan de skal brukes. Pasienter med kols og tidligere residiverende, bakterielle infeksjoner bør ha antibakterielle midler i beredskap og bør kunne starte selvmedisinering etter telefonisk kontakt med sin vanlige lege. Antibakterielle midler bør ev. kombineres med perorale glukokortikoider.

Administrasjonsformer til inhalasjon av antastmatika

Krav til en inhalator for administrering av antastmatika er: høyt og jevnt legemiddelutbytte, respirable partikler også ved langsom inhalasjon, minimal risiko for feilbruk, telleverk, ufølsom for fukt og støt, miljøvennlig og billig.

  • Inhalasjonspulver: Er lettere å bruke riktig enn aerosol og foretrekkes vanligvis. For å oppnå riktig partikkelfordeling kreves en kraftig og dyp innånding. Den kan brukes fra 5-årsalder og krever ikke som inhalasjonsaerosol synkronisering. Pulver kan tas som enkeltkapsler eller som multiple doser. Denne administrasjonsformen kan gi stor dosevariasjon pga. ulike brukerfeil.

  • Inhalasjonsaerosol (dosisaerosol): Kan brukes til større barn, voksne og velkoordinerende eldre. Nye freonfrie aerosoler er lansert og utgjør alternativ til pulverinhalator. Det finnes i dag en modell (Autohaler) som ikke har de tidligere modellenes ulemper. Pasienten puster først ut, plasserer inhalasjonsaerosolen i munnen, puster langsomt inn, utløser aerosolen (selvutløsning ved Autohaler) og fortsetter med langsom innpusting til maksimal inspirasjon. Pusten holdes i ca. 10 sekunder før langsom utpusting.

    Inhalasjonsteknikken må sjekkes regelmessig, og ved problemer må alternative administrasjonsformer utprøves. Pasienten bør instrueres i munnskylling etter inhalasjon av glukokortikoider. Bruk av mikstur eller tabletter bør kun skje unntaksvis.

    Ved bruk av inhalasjonskammer bør dosen inhaleres for en og en spraydose. Det anbefales å ta 5-10 inhalasjoner per dose spray.

  • Inhalasjonsvæske: Denne tilføres ved hjelp av forstøver med kompressor eller ultralydforstøver. Behandlingen krever ingen tekniske ferdigheter, og selv små barn kan klare en slik inhalasjonsbehandling. Forstøverbehandling med høye doser av et legemiddel, f.eks. beta-2-reseptoragonist, er først og fremst indisert ved behandling av astmaanfall og alvorlige eksaserbasjoner ved kronisk obstruktiv lungesykdom. Slik behandling bør vurderes og utprøves i spesialavdeling eller hos privatpraktiserende spesialist. Kompressoren bør gi en luftstrøm på minst 8–10 l/minutt, og forstøverkammeret bør ta minst 5 ml væske.
    Ultralydforstøver er ikke egnet til å forstøve viskøse væsker som inhalasjonssteroider eller antibiotika, men kun til vandige løsninger som beta-2-agonister og ipratropium bromide. Det foreligger nå en liten forstøver som er drevet via en piezo-elektrisk krystall (Aeroneb® Go) som er effektiv og kan drives via enten AC/DC-strøm eller batteri.

Henvisning
  1. Voksne pasienter bør vurderes henvist til lungespesialist:

    • ved tvil om diagnosen

    • ved mulig yrkesbetinget astma

    • problematisk behandling, f.eks. tidligere livstruende/alvorlig astmaanfall

    • symptomer pta. eller systemiske glukokortikoidersymptomer sfa. høye doser med inhalasjonsglukokortikoider eller kombinasjon av langtidsvirkende beta-2-agonister og inhalasjonsglukokortikoider

    • gravide med forverring av astma

    • alvorlig kols (FEV1 < 50 % av forventet verdi)

    • pasienter som skal vurderes for hjemmebehandling med forstøverapparat eller oksygen

    • pasienter som kan være aktuelle for endobronkial lungevolumreduksjon (enveis bronkialventiler),kirurgisk bulla-reseksjon eller lungetransplantasjon.

  2. Barn og unge bør henvises til pediater med kompetanse i astma og allergi etter følgende kriterier:

    1. Barn < 3 år:

      • Hvis man er i tvil om diagnosen

      • Ved første BPO-episode dersom barnet fra tidligere har atopisk eksem, ev. også kjent allergi hos foreldre eller søsken

      • Ved andre, ev. tredje episode hos barn med negativ eksem/allergianamnese

    2. Barn 3–6 år: Dersom BPO ikke takles i løpet av ca. 1 uke med de legemidlene primærlegen har skrevet ut, eller om det går mindre enn 4–6 uker mellom hver gang det er behov for legemidler. Førskolebarn som har behov for inhalasjonsglukokortikoider

    3. Barn > 6 år: Dersom pasienten har behov for daglig bruk av inhalasjonsglukokortikoider (moderat dose) i mer enn en måned eller om barnet til tross for inhalasjonsglukokortikoider kombinert med langtidsvirkende beta-2-reseptoragonister likevel har symptomer på BPO

    Etter et alvorlig anfall henvises barnet uansett alder.

T10.2.1 Bronkial astma

Publisert: 27.01.2016

Sist endret: 26.12.2017

Generelt

Astma starter ofte som bronkiolitt i spedbarnsperioder og ellers ofte i førskolealder, men kan debutere når som helst i livet. Omlag 1/3 av befolkningen får astma i løpet av livet, langt de feste før 30 års-alder. Debutsymptomer er gjerne piping i brystet, også utenom forkjølelse, og med varierende symptomer både dag og natt. Se Helsebiblioteket Pediatriveiledere fra Norsk barnelegeforening 7.8 astma bronkiale.

Hensikten med astmabehandlingen er symptomkontroll over lange perioder. Kontrollen graderes i full kontroll, delvis kontroll og ukontrollert astma. Tidsrommet man vurderer er 4 uker eller mer.

  1. Full astmakontroll: Ingen symptomer på dagtid (< 2 x pr uke), ingen nattlige symptomer/oppvåkninger, ingen behov for anfallsmedisin (< 2 g x pr uke) ingen funksjonsbegrensning, normal PEF og FEV1.

  2. Delvis astmakontroll: Symptomer på dagtid > 2 x pr uke, nattlige symptomer en eller flere ganger pr uke, behov for anfallsmedisin > 2 x pr uke, begrenset daglig aktivitet en eller flere ganger pr uke, PEF eller FEV1 < 80% av forventet eller personlig beste verdi.

  3. Ukontrollert astma: Om tre eller flere kriterier for delvis kontrollert astma er tilstede.

Alvorlighet av astmaanfall kan graderes i et gitt øyeblikk på følgende måte:

  1. Mild (lett). Mild åndenød i hvile uten særlig påvirket begrensing av fysisk aktivitet. Kan ligge ned. Moderat til rikelig med piping i brystet

  2. Moderat. Påtagelig begrenset fysisk aktivitet. Pasienten vil sitte. Bruker aksessorisk respirasjonsmuskulatur. Vanligvis rikelig med pipelyder

  3. Alvorlig. Helt eller delvis immobilisert pasient. Liggende stilling er ofte umulig. Uttalt bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur. Rikelig med pipelyder eller i meget alvorlige tilfeller avtagende mengde pipelyder

Ved et lett astmaanfall bør pasienten ta sin inhalerte kortvirkende beta-2-reseptoragonist i høyere dose enn vanlig (2–4 ganger økning) og forbigående øke (doble) dosen av inhalert glukokortikoid.

Ved et moderat astmaanfall påbegynnes dessuten peroral glukokortikoidkur. Om dette ikke gir en hurtig forbedring med stigende verdier, skal pasienten snarest søke lege. 

Akutt alvorlig astma opptrer oftest som en komplikasjon til alvorlig persisterende og dårlig kontrollert astma. Livstruende anfall kan likevel utvikle seg i løpet av minutter også ved intermitterende eller mild persisterende astma. Pasienter som tidligere har hatt akutt alvorlig astma fortjener ekstra oppmerksomhet. Vurder sykehusinnleggelse også ved langvarig anfall, om pasienten begynner å bli trett eller uttørret og i sosiale situasjoner der videre kontroll kan være vanskelig å opprettholde.

Global Initiative for Asthma (GINA 2006) benytter inndelingen i fire klasser: Intermitterende, Mild persisterende, Moderat persisterende og Alvorlig persisterende. Denne inndelingen benyttes i kapittel T10.2.1.1 i forbindelse med omtale av vedlikeholdsbehandling med legemidler.

Aktuelle nettressurser – barn

T10.2.1.1 Mild og moderat astma

Publisert: 27.01.2016

Kort oppsummering

  • Definisjon: Mildt astmaanfall: Mild åndenød i hvile uten særlig påvirket begrensing av fysisk aktivitet. Kan ligge ned. Moderat til rikelig med piping i brystet. Moderat astmaanfall: Påtagelig begrenset fysisk aktivitet. Pasienten vil sitte. Bruker aksessorisk respirasjonsmuskulatur. Vanligvis rikelig med pipelyder.

  • Legemiddelbehandling: Voksne: Trinn 1: Korttidsvirkende adrenerg beta-2-reseptoragonist gitt etter behov. Trinn 2 (mild persisterende): Inhalasjonsglukokortikoider fast (start med middels høy dose, nedtrapping til laveste vedlikeholdsdose) og korttidsvirkende adrenerge beta-2-reseptoragonister ved behov. Trinn 3 (moderat persisterende): Middels høydose inhalasjonsglukokortikoid kombinert med langtidsvirkende adrenerg beta-2-reseptoragonist (salmeterol, formoterol) og korttidsvirkende adrenerg beta-2-reseptoragonist ved behov. Trinn 4 (alvorlig persisterende): Høydosert inhalasjonsglukokortikoid, langtidsvirkende adrenerg beta-2-reseptoragonist, alternativt leukotrienreseptorantagonist og korttidsvirkende adrenerg beta-2-reseptoragonist ved behov. Trinn 5 (alvorlig persisterende): Som trinn 4 med fast tillegg av perorale glukokortikoider.

Ikke-medikamentell tiltak mot astma
  • Reduksjon av luftforurensning. Aktiv og passiv røyking må unngås. Støvbeskyttende tiltak. God ventilasjon.

  • Pasienter som er spesielt utsatt for å få forverret sin astma ved infeksjoner bør forsøke å unngå smitte.

  • Pasienter som tidligere har reagert med forverring av astma ved bruk av acetylsalicylsyre eller NSAIDS bør sterkt frarådes bruk av slike medikamenter.

  • Adrenerge betareseptorantagonister, spesielt ikke-kardioselektive, kan utløse og forverre bronkial astma. Hvis betareseptorantagonist må benyttes hos slike pasienter, skal den være kardioselektiv (atenolol, bisoprolol, esmolol, metoprolol) og da vurderes i kombinasjon med et betaadrenergt stimulerende middel til inhalasjon.

  • Ved astma hvor inhalasjonsallergier (innendørs: katt, husstøvmidd og muggsopp) er av betydning for sykdommen, vil saneringstiltak av disse være viktig. Ved middallergi er det viktig å ventilere soverommet godt og henge sengetøyet regelmessig ut. Ved alvorlige middrelaterte symptomer bør det anskaffes et spesielt madrasstrekk. Det finnes flere på markedet; kontakt Norges Astma- og Allergiforbund.

  • Under anfall vil mange pasienter oppleve fordel av å fiksere skulderbuen ved å støtte armene mot et bord eller lignende. Dette gir bedre utnyttelse av m.latissimus dorsi og annen aksessorisk rerspirasjonsmuskulatur.

  • Utenom anfall bør pasienter stimuleres til fysisk aktivitet. God tid til oppvarming, ev. bruk av betareseptoragonist før start og rikelig væskeinntak er nyttig. Se G14 Doping  Doping i idretten.
    Fra 2012 er alle inhalasjonssteroider tillatt brukt innen idretten. For beta-2-agonister til inhalasjon er salbutamol til inhalasjon tillat inntil maksimal døgndose 1600 μg, formoterol inntil maksimal døgndose 54 μg og salmeterol i anbefalt dose. Terbutalin er ikke tillatt. Skal man bruke dette, må man søke om therapeutic use exemption (TUE). Får man behov for salbutamol inhalert gjennom forstøverapparat bør det søkes om TUE. Se .
  • Inhalasjon av kald luft vil ofte utløse astma eller forverring av astma. En ansiktsmaske (Jonas) eller et kuldebeskyttelsessett (Jonasset) som varmer inhalasjonsluften til henholdsvis +10 °C eller +20 °C fås på rekvisisjon som teknisk hjelpemiddel. LungPlus er flere varianter varmeutvekslere som kan være til nytte for barn, voksne og idrettsutøvere som i kaldt vær opplever forverring av astma.

Vedlikeholdsbehandling med legemidler

Mål for behandlingen er å oppnå og beholde kontroll over sykdommen slik at pasienten har ingen/minimale daglige eller nattlige symptomer, ingen eller kun sjeldne forverringer, minimalt behov for anfallsmedisin, ingen begrensninger i daglige aktiviteter eller ved fysisk anstrengelse og ingen/minimale bivirkninger av medikamentene.

Antiinflammatorisk behandling med inhalasjonsglukokortikoider utgjør grunnsteinen i moderne astmabehandling. Tidlig innsatt behandling øker mulighetene for normalisering av symptomer og lungefunksjon. 

Alle pasienter bør ha hurtigvirkende betareceptoragonist til inhalasjon tilgjengelig som basisbehandling. Hvis tilleggsbehandling med inhalasjonsglukokortikoider ikke gir rask bedring anbefales det å starte kombinasjonsbehandling med andre stabiliserende legemidler. Både langtidsvirkende beta-2-reseptoragonister og leukotrienreseptorantagonister har egenskaper som kan virke komplementært til glukokortikoidbehandlingen.

Hvilken kombinasjon som passer best bør prøves ut individuelt, men kombinasjonsinhalator med langtidsvirkende betareseptoragonist og inhalasjonsglukokortikoider anbefales gjerne som første valg. Ved manglende effekt trappes inhalasjonssteroidene opp til middels-/høydose eller man kombinerer langtidsvirkende betareseptoragonist/inhalasjonsglukokortikoid og leukotrienreseptorantagonist.

Det er viktig hele tiden å vurdere behandlingseffekten objektivt slik at det oppnås best mulig kontroll med lavest mulig dose av glukokortikoider og andre legemidler, for å motvirke risikoen for langtidsbivirkninger. Kombinasjonen av glukokortikoider og langtidsvirkende beta-2-reseptoragonister i samme inhalator gir større etterlevelse i bruken av legemidlene og større effekt enn hvert av legemidlene tatt hver for seg..

Anti-IgE (omalizumab) er aktuelt hos pasienter med alvorlig astma, eldre enn 6 år, med høyt plasma-IgE og der astma er ukontrollert selv med høye doser inhalasjonsglukokortikoider.

  1. Voksne: Inhalasjonsglukokortikoider i optimale doser er vanligvis basis i behandlingen for alt annet enn intermitterende astma med symptomer sjeldnere enn 2 ganger pr uke. Det startes på det trinnet som passer best med pasientens aktuelle symptomer. Før opptrapping fra et trinn til det neste må det sjekkes at pasienten har og tar forskrevne legemidler samt at vedkommende kan inhalasjonsteknikk.

    Merk at det angitt nedenfor divergerer fra det angitt i internasjonale retningslinjer (GINA 2013).

    1. Trinn 1. Korttidsvirkende adrenerg beta-2-reseptoragonist gitt etter behov ved lettere bronkial astma med sporadisk hoste og/eller piping i brystet, men uten nattlige plager. Hvis tre eller færre slike inhalasjoner per uke er tilstrekkelig til å holde pasienten symptomfri, er behandlingen dekkende. Ved besværlige bivirkninger, f.eks. tremor, kan annen beta-2-reseptoragonist eller ipratropium forsøkes. Adrenerge beta-2-reseptoragonister har også forebyggende effekt, f.eks. ved anstrengelsesutløst astma og ved eksposisjon for kald luft, irriterende gasser eller allergener som ikke kan unngås.

    2. Trinn 2 (mild persisterende). Inhalasjonsglukokortikoider fast og korttidsvirkende adrenerge beta-2-reseptoragonister ved behov.

      Det bør gis vedlikeholdsbehandling hvis astmasymptomene residiverer mer enn to ganger i uken eller ved nattlige symptomer. Start med middels høy døgndose av inhalasjonsglukokortikoid, dvs. budesonid 0,4–0,8 mg, flutikason 0,25–0,5 mg, ev. beklometason 0,4–1 mg, for hurtig å oppnå symptomfrihet og normalisere lungefunksjonen.

      Ciclesonid er et inhalasjonssteroid som gies som spray (dose-aerosol). Det har små partikler og gir bedre inhalasjonsresulktat. Ciclesonid er et prodrug som aktiveres i epitelet i luftveiene og gir ikke oral candidiasis eller heshet. Har en meget god effekt på astma og inaktiveres ved binding til plasmaproteiner ved overgang til blodbanen. Det gir derfor ikke binyrebarksuppresjon og kan gies én gang per døgn.

      Nedtrapping til laveste vedlikeholdsdose, dvs. døgndoser av beklometason, budesonid < 0,4 mg eller flutikason < 0,25 mg, skal siden skje etter en fast plan. Ved behandling med lav dose inhalasjonsglukokortikoider hos voksne er risikoen for uønskede systemeffekter minimal, og derfor kan preparatvalg avgjøres av legemiddelkostnadene. Pasienten skal alltid ha med seg korttidsvirkende adrenerg beta-2-reseptoragonist i inhalasjonsform for å kunne behandle akutte astmasymptomer. Ved forbigående forverring, f.eks. ved en luftveisinfeksjon, bør vedlikeholdsdosen av inhalasjonsglukokortikoider økes 2–4 ganger i 1–2 uker. Ved forbigående doseøkning er det en fordel om døgndosen deles opp på 3–4 doseringer per døgn.

      Ved forbigående forverring, f.eks ved en luftveisinfeksjon er det vist at dobling av inhalasjonssteroider i 1-2 uker ikke er nok. Alternativet er en prednisolonkur med 30-40 mg i 1 uke eller en firedobling av inhalasjonssteroider i 7-14 dager.

    3. Trinn 3 (moderat persisterende). Middels høydose inhalasjonsglukokortikoid kombinert med langtidsvirkende adrenerg beta-2-reseptoragonist og korttidsvirkende adrenerg beta-2-reseptoragonist ved behov. Hvis behandling med middels høy dose av inhalasjonsglukokortikoider ikke gir tilfredsstillende kontroll av sykdommen, bør i første omgang pasientens måte å bruke medisinene på kontrolleres (mindre enn 50 % tar legemidlene som foreskrevet) og diagnosen revurderes. Hvis diagnosen står fast og adekvat medisinering er benyttet, bør man prøve tilleggsbehandling med langtidsvirkende beta-2-reseptoragonist (salmeterol, formoterol). Pasientene må instrueres nøye om ikke å avbryte behandlingen med inhalasjonsglukokortikoider, og de må alltid ha tilgang til korttidsvirkende beta-2-reseptoragonister for behandling av akutte anfall. Langtidsvirkende beta-2-reseptoragonist til inhalasjon (salmeterol, formoterol) i kombinasjon med glukokortikoid i samme inhalator gis spesielt ved nattlig besvær eller hyppig forverring i stedet for en dobling av inhalasjonsglukokortikoider.

    4. Trinn 4 (alvorlig persisterende). Høydosert inhalasjonsglukokortikoid, langtidsvirkende adrenerg beta-2-reseptoragonist, alternativt leukotrienreseptorantagonist og korttidsvirkende adrenerg beta-2-reseptoragonist ved behov. Når pasientens forståelse og etterlevelse av behandlingen er sjekket, og pasienten fremdeles ikke er besværfri, kan behandlingen trappes opp med en kombinasjon av inhalasjonsglukokortikoider i moderat til høy dose og inhalert langtidsvirkende beta-2-reseptoragonist og/eller peroral leukotrienreseptorantagonist. Det er vist at tillegg av leukotrienreseptorantagonister medfører at dosen inhalert glukokortikoid kan reduseres uten tap av effekt. Foruten behandling som beskrevet, kan en overveie tillegg av legemidler som inhalert antikolinergikum (ipratropium), peroralt depotteofyllin eller peroral adrenerg beta-2-reseptoragonist. Ved høydose teofyllin, eller når interaksjonsrisiko foreligger, anbefales kontroll av plasmakonsentrasjonen. Midler med langvarig effekt er gunstig ved økt luftstrømobstruksjon på etternatten. Høy anfallsfrekvens taler for økning av glukokortikoiddosen. Hvis inhalasjon av adrenerge beta-2-reseptoragonister i nødvendige doser gir systemiske bivirkninger (tremor, palpitasjoner), kan ipratropium forsøkes og kan da ev. helt eller delvis erstatte de førstnevnte.

      Inhalasjonsglukokortikoider bør gis i samme inhalator som langtidsbetareseptoragonist. Høydose teofyllin bør frarådes. Nyere studier tyder på at risikoen kan reduseres og klinisk effekt av vedlikeholdsbehandling opprettholdes ved å dosere lavere (til plasmakonsentrasjon 25-55 μmol/l istedet for 55-110 μmol/l som tidligere anbefalt.

    5. Trinn 5 (alvorlig persisterende). Som trinn 4 med fast tillegg av perorale glukokortikoider. Hos et mindre antall pasienter med alvorlig astma kan langtidsbehandling med perorale glukokortikoider bli nødvendig som tillegg til bronkodilaterende behandling og inhalasjonsglukokortikoider. Den perorale glukokortikoiddosen skal holdes så lav som mulig. Pasienter som krever kontinuerlig peroral glukokortikoidbehandling bør henvises til spesialist.

    Kortvarige kurer med perorale glukokortikoider for å få pasienten ut av ustabile faser kan være nødvendig på alle trinn.

    Kombinasjonspreparater med hurtigvirkende betareseptoragonist med langtidseffekt (f.eks. formoterol) og inhalasjonsglukokortikoid kan brukes ved behov inntil 8 ganger daglig og slik gjøre prednisolonkur mindre nødvendig alt. unødvendig ved eksaserbasjon.

    Ved sykdomskontroll over 6 måneder kan det være aktuelt med nedtrapping av behandlingen (ett trinn av gangen). Pasienter som nylig har begynt på behandling etter trinn 4 eller 5, eller som har fått perorale glukokortikoider, kan ofte begynne nedtrappingen etter kort tid. Å trappe ned behandling ved stabil tilstand er like viktig som å trappe opp ved besvær. Dette for å unngå overbehandling og minske risiko for langtidsbivirkninger. Ved dårlig kontroll av sykdommen er det viktig å identifisere ev. eksogene faktorer av betydning.

    Start nedtrapping etter 3-4 måneder med 50% i steroiddosen, mens langtidsvirkende betareseptoragonist beholdes.

  2. Barn

    1. Barn 0–2 år: Flertallet av barn har kun besvær i forbindelse med luftveisinfeksjoner og er besværfrie mellom disse. Disse barna bør under perioder med symptomer få korttidsvirkende beta-2-reseptoragonister, helst som inhalasjon via et inhalasjonskammer.

      Til barn med residiverende infeksjonsutløst astma kan tillegg av inhalasjonsglukokortikoid anbefales. Behandlingen bør da startes ved begynnende symptomer på luftveisinfeksjon. Doseringen bør de første 2–4 døgnene være 0,6–0,8 mg budesonid eller ca. 0,5 mg flutikason per døgn. Dersom denne forvarselbehandlingen forhindrer bronkopulmonal obstruksjon, kan doseringen halveres og så seponeres i løpet av få dager. Leukotrienreseptorantagonist (i granulatform, 4 mg daglig) er et behandlingsalternativ til lavdose inhalasjonsglukokortikoid. Dersom barnet likevel blir obstruktivt og dette varer utover en uke, bør barnelege konsulteres.

      Vedlikeholdsbehandling er aktuelt for barn som ikke blir besværfrie mellom de infeksjonsutløste episodene, og for de som har infeksjonsutløst besvær oftere enn en gang i måneden, eller som har hatt et alvorlig astmaanfall. Indikasjonen for daglig behandling øker hvis barnet viser tegn på atopi, ettersom disse barna har større risiko for å utvikle alvorlige astmaanfall og langvarig astma. Disse barna bør bruke beta-2-reseptoragonist forut for inhalasjonsglukokortikoid. En passende dosering vil her være 0,2–0,25 mg × 2 av budesonid eller 0,125 mg × 2 for flutikason. Denne dosen bør beholdes i minst en måned etter at symptomfrihet er oppnådd. Deretter kan dosen gradvis reduseres til minste effektive dose. Skylling av munn, ev. tannpuss etter inhalasjon av glukokortikoid er viktig. Barn som bruker maske bør vaskes i ansiktet etter bruk av forstøver. 

    2. Barn > 2 år: Frem til 6–7-årsalder trenger også disse barna aerosol med inhalasjonskammer. Etter hvert vil dette kunne erstattes enten med autohaler eller inhalasjonspulver. Ved lett bronkial astma bør adrenerge beta-2-reseptoragonister til inhalasjon forsøkes først. Barn som har behov for adrenerg beta-2-reseptoragonist minst tre ganger i uken eller som har residiverende besvær med anstrengelsesutløst astmaanfall, bør gis inhalasjonsglukokortikoider. Passende startdose er 0,4 mg budesonid eller 0,25 mg flutikason daglig (inhalasjonspulver eller inhalasjonsaerosol i inhalasjonskammer). Ved oppnådd forbedring titreres ned til laveste glukokortikoiddose som opprettholder kontroll av symptomene. Leukotrienreseptorantagonist er et behandlingsalternativ til lavdose inhalasjonsglukokortikoider hos barn fra 2–14 år med vedvarende astmasymptomer.

      Barn som ikke blir symptomfrie på de glukokortikoiddoser som er angitt ovenfor gis langtidsvirkende beta-2-reseptoragonist eller leukotrienreseptorantagonist. Inhalasjonsglukokortikoiddosen kan økes til 0,8 mg budesonid eller 0,5 mg flutikason. Når vedlikeholdsbehandling med inhalasjonsglukokortikoider og langtidsvirkende beta-2-reseptoragonister gis i kombinasjon, bør kombinasjonspreparater brukes.

      Ved begynnende luftveisinfeksjon eller ved forbigående forverring hos barn som får vedlikeholdsbehandling med inhalasjonsglukokortikoider, bør dosen dobles eller firedobles i en uke. Den økte dosen fordeles på 3–4 doseringer per døgn. Omalizumab (anti IgE) er aktuell behandling hos barn eldre enn 6 år med refraktær allergisk astma. Henvisning anbefales til spesialist med behandlingserfaring.

      Alle barn som har vedlikeholdsbehandling med inhalasjonsglukokortikoider bør lengdemåles 2–3 ganger i året. Det er vanskelig å fastslå om endret høydevekst skyldes variasjon i vanlig vekst (vekstspurt) eller effekt av inhalasjonsglukokortikoid. En avflatet vekstkurve bør alltid føre til konsultasjon med barnelege. Ved behandling med høye doser inhalasjonsglukokortikoider bør binyrebarkfunksjonen kontrolleres med stimulasjonstest (Synacthentest) og henvises.

T10.2.1.2 *Akutt alvorlig astmaanfall

Publisert: 27.01.2016

*Status asthmaticus

Kort oppsummering

  • Definisjon: Alvorlig astmaanfall: Helt eller delvis immobilisert pasient. Liggende stilling er ofte umulig. Uttalt bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur. Rikelig med pipelyder eller i meget alvorlige tilfeller avtagende mengde pipelyder.

  • Diagnostikk: Auskultasjon. Hjerte- og respirasjonsfrekvens. Ev. PEF-måling. Arteriell blodgass, s-elektrolytter og kreatinin. Rtg. thorax.

  • Legemiddelbehandling (voksne): a. Inhalasjon med beta-2-reseptoragonister og ipratropium, gjentas etter 5-15 minutter, deretter hver time ved tilfredsstillende effekt. b. Glukokortikoider (prednisolon 25–50 mg/døgn p.o. eller metylprednisolon 20–40 mg i.v.). c. Terbutalin (inntil 0,5 mg s.c. eller i.m., hvorav halvparten kan settes langsomt i.v.) d. Teofyllin (som engangsdose (langsomt i.v.) opptil ca. 5,4 mg teofyllin per kg kroppsvekt, forutsatt at pasienten ikke har stått på peroral teofyllinbehandling).

Generelt

Akutt sykehusinnleggelse er indisert:

  • Hvis pasienten oppfattes å ha livstruende astmaanfall

  • Hvis pasienten har betydelig åndenød og er sliten og uten effekt av initial beta-2-reseptoragonistbehandling

Lavere terskel hos pasient som tidligere har hatt alvorlig astmaanfall, hvor pasient eller pårørende ikke er i stand til å vurdere forverring av tilstanden eller når anfall oppstår om ettermiddagen eller kvelden.

De fleste livstruende anfall oppstår fordi pasient, pårørende og/eller lege ikke oppfatter alvorlighetsgraden tidsnok. Andre risikofaktorer for livstruende anfall er stort forbruk av beta-2-reseptoragonister, pasienten står eller har stått på perorale glukokortikoider, annen kompliserende sykdom (psykisk og kardiovaskulær), misbruk, vanskelige sosioøkonomiske forhold og dårlig samarbeid med helsepersonell.

Symptomer
  1. Voksne

    1. Alvorlig astmaanfall indikeres av ett eller flere av disse symptomene:

      • Respirasjonsfrekvens ≥ 30 per minutt

      • Hjertefrekvens vedvarende ≥ 120 per minutt

      • Perkutan oksygenmetning < 90 %

      • Taledyspné eller minimal toleranse for fysisk aktivitet (reise seg opp fra en stol)

      • Pipelyder i forlenget ekspirium. Merk at bortfall av pipelyder kan bety forverring som når respirasjonskraften avtar, se nedenfor.

    2. Ved livstruende astmaanfall kan det være:

      • Sparsomt med fremmedlyder og respirasjonslyder over lungene pga. kraftløs respirasjonsanstrengelse (stille lunger)

      • cyanose

      • bradykardi

      • utmattelse, somnolens eller bevisstløshet

      Blodgasstensjoner som antyder alvorlig astmaanfall er:

      1. normal, stigende eller høy PaCO2

      2. PaO2 < 8 kPa til tross for behandling med oksygen

      3. lav pH-verdi (< 7,35)

  2. Barn: Akutt alvorlig astma foreligger ved ett av følgende symptomer:

    • Slapphet, manglende lek og påvirket allmenntilstand uten andre årsaker

    • For kortpustet til å snakke, spise eller drikke

    • Respirasjonsfrekvens > 50 per minutt uten feber (60 i første leveår – 40 i skolealder)

    • Puls ≥ 140 per minutt (aldersavhengig)

    • Jugulare og interkostale inndragninger

Diagnostikk

Vurder pasientens allmenntilstand og registrer hjerte- og respirasjonsfrekvens samt pulmonale fremmedlyder. Toppstrømhastighet (PEF) måles når voksne pasienter er i stand til det. I sykehus bestemmes arterielle blodgasser, serum-elektrolytter og serum-kreatinin for å dosere oksygen i inhalasjonsluften, korrigere dehydreringen og elektrolytter. Rtg. thorax tas for å utelukke pneumothorax, lungeinfiltrater og atelektaser. Det er ikke vanlig å ta rtg. thorax ved akutt astma hos barn med mindre det er mistanke om komplikasjoner

Differensialdiagnoser: kardial astma, lungeembolisme, hyperventilasjon, aspirasjon av mat, ventrikkelinnhold eller fremmedlegemer til sentrale luftveier og stemmebåndsdysfunksjon.

Stemmebåndsdysfunksjon, også benevnt vocal cord dysfunction (VCD), larynksspasme mm., er vanligvis relatert til fysisk aktivitet men utløses også av andre årsaker.
Oppstår symptomene kun ifm. fysisk aktivitet, betegnes tilstanden exercise induced laryngeal obstruction (EILO). EILO kommer under fysisk anstrengelse med hørbar inspiratorisk stridor og symptomene gir seg ved avslutning av anstrengelsen. Merk at 30-60 % av pasienter med VCD også har astma.

Tilstandene VCD og EILO (ev. exercise induced larynx dysfunction - EILD, exercise induced laryngomalaci - EIL) misoppfattes ofte som anstrengelsesutløst (exercise induced) bronkokonstriksjon (EIB) eller anstrengelseutløst astma (EIA) hvoretter mange behandles unødvendig med inhalasjonssteroider og bronkodilaterende medikamenter.

Astma hos idrettsutøvere, se .

Se Metodebok for Indremedisinere, 2012, Generell veileder i pediatri kap 7.12 Larynxdysfunksjon og stridor og UpToDate Paradoxical vocal fold motion.

Ikke-medikamentell behandling
Væske- og oksygentilførsel. Respiratorbehandling
  • Under et langvarig og uttalt astmaanfall kan pasienten bli dehydrert og trenge rikelig væsketilførsel. Til barn gis ikke ren glukose, men initialt ev. intravenøs infusjon med glukose 50 mg/ml og natriumklorid 9 mg/ml, f.eks. 10–15 ml/kg kroppsvekt i løpet av 1–2 timer (rehydrering). Deretter væske utregnet etter basalbehov pluss korreksjon for feber, pluss dekning av fortsatt tap (vanligvis ca. 60 ml/kg kroppsvekt per døgn.) Hos dårlige pasienter kan for mye væske gi lungeødem og hjertesvikt.

  • Hypoksemi ved akutt astmaanfall blir sjelden ekstrem, men berettiger likevel oksygentilførsel. Nesekateter foretrekkes av de fleste pasientene. I barnealderen skal 100 % oksygen gis i minimum 5 l/minutt på maske. O2 doseres ned når SpO2 ≥ 95%.

  • Respiratorbehandling er indisert ved muskeluttretting, mental døsighet, forverring av blodgassene og respirasjonssvikt: PaCO> 6 kPa, pH < 7,35 eller PaO2 < 8 kPa ved optimal tilførsel av oksygen.

Medikamentell behandling utenfor sykehus

Pasienten skal observeres av helsepersonell inntil effekten av behandlingen er vurdert som tilfredsstillende.

Avtal lav terskel for ny kontakt ved forverring og spesifiser kontaktkriteriene. Kontroll hos fastlege i løpet av de nærmeste dagene.

Under transport til sykehus kan ambulansepersonell gi gjentatte inhalasjoner av adrenerge beta-2-reseptoragonister og 40–60 % oksygen (4–6 l/minutt) med overvåkning av åndedrettet. Inhalasjon av adrenerge beta-2-reseptoragonister kan kombineres med ipratropium. Kutan/perfier oksygenmetning (SpO2) skal være > 90 % for voksne og ≥ 94% for barn.

  1. Voksne og ungdom

    1. Adrenerge beta-2-reseptoragonister inhalasjonspulver/-aerosol eller inhalasjonsvæske prøves først. Kan administreres som inhalasjonsvæske med forstøverapparat. Dersom forstøverapparat ikke er tilgjengelig, gis to doser inhalasjonsaerosol via et volumkammer. Gjentas 10–20 ganger. Vurder respons etter 15–30 minutter.

      Alternativt kan ved akutt alvorlig astma aerosol på volumkammer eller inhalasjonsvæske på forstøver forsøkes. Primært 4-6 inhalasjoner med salbutamol eller terbutalin på volumkammer og gjentatt dette hvert 10.-15. minutt inntil effekt i opptil 4 timer. Tilfør ipratropiumbromid som inhalasjon allered fra starten av behandlingen, gjerne også på volumkammer

    2. Så fort som mulig prednisolon 50-60 mg p.o. eller metyl-prednisolon 40 mg i.v. over 30 sekunder. Klinisk virkning etter 4–6 timer. Systemisk glukokortikoidbehandling gis i 7–10 dager.

    3. Gi ny inhalasjon av adrenerg beta-2-reseptoragonist, ev. sammen med 0,5 mg ipratropium inhalasjonsvæske.

    4. Et alternativ til inhalasjon av beta-2 receptoragonist, dvs anbefalt om pas ikke klarer å inhalere, er terbutalin inntil 0,5 mg (1 ml) s.c., hvorav ev. halvparten kan settes i.v..

    5. Hvis pasienten ikke har brukt teofyllin siste døgn, kan teofyllinetylendiamin 7 mg/kg eller teofyllin 5–6 mg/kg kroppsvekt gis langsomt i.v. over minst 10 minutter. Hvis pasienten har tatt adekvate doser av teofyllin depotpreparater siste døgn, gis halve dosen.

    Doseringer: Se også nedenfor .

  2. Barn

    1. Inhalasjonsaerosol av adrenerge beta-2-reseptoragonister, f.eks. salbutamol eller terbutalin, ev. fra inhalasjonskammer fylt med 2 inhalasjoner terbutalin 0,25 mg/inhalasjon eller 4 inhalasjoner salbutamol 0,1 mg/inhalasjon.

    2. Hvis tilgjengelig, benyttes forstøverapparat for inhalasjon av racemisk adrenalin hos de minste barna (dosering, se ) etterfulgt av beta-2-reseptoragonist til inhalasjon (f.eks. 0,05 mg salbutamol/kg kroppsvekt i 2,5–5 ml natriumklorid). Ved kraftig astmaanfall gis adrenalin 10 μg/kg kroppsvekt subkutant (ikke intravenøst). (Adrenalin injeksjonsvæske 1 mg/ml (ikke katastrofeadrenalin): 0,1 ml (0,1 mg) per 10 kg kroppsvekt.)
    3. Det gis en støtdose perorale glukokortikoider (1–2 mg prednisolon per kg kroppsvekt). Effekten av denne kan forventes i løpet av 4–6 timer. Dersom det er liten effekt av gjentatte inhalasjoner beta-2-reseptoragonister og tilstanden vurderes som alvorlig, er sykehusinnleggelse indisert.

    Under transport kan ambulansepersonell gi gjentatte inhalasjoner av racemisk adrenalin (barn < 2 år) og/eller adrenerge beta-2-reseptoragonister og oksygen.

    Doseringer: Se også nedenfor .

Medikamentell behandling i sykehus
  1. Inhalasjonsbehandlingen med beta-2-reseptoragonister og ipratropium gjentas etter 5 til15 minutter, deretter hver time ved tilfredsstillende effekt. Hos spedbarn bør inhalasjon av racemisk adrenalin etterfølges av beta-2-reseptoragonist for å redusere risikoen for reboundeffekt av adrenalinet.

  2. Etablering av intravenøs infusjon er neste skritt. Pasienten holdes adekvat hydrert, og bronkolytika (beta-2-reseptoragonist, teofyllin) gis intravenøst hvis ikke obstruksjonen heves, innledningsvis som bolus, deretter i vedlikeholdsdose. Halv dose teofyllin til pasienter som har tatt adekvat dose av teofyllin/teofyllinforbindelser siste døgnet. Hos barn kan teofyllin rektalt forsøkes. Glukokortikoider tilføres ved nedsatt bevissthet best intravenøst for å unngå usikker dosering ved absorpsjonsforstyrrelser, kvalme og brekning. Hos barn kan det være hensiktsmessig å gi betametason i dosen 3–4 mg peroralt (søknad om godkjenningsfritak).

    Bolus iv infusjon med beta-2-receptoragonist eller teofylin ofte er nok. Vedlikeholdsdosering kun gis om obstruksjonen ikke er i ferd med å heves.
    I denne fasen kan ev. også et forsøk med magnesiumsulfat 1,2-2 g i.v. over 20 minutter forsøkes ved manglende respons på initial behandling.

  3. Dersom teofyllin er anvendt, bør serumkonsentrasjonen av teofyllin kontrolleres ved innleggelse og etter 1–2 døgns infusjon pga. stor interindividuell variasjon i eliminasjonshastigheten. Peroralt teofyllin seponeres under infusjonen.

Pasienten bør ikke skrives ut fra sykehuset før tilstanden er stabil og før FEV1 er > 75 % av beste eller forventet referanseverdi for FEV1. Ved utskrivelse må pasienten få forskrevet inhalasjonsglukokortikoider samt bronkodilatatorer til inhalasjon og få et detaljert behandlingsskjema. Astmatikere som har vært innlagt på sykehus pga. alvorlig astmaanfall må kontrolleres hos fastlege 1–2 uker etter utskrivelsen.

Doseringer
  1. Adrenerge beta-2-reseptoragonister:

    Sykehus og legevakt bør i likhet med primærhelsetjenesten helst bruke spray på inhalasjonskammer. Det er ikke administrasjonsformen, men den lokale dose som har betydning for effekten.

    1. Voksne: Ved inhalasjon av terbutalin- eller salbutamolinhalasjonsvæske fortynnes 2,5–10 mg i fysiologisk saltvann (natriumklorid 9 mg/ml) til et totalvolum på 5 ml, eller man bruker endosebeholdere i tilsvarende mengder.

      Inntil 0,5 mg (1 ml) terbutalin subkutant eller intramuskulært, hvorav halvparten kan settes langsomt intravenøst og kan gjentas en gang etter 20–30 minutter. Vedlikeholdsdosering (intravenøs infusjon) er vanligvis 2,5–5 μg terbutalin per minutt, men kan fordobles.

    2. Barn: Terbutalin eller salbutamol 0,1–0,15 mg/kg kroppsvekt til inhalasjon. Bør tilsettes fysiologisk saltvann inntil et volum på 2 ml. I barnealderen bør i.v. adrenerge beta-2-reseptoragonister unngås, men det er likevel aktuelt ved særlig uttalt luftstrømobstruksjon, da som kontinuerlig infusjon over 24 timer i dose opptil 25 μg/kg kroppsvekt (terbutalin 0,5 mg/ml, 0,05 ml/kg kroppsvekt).

  2. Adrenalin:

    1. Barn: Adrenalin: 10 μg/kg kroppsvekt subkutant (ikke intravenøst). (Adrenalin injeksjonsvæske 1 mg/ml (ikke katastrofeadrenalin): 0,1 ml (0,1 mg) per 10 kg kroppsvekt.)

    2. Til barn < 2 år kan racemisk adrenalin brukes istedenfor eller i kombinasjon med beta-2-reseptoragonister til inhalasjon. Adrenalin nedbrytes hurtig, og bedringen kan være forbigående. Pasienten bør observeres etter bruk av dette for tilbakekomst av symptomer. En oppløsning av racemisk adrenalin 22,5 mg/ml fortynnes i NaCl 9 mg/ml og gis som inhalasjon med forstøverapparat:

      • < 1 år: 2 mg (0,1 ml) i 2 ml NaCl

      • 1–2 år: 4 mg (0,2 ml) i 2 ml NaCl

  3. Teofyllin/teofyllinforbindelser:

    1. Voksne:
      Intravenøst: Som engangsdose (langsomt, over minst 10 minutter) opptil ca. 5,4 mg teofyllin (≈ 7 mg teofyllinetylendiamin) per kg kroppsvekt, forutsatt at pasienten ikke har stått på peroral teofyllinbehandling. Om pasienten har tatt depotpreparat innen 6-8 timer i forveien bør metningsdose ikke gis. Er dosen tatt 8-12 timer før kan halvering av metningsdose vurderes. Ellers bør metningsdose gis med 1 mg/ml i en pose med lite innhold for å hindre aksidentell overdosering. Ved kontinuerlig infusjonsbehandling av astma (i sykehus) vil dosen hos voksne ligge omkring 0,46 mg teofyllin (≈ 0,6 mg teofyllinetylendiamin)/kg kroppsvekt/time. I sykehus kan både innledningsdosen og vedlikeholdsdosen gis som infusjonsvæske (1 og 2 mg/ml).

    2. Barn:

      • Rektalt (kolinteofyllinat klyster): Ved kroppsvekt under 14 kg: 50 mg × 3, 14–30 kg: 50–100 mg × 3–4, over 30 kg: 100–200 mg × 3–4.

      • Intravenøst: Initialt ca. 4,6 mg teofyllin (≈ 6 mg teofyllinetylendiamin)/kg kroppsvekt som intravenøs infusjon i løpet av 20–30 minutter. Vanlig vedlikeholdsdose er ca. 0,77 mg teofyllin (≈ 1,0 mg teofyllinetylendiamin)/kg/time for barn < 9 år og ca. 0,62 mg teofyllin (≈ 0,8 mg teofyllinetylendiamin)/kg/time for større barn. For barn < 1 år bør vedlikeholdsdosen halveres.

      Også hos barn reduseres initialdosen hvis pasienten har stått på peroral teofyllinbehandling. Ved infusjonsbehandling med teofyllin bør serumkonsentrasjonen kontrolleres.

  4. Ipratropium: Inhalasjonsvæske 0,5 mg fortynnes med 2–5 ml fysiologisk saltvann. Til barn gis fra 0,25 mg (0–2 år) til 0,5 mg. Kan kombineres med adrenerg beta-2-reseptoragonist.

  5. Glukokortikoider:

    1. Voksne: 20–40 mg metylprednisolon intravenøst (tilsvarer omtrent 25–50 mg prednisolon), ev. etterfulgt av f.eks. 20 mg hver 6. time inntil peroral behandling i avtagende doser kan overta. Perorale glukokortikoider gis morgen og aften. Start med høye doser inhalasjonsglukokortikoider (0,8–1,4 mg/døgn) når pasienten er stabilisert.

      Hydrokortison kan også benyttes, men metylprednisolon bør foretrekkes pga. mindre mineralkortikoid effekt. Dosering av hydrokortison: 200 mg i.v. som startdose, etterfulgt av 100 mg hver 6. time.

      Vanligvis er det unødvendig å gi glukokortikoid intravenøst, selv i akutte situasjoner (gjelder både barn og voksne). Absorpsjonen av prednisolon er god, og som regel kan man gi prednisolon 25–50 mg/døgn peroralt til en voksen som alternativ til metylprednisolon intravenøst. 

    2. Barn: Initialt: metylprednisolon 20 mg intravenøst. Vedlikeholdsdose: 0,8 mg metylprednisolon/kg kroppsvekt som støt eller som kontinuerlig intravenøs infusjon inntil peroral behandling kan overta (prednisolon 1,0 mg/kg kroppsvekt per døgn i 4–6 døgn). Seponeres brått. Hvis intravenøs tilførsel er vanskelig å gjennomføre, kan prednisolon gis peroralt også initialt (1–2 mg/kg).

      Hydrokortison kan også benyttes, men metylprednisolon bør foretrekkes pga. mindre mineralkortikoid effekt, spesielt viktig hos barn. (Dosering: 100 mg intravenøst etterfulgt av 4 mg hydrokortison per kg kroppsvekt hver 6. time.)

      Også til barn kan peroral prednisolon benyttes (1,0 mg/kg kroppsvekt per døgn) i stedet for metylprednisolon intravenøst.

Kilder
Bronkial astma

T10.2.2 Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols)

Publisert: 27.01.2016

Kort oppsummering

  • Definisjon: Stadium I: FEV1 ≥ 80 % av forventet. Stadium II: 50 % ≤ FEV1 < 80 %. Stadium III: 30 % ≤ FEV1 < 50 %. Stadium IV: FEV1 < 30 % av forventet eller respirasjonssvikt eller høyresidig hjertesvikt.

  • Diagnostikk: Klinisk undersøkelse. Spirometri. Bronkial reversibilitetstest bør gjennomføres i en stabil fase. Røntgen-, ev. CT-thorax.

  • Legemiddelbehandling: Stabil sykdom: a. Bronkodilatatorer: korttidsvirkende beta-2-agonister, antikolinergika, teofyllin eller kombinasjoner av disse, avhengig av effekten på hver enkelt pasient og bivirkninger. Langtidsvirkende adrenerge beta-2-agonister og langtidsvirkende tiotropium fører til forbedring av lungefunksjon, livskvalitet og redusert risiko for eksaserbasjon og relaterte sykehusinnleggelser. b. Kombinasjon av langtidsvirkende adrenerge beta-2-reseptoragonister og inhalasjonsglukokortikoider: Indikasjonen er alvorlig kols med en eller flere forverringer per år. c. Trippelbehandling med tiotropium, langtidsvirkende beta-2-reseptoragonister og inhalasjonsglukokortikoider: kan prøves ut der alvorlige symptomer og hyppige forverringer gir dårlig livskvalitet. d. Roflumilast: ved alvorlig kols med hoste og oppspytt og flere forverringer. e. Influensavaksinering årlig og pneumokokkvaksinering ved alvorlig sykdom. f. Systemisk glukokortikoidbehandling: når andre legemidler ikke lindrer symptomene. g. Osteoporoseprofylakse til risikopasienter. 

Sykdommen er karakterisert av luftstrømobstruksjon som ikke er fullt reversibel. Luftstrømobstruksjonen er vanligvis progredierende og assosiert med en økt inflammatorisk reaksjon på skadelige partikler eller gass. Alle nivåer i luftveiene angripes, men hovedtyngden av symptomer skriver seg fra økt luftveismotstand i små, perifere luftveier samt destruksjon av alveoler ledende til emfysem i lungeparenkymet. Luftstrømobstruksjonen er vanligvis både progressiv og assosiert med en inflammatorisk reaksjon i små, perifere luftveier (bronkiolitt) og emfysem i lungeparenkymet. Sykdommens progresjon, målt som årlig reduksjon i FEV1, varierer betydelig. Komorbiditet som arteriosklerotiske hjerte- og karsykdommer, osteoporose, diabetes, lungekreft, depresjon og angst, underernæring, muskeltap og muskeldysfunksjon er vanlig ved alvorlig kols.

Etiologi

Den vanligste årsaken til kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) er tobakksrøyking. Andre kjente årsaker i Norge er yrkesmessig eller annen eksponering for skadelig støv, gass og damp (bl.a aluminium,kullstøv,steinstøv, organisk støv, metalldamp). Lav sosioøkonomisk gruppetilhørighet er en selvstendig risikofaktor. Medfødt (homozygot) mangel på proteasehemmeren alfa-1-antitrypsin kan gi emfysem, også hos ikke-røykere. Tidlig barneastma er en sterkt uttalt risikofaktor for kols i voksen alder.

Diagnostikk

Sykdomsmanifestasjonene er mangesidige og endres med økende grad av luftveisobstruksjon; fra hoste og oppspytt, langvarige forkjølelsesepisoder med bronkial katarr til åndenød ved lette anstrengelser, og til åndenød ved tale og i ro. Fysikalske tegn på trange luftveier (piping i ekspiriet) og hyperinflasjon (manglende hjertedemping, svak respirasjonslyd) er vanlig. Bullae og bronkiektasier lar seg påvise røntgenologisk og ved computertomografi av thorax. Ved spirometriske målinger graderes sykdommen i fire stadier hvor alle har en FEV1/FVC < 70 % etter forutgående bronkodilatasjon.

Bronkiektasier er en egen diagnose med egne risikofaktorer og ikke nødvendigvis assosiert med KOLS. CT-thorax kan bekrefte emfysem selvom bullae ikke nødvendigvis opptrer. KOLS er gjerne symptomfattig fram til 50-60 års alder. Hoste og oppspytt i risikogrupper er tidlige tegn som bør initiere videre utredning. Selv om måling av FEV1 inngir til fire stadier (alvorlighetsgrader) er nyttig, er internasjonal strategi fokusert på inndeling etter symptombyrde og risiko for eksaserbasjoner. Dette må tas med i vurderingen når medikamentell behandling institueres.

Stadium I: Mild kols

  • FEV1 ≥ 80 % av forventet verdi

Stadium II: Moderat kols

  • 50 % ≤ FEV1 < 80 %

Stadium III: Alvorlig kols

  • 30 % ≤ FEV1 < 50 %

Stadium IV: Svært alvorlig kols

  • FEV1 < 30 % av forventet verdi eller nærvær av respirasjonssvikt eller høyresidig hjertesvikt

Forventet FEV1 (liter) er avhengig av alder, kjønn, kroppshøyde og etnisitet. Se .

Siden også aldringsprosessen påvirker de dynamiske lungevolumina, kan anvendelsen av en fiksert ratio på 0,7 forårsake en overdiagnostisering av kols hos eldre og en underdiagnostisering hos yngre. De fleste spirometer har inkorporert forventningsverdier relatert til aldre, kjønn og kroppshøyde.

Bronkial reversibilitetstest bør gjennomføres i en stabil fase, først og fremst for å registrere maksimum FEV1. Etter den første spirometri gis adrenerg beta-2-reseptoragonist (f.eks. 0,4 mg salbutamol eller 1 mg terbutalin) alene eller i kombinasjon med et antikolinergt middel (0,08–0,12 mg ipratropium) og spirometrien gjentas etter 30 minutter.

En positiv reversibilitetstest indikerer effekt av antiobstruktiv behandling. På den annen side vil en negativ reversibilitetstest ikke utelukke klinisk nytte av antiobstruktiv behandling. FEV1 har ikke tilsvarende diagnostisk verdi ved KOLS som ved astma, da FEV1 primært eksplorerer større og mellomstore luftveier, mens symptomene ved KOLS primært skriver seg fra de minste luftveiene.

Når FEV1 < 1 liter eller 30% av forventet, tilrås blodgasser. Alveolær hypoksi medfører pulmonal hypertensjon og slik kan utløse høyresidig hjertesvikt.

I sluttstadiet av KOLS er det ofte en hypoksemi med eller uten hyperkapni. Blodgassanalyser bør gjøres hos alle med FEV1 < 40 % av forventet verdi eller SaO2 < 92 %. Tegn på høyresidig hjertesvikt er ankelødem, forstørret lever og stuvning i vena jugularis. Klinisk årvåkenhet er viktig overfor andre sykdommer som opptrer samtidig med KOLS. Det er ofte iskemisk hjertesykdom, venstre og høyre hjertesvikt, tromboemboli, osteoporose, depresjon og angst. Disse sykdommene må få egne, effektive behandlingsregimer.

Ikke-medikamentelle tiltak – minske risikofaktorer
  1. Røykeavvenning (se også T5 ): Røykestopp er den mest betydningsfulle intervensjonen ved kronisk obstruktiv lungesykdom. Røykestopp stanser det akselerte tapet av lungefunksjon og er viktig uansett hvilket stadium av KOLS pasienten har. Mindre hoste og oppspytt, varmere hender og bedre luktesans er gjerne første tegn på bedring. Alle røykere skal ved hver konsultasjon spørres om røykevaner og om de har tenkt å slutte. Tilby hjelp og motiver. Sett av tid til egne røykesluttkonsultasjoner. Pasienter som ikke klarer å slutte på egen hånd anbefales å delta på røykeavvenningskurs med skolerte veiledere. Psykologisk avhengighet og nikotinavhengighet er de viktigste avhengighetsfaktorene. Nikotinsubstitusjon, bupropion og vareniklin kan være en hjelp for dem som er motivert for å slutte å røyke.

    God informasjon om forventede og ufarlige bivirkninger er nødvendig for god complience.

    • Til personer som røyker mindre enn 10 sigaretter per dag anbefales nikotintyggegummi 2 mg × 5–10 eller depotplaster 10 mg/16 timer

    • Til dem som røyker mer anbefales en kombinasjon av depotplaster 15 mg/16 timer, ev. 21 mg/24 timer og tyggegummi 4 mg × 5–10

    • Elektroniske sigaretter kan være et alternativ. Snus frarådes som et alternativ sfa. sammenheng med både pankreascancer og pankreatitt.

    Generelt anbefales 1–3 måneders bruk. Inhalasjon og sugetabletter kan også benyttes. Blant motiverte forventes etter 12 måneder at 10–16 % har sluttet å røyke mot 3–4 % på placebo. Bupropion og vareniklin fordobler sannsynligheten for røykestopp sammenlignet med placebo.

  2. Reduksjon av luftforurensning, spesielt passiv tobakksrøyking. Fjern støv- og gasseksponering på arbeidsplassen.

  3. Oppmuntre til fysisk aktivitet/regelmessig trening. Kondisjonsfremmende tiltak er viktig for å redusere respirasjonsarbeidet ved aktivitet. Aktivitet er også viktig for å motvirke osteoporoseutvikling. Energiøkonomiserende tiltak gjelder kun ved alvorlig kols, hvor de daglige aktivitetsfunksjoner i stor grad er begrenset.

  4. Tverrfaglig rehabilitering er nyttig for de fleste pasienter som opplever KOLS-relaterte problemer i dagliglivet og bør fokusere på sykdomsforståelse, takling av psykososiale problemer, fysisk opptrening/mestring av daglige aktiviteter, medikamentkunnskap og trygderettigheter. Flere rehabiliteringsinstitusjoner har gode tverrfaglige tilbud som dekker dette.

  5. Pasientopplæring har vist å sette kolspasientene bedre i stand til å mestre sykdommen, til å bruke medisinene riktig og bedre pasientens livskvalitet.

  6. Svekket skjelettmuskulatur kan styrkes ved regelmessig trening. Det er viktig å trene både under- og overekstremiteter. Hvorvidt trening av inspirasjonsmuskulatur gir bedring av arbeidskapasiteten er fortsatt ikke avklart. Fysioterapi med generell trening dekkes av HELFO med 40 relevante behandlinger per år.

  7. Pasienter med mye sekretproblemer og hyppige luftveisinfeksjoner bør få opplæring i sekretmobiliserende tiltak. Øvelsesbehandling med tanke på økonomisk bruk av respirasjonsmusklene og innlæring av hvilestillinger benyttes, men det har vært vanskelig å dokumentere klinisk effekt i kontrollerte forsøk.

  8. Langsiktig oksygenbehandling i hjemmet vil kunne bedre prognosen ved kronisk hypoksemi (PaO2 < 7,3 kPa eller PaO2 < 8 kPa ved samtidig polycytemi eller cor pulmonale). Målet er å bringe PaO2 > 8 kPa svarende til en arteriell oksygenmetning > 90 %.
    Fortsatt bilsertifikat krever en PaO2 > 8 kPa. Hos de fleste pasienter kan dette oppnås ved en liten oksygentilførsel via nesekateter. Hvilket utstyr som velges avgjøres av faktorer som:

    • Pasientens bevegelighet og behov for bevegelsesfrihet

    • Praktiske muligheter til oksygenpåfylling

    • Pasientens funksjonelle behov, f.eks. behov for å kunne bevege seg kortere eller lengre tid utenfor hjemmet

    Hos pasienter med stort aktivitetsbehov også utenfor hjemmet foretrekkes flytende oksygen med stor oksygentank hjemme som brukes til fylling av bærbare beholdere med flytende oksygen. En slik tank må vanligvis fylles en gang i uken. En annen vanlig kombinasjon er oksygenkonsentrator hjemme supplert med 2–3 bærbare beholdere med komprimert gass. I det siste har det også kommet anvendlige og forholdsvis lette bærebare konsentratorer på markedet

    Slik behandling skal utprøves i sykehus under kontroll av blodgassene. Kontraindikasjoner for oksygenbehandling i hjemmet er at:

    • Pasienten fortsetter å røyke

    • Behandlingen utløser ukontrollerbar stigning av arteriell karbondioksid

    • Ingen relevant stigning av oksygentensjonen oppnås

    • Pasienten ønsker ikke å benytte oksygen i tilstrekkelig lang tid (> 15 t per døgn)

  9. Flyreiser. Det er fare for alvorlig hypoksemi på flyreiser dersom kolspasienter har PaO2 < 8 kPa på bakken. En hypoksitest før flyreisen (flysimuleringstest - HAST) med inhalasjon av en luftblanding med 15 % O2 kan avklare risikoen for fall i oksygenmetning hos personer med kutan oksygenmetning mellom 92 % og 95 % og tilleggsrisikofaktorer. Alle med oksygenmetning lavere enn 92 % på havnivå skal ha oksygentilførsel under flyreise. Pasienten anbefales å kontakte flyselskapet eller hjelpemiddelsentralen i god tid før flyreisen. 

  10. Ved akutt forverring med respirasjonssvikt er kunstig ventilasjon nødvendig når annen terapi ikke fører frem. Pasientens aktivitetsnivå i hjemmet før forverring må legges til grunn ved valg eller ikke valg av noninvasiv mekanisk ventilasjon (NIV). Ventilasjon på maske (CPAP, BIPAP) forsøkes vanligvis først. (CPAP: Continuously positive airway pressure. BIPAP: Bilevel continuous positive airway pressure ventilator). Velg utstyr som gir en fast prosentvis tilførsel av oksygen i inhalasjonsluften. Hjemmerespirator har ingen plass i rutinebehandlingen av stabil kols.

    NIV er svært nyttig for KOLS-pasienter ved akutt respirasjonssvikt. Ved KOLS med kronisk respirasjonssvikt er resultatene mindre overbevisende. NIV i hjemmet er derfor ikke noe som etableres for en stor andel KOLS-pasienter og bør derfor ikke flagges som noe som bestemmes utfra pasientens aktivitetsnivå i hjemmet. De som har størst mulighet til å nyttiggjøre seg NIV hjemme er motiverte pasienter med høy PaCO2 på dagtid og nattlig hypoksemi.

  11. Lav vekt eller vektreduksjon representerer hos kolspasientene en økt risiko for tidlig død. Sviktende ernæring kan skyldes dårlig tannstatus, nedsatt appetitt, sosial isolasjon, depresjon, vansker med matinnkjøp m.m. Henvisning til klinisk ernæringsfysiolog kan være aktuelt ved BMI < 20 kg/m2.

  12. Lungetransplantasjon kan vurderes ved lantkommet sykdom som tross all annen tilgjengelig behandling gir alvorlig funksjonssvikt og respirasjonssvikt. Pas bør være < 60 (-65) år og ha antatt begrenset levetid på 1-2 år.

Medikamentell behandling

Effekt av medikamentell behandling bedømmes utfra en samlet vurdering av belgfunksjon (spirometri), symptomer og sykehistorie med spesiell vekt på hyppighet av forverringer. Symptomer graderes best via validerte selvrapporteringsskjemaer f.eks. COPD assessment test (CAT).

  1. Stabil kronisk obstruktiv lungesykdom: Utfra symptombyrde og risiko for forverring bedømt ved spirometri og antall forverringer siste år klassifiseres pasientene i fire grupper. Målet er å individualisere behandlingen utfra en bredere vurdering enn lungefunksjon alene. Gruppen med lite symptomer og lav risiko for forverring krever annen behandling enn den med mye symptomer og høy risiko. Kombinasjonspreparater med langtidsvirkende beta-2 reseptor-agonist og inhalasjonsglukokortikoid er hovedsaklig indisert i gruppene med høy risiko og mer eller mindre symptomer. De andre gruppene er ofte godt tjent med kort- eller langtidsvirkende beta-2-reseptor-agonist og eller muskarinantagonist.

    Bedring i følgende symptommarkører kan indikere effekt av behandlingen: 

    1. begrensninger i fysisk aktivitet

    2. åndenød ved definerte aktiviteter

    3. søvnforstyrrelser

    4. kraftløshet og redusert energi

    5. opplevelse av egenkontroll av sykdommen

    Den farmakologiske behandlingen er ikke med sikkerhet påvist å påvirke det progredierende fallet i lungefunksjon, ei heller dødelighet. Derimot er det vist at den kan forebygge og kontrollere symptomer og forverringer, øke arbeidstoleransen og bedre almentilstanden.

    1. Bronkodilatatorer - de ulike typer:

      Til inhalasjon: Kort- eller langtidsvirkende beta-2 reseptoragonister samt kort- eller langtidsvirkende muskarinantagonister.

      Til peroral eller systemisk administrasjon: beta-2-reseptoragonister teofyllin.

      Effekt: Utvider luftveiene ved å påvirke tonus i glatt muskulatur. Dette gjør lungene lettere å tømme, graden av hyperinflasjon avtar og arbeidskapasiteten økes.

      • Korttidsvirkende bronkodilatator gis ved behov ved alle grader av KOLS. Vedlikeholdsbehandling med langtidsvirkende benyttes fast og daglig ved moderat til alvorlig KOLS

      • Effekten av beta-2-reseptoragonist avtar med alderen pga fallende antall beta-reseptorer i glatt luftveismuskulatur. Antikolinergika har også relativt større effekt når radius i luftveiene på forhånd er redusert enn når de er normalt vide. Disse to faktorene gjør at eldre pasienter med KOLS har relativt større effekt av antikolinergika enn yngre astmatikere (utenom anfall av akutt alvorlig astma) og forklarer hvorfor antikolinergika kan være minst like effektive som beta-2-reseptoragonister ved KOLS hos eldre.

      • Langtidsvirkende beta-2-agonister anbefales som basis ved alle former for KOLS unntatt mild KOLS. Hurtigvirkende beta-2-agonist benyttes ved behov i tillegg.

      • Både lantidsvirkende beta-2-agonist og langtidsvirkende muskarinantagonist (antikolinergikum) er vist å bedre lungefunksjon og livskvalitet samt redusere frekvensen av forverringer. De er enklere å bruke og mer effektive enn korttidsvirkende beta-2-agonist og muskarinantagonist.

      • Teofyllin er en vesentlig svakere bronkodilatator enn beta-2-agonister. Faren for overdosering er stor pga smal terapeutisk bredde. Endel pasienter har nytte spesielt av depotpreparater ved nattlig dyspne.

    2. Inhalasjonsglukokortikoider: Inhalasjonsglukokortikoid alene er ikke anbefalt ved KOLS. Mens inhalasjonsglukokortikoider har god effekt på symptomkontrollen ved astma, er påvisbar effekt bedømt ved FEV1 betydelig mindre ved KOLS. Inhalasjonsglukokortikoid bør gis i kombinasjonsinhalator med langtidsvirkende beta-2-agonist, men er kun indisert ved moderat/alvorlig KOLS når pasienten har FEV1 < 50-70% av forventet (ulike grenser for de enkelte preparater) og hyppige forverringer.

    3. Kombinasjon av langtidsvirkende adrenerge beta-2-reseptoragonister og inhalasjonsglukokortikoider.

      • Denne kombinasjonen er mer effektiv enn hver enkelt komponent hva gjelder forbedring av lungefunksjon, livskvalitet og færre eksaserbasjoner. Indikasjonen er alvorlig KOLS med en eller flere forverringer per år

    4. Langtidsvirkende muskarinantagonist (LAMA) og kombinsajon av langtidsvirkende beta-2-reseptoragonister (LABA) og inhalasjonsglukokortikoider. Terapi med kombinasjonsinhalator LABA/inhalasjonssteroid i tillegg til LAMA kan være aktuelt ved moderat/alvorlig KOLS med mye symptomer og stor risiko for forverring.

    5. Roflumilast. Peroral fosfodiesterase- 4 hemmer som hemmer nedbrytning av cAMP. Har vist 15-20 % reduksjon i moderate til alvorlige forverringer ved alvorlig KOLS. Skal ikke gis samtidig med teofyllin og forsiktighet bør utvises ved depresjon pga rapporter om selvmordstanker. Diaré er en ikke uvanlig bivirkning.

    6. Vaksinering

      • Influensavaksinering anbefales årlig (om høsten) til pasienter med kols, spesielt til pasienter med alvorlig sykdom og hos de som er eldre enn 65 år

      • Pneumokokkvaksinering med 23 serotyper anbefales til kolspasienter med alvorlig sykdom og eldre enn 65 år. Revaksinering en gang etter 5 år

    7. Hostedempende legemidler

      • Fast bruk er kontraindisert ved stabil kols

    8. Systemisk glukokortikoidbehandling:
      Kortvarig prednisolonkur med 30-40 mg daglig er klart indisert ved akutt forverring av KOLS. Ved stabil KOLS oppnås med tilsvarende dose en positiv effekt på lungefunksjon, symptomer og arbeidskapasitet, men denne oppveies av alvorlige bivirkninger.
      Langtidsbehandling med systemiske glukokortikoider anbefales som hovedregel ikke. Ved behov for > 3 prednisolonkurer pr år kan vedlikeholdsbehandling med 5 mg dgl vurderes da dette trolig gir mindre risiko for benskjørhet. Ved regelmessig bruk eller mer enn 3 kurer med prednisolon årlig bør pasienten få forebyggende behandling mot osteoporose. Farmakologisk osteoporoseprofylakse er indisert ved påvist osteoporose og/eller brudd etter mindre traumer. Se T17.2 Osteoporose.
  2. Akutte forverringer av kronisk obstruktiv lungesykdom: Sykdomsbildet er hos mange pasienter preget av gjentatte forverringer med økende tung pust, produktiv hoste og feber. Årsaken er ofte luftveisinfeksjon eller luftforurensning, men forblir i 1/3 av tilfellene ukjent. Innleggelse på sykehus bør vurderes hos alle med alvorlig KOLS samt ved manglende respons på initial behandling, forvirring, kompliserende komorbiditet, tilkomst av nye tegn som cyanose, perifere ødemer eller arytmier, dårlige hjemmeforhold og sliten pasient.

    1. Bronkodilatasjon

      • Inhalasjonsbehandling er førstevalget. Terbutalin i.v eller sc kan være et alternativ. Aerosol med forstøverkammer eller forstøverbehandling bør prioritetes ved mye slim eller dårlig inspirasjonskraft. Teofyllin er 2. valg.

      • Merk forskjell i behandling av akutt forverring av KOLS og astma mht. bronkodilaterende behandling. Ved alvorlig astma har kombinasjonsinhalatorer med hurtig og langtidsvirkende beta-2-agonist/inhalasjonssteroid en plass, men ikke ved KOLS.

    2. Inflammasjon i luftveiene

      • Perorale glukokortikoider, f.eks. prednisolon 40 mg daglig i 10 dager som tillegg til bronkodilaterende terapi. Metyl-prednisolon eller hydrokortison iv kan bli nødvendig.

      • Oksygen tilføres under kontroll av arterielle blodgasser eller transkutan oksygenmetning (SpO2). Initialt gis en liter O2/minutt på nesekateter hvis PaO2 er ukjent. Dosen justeres etter blodgasskontroll eller SpO2. Sålenge SpO2 ikke bringes vesentlig over 90% er risikoen for utvikling av CO2-narkose liten.

    3. Antimikrobielle midler. Obstruktive episoder utløses gjerne derav nedsatt motstandskraft som kan medføre vekst og infeksjon forårsaket av koloniserende luftveisflora.

      Bakteriefunn synes relatert til sykdommens alvorlighetsgrad. Ved lette forverringer finnes ofte pneumokokker. Med økende obstruksjon opptrer i økende grad Haemophilus influenza og Moraxella catarrhalis. Ved alvorlig sykdom som krever mekanisk ventilasjon finnes ikke sjelden Pseudomonas aeruginosa eller gramnegative tarmbakterier. >70% av Moraxella catarrhalis-stammene i Norge er resistente mot penicilliner, inkl. amoxicillin og ampicillin. Det er noen holdepunkter for at makrolidantibiotika (azithromax og klacitromycin) kan ha gunstig effekt også på viralt utløst astma.

      Hos hemodynamisk ustabile pasienter) vil mange oppfatte aminoglykosider som uheldig, dels pga redusert effekt i surt miljø, dels pga nefrotoksisitet (og derav multiorgansvikt).

    4. Ved forverring av kols og respirasjonssvikt som følge av sedering eller anestesi, har BIPAP en plass i initialbehandlingen. Er årsaken benzodiazepiner eller opioider, anvendes de spesifikke antagonistene flumazenil eller nalokson, se G12 Forgiftninger  og . Benzodiazepiner og morfin bør seponeres hos pasienter der det har vært medvirkende til akutt forverring med truende respirasjonssvikt.
    5. Diuretika. Lett hjertesvikt hos eldre pasienter med kols kan gi økende luftstrømobstruksjon og oppfattes som forverring av lungeaffeksjonen. Ved cor pulmonale med isolert høyresidig hjertesvikt er behandlingen diuretika og oksygen. Ev. hypokalemi må korrigeres og kontrolleres (høye doser beta-2-reseptoragonister gir fall i serum-kalium, men dette reflekterer imidlertid ekstracellulært kalium og behøver vanligvis ikke å korrigeres).

    Sykehusoppholdets varighet varierer og er avhengig av lungefunksjonsnivå før forverringen, pasientens alder og kompliserende sykdommer. Før pasienten skrives ut bør åndenøden være så meget mindre at pasienten kan spise og sove uforstyrret, og tidligere mobile pasienter må fortsatt være det.

Nasjonal faglig retningslinje
Kilder
Obstruktiv lungesykdom

T10.3 Akutte infeksjoner i nedre luftveier og lunger

Publisert: 27.01.2016

Generelt

KOLS-pasienter er ofte kolonisert med bakterier i nedre luftveier uten at de har invasiv infeksjon. Det samme gjelde pasienter med bronkiektasier i stabil fase. Det er viktig å skille mellom invasiv infeksjon - dvs når mikrobene bryter slimhinnebarrierer og når de kun overlever i bronkialsekret. Når pasienter er utsatt for nedre luftveisinfeksjon så er det gjerne pga svelgevansker i forbindelse med slag, kreftsykdom og/eller behandlet kreftsykdom i øvre luftveier. Bidragende er også nedsatt immunforsvar som ved malnutrisjon, diabetes mellitus, alkoholisme og bruk av immunsuppresiva.

T10.3.1 Akutt trakeitt

Publisert: 27.01.2016

Tilstanden er ofte virusbetinget og kan opptre ved influensa og andre virale øvre luftveisinfeksjoner.

Legemiddelomtaler og preparater, se
Aktuelle nettressurser – barn

T10.3.2 Akutt bronkitt

Publisert: 27.01.2016

Generelt

Ledd i en øvre luftveisinfeksjon eller influensa.

Etiologi

Er vanligvis av viral etiologi, f.eks. rhino-, corona-, influensa- eller adenovirus.

Symptomer

Hoste og sårhetsfornemmelse i hals og bryst. Ofte høres pipelyder ved auskultasjon, iblant knatrelyder.

Forbigående, lette tegn til luftveisobstruksjon sees hyppig hos barn pga. de små luftveiene. Residiverende akutte bronkitter kan skyldes udiagnostisert lett obstruktiv lungesykdom, og normal SR og CRP støtter denne antagelsen, liksom viral etiologi. Forsøksvis kan de behandles med adrenerge beta-2-reseptoragonister. Luftstrømsobstruksjonen bør da påvises ved spirometri.

Behandling
  • Voksne: Det er sjelden nødvendig med behandling utover ro, røykeforbud, rikelig væsketilførsel, ev. paracetamol. Hostestillende legemidler som noskapin, etylmorfin og kodein, kan imidlertid være aktuelt ved tørrhoste som forstyrrer nattesøvnen

  • Barn med bronkitt bør praktisk talt aldri få hostestillende legemidler. Rikelig væskeinntak anbefales, ev. efedrin mikstur 1 mg/ml hos de barna med dominerende slimhinneødem. Bruk av efedrin hos barn < 2 år bør som hovedregel unngås.

Antimikrobielle midler er som regel ikke indisert, såfremt sykdommen ikke trekker i langdrag med purulent ekspektorat, plagsom tørrhoste, feber eller forhøyet CRP. Førstevalg er i så fall fenoksymetylpenicillin. Ved dårlig klinisk effekt bør det skiftes til midler som også dekker Mycoplasma pneumoniae som f.eks. alle makrolider (se ).

T10.3.3 Akutt bronkiolitt

Publisert: 27.01.2016

Kort oppsummering

  • Barn bør innlegges i sykehus hvor de etter behov får oksygenrik inhalasjonsluft, intravenøs væske samt inhalasjon av adrenerge beta-2-reseptoragonister og glukokortikoider. 

  • Assistert ventilasjon kan bli nødvendig, og oksygen kan være indisert under transporten.

  • Ved moderat til alvorlig obstruksjon, medtatt allmenntilstand og lang transport gis beta-2-reseptoragonist som inhalasjon. Ikke sjelden blir ventilasjonsstøtte nødvendig i form av CPAP eller BIPAP.

Generelt

Hyppig hos barn under to år og særlig hos spedbarn. 

Etiologi

Akutt bronkiolitt hos barn er i langt de fleste tilfeller forårsaket av virusinfeksjon; hyppigst (80 %) respiratorisk syncytialvirus (RSV). Andre vira er parainfluensa- type 3, rhino- og metapneumovirus. Profylaks, humanisert monoklonalt IgG mot RSV, er aktuelt for premature og barn med redusert allmenntilstand (palivizumab). God håndhygiene er viktig infeksjonsforebyggende tiltak mot RSV-infeksjon i hjemmet og i sykehus. Non-RSV bronchiolit (bl.a. Rhinovirus type C) gir økt risiko for senere astma.

Bronkiolitt hos voksne har oftest et kronisk preg og opptrer vanligvis som resultat av inhalasjon av skadelig agens*, infeksjon (oftest virus, men og bakterier som mykoplasma og klamydia), medikamentreaksjon, graft versus host-reaksjon eller assosiert til bindevevsykdom. Idiopatiske tilfelle finnes også. I lettere tilfeller (proliferativ bronkiolitt) fylles bronkiolelumen med løst bindevev med betennelsesinfiltrater. Dette kan senere gå helt tilbake. I alvorlige tilfelle (konstriktiv bronkiolitt) obliteterer bronkiolen og alvorlig lungesvikt kan bli resultatet.

* Mht. skadelige agens og lungesykdom som astma, KOLS og ev. bronkiolitt hos voksne, har per- og polyfluorerte alkylstoffer (PFAS-er) og da spesielt PFOS (perfluoroktansulfonsyre) og PFOA (perfluoroktansyre) kommet i søkelyset. De siste årene har flere av disse blitt forbudt eller strengt regulert. PFOS/PFOA inhaleres ifm. bruk av f.eks. teflonstekepanner, varmepåføring av fluorholdig skismurning, impregneringsspray for klær mm.. Se Miljøstatus.no.

Symptomer

Starter gjerne med tegn på øvre luftveisinfeksjon som så øker på med tegn på akutt bronkopulmonal obstruksjon: Hvesende respirasjonstype, ekspiratorisk stridor, takypné, jugulare, interkostale og kostodiafragmale inndragninger. Premature og barn under 3 måneder kan ha apnéanfall som første symptom.

Diagnostikk

Klinisk diagnose. Ved auskultasjon kan høres forskjellige fremmedlyder (pipelyder og knatrelyder). Tilstanden svinger gjerne fra et bronkospastisk bilde til ett preget av rikelig slimproduksjon, før det så blir mer knatrelyder. Hurtig diagnostikk er tilgjengelig for RSV.

Bronkiolitt hos voksne manifesterer seg med tung pust og økende obstruksjon (fall i FEV1 og PEF) uten rask reversibilitet ved bruk av beta-2-agonist.

Behandling

Bronkiolitt hos barn: Pasientene bør innlegges i sykehus hvor de etter behov får oksygenrik inhalasjonsluft, intravenøs tilførsel av væske samt inhalasjon av adrenerge beta-2-reseptoragonister og glukokortikoider. Assistert ventilasjon kan bli nødvendig, og oksygen kan være indisert under transporten.

Det er sjelden aktuelt med legemiddelbehandling før innleggelse i sykehus fordi symptomene vanligvis utvikles gradvis. Ved moderat til alvorlig obstruksjon, medtatt allmenntilstand og lang transport gis beta-2-reseptoragonist som inhalasjon. Ikke sjelden blir ventilasjonsstøtte nødvendig i form av CPAP eller BIPAP.

Ved utskrivelse fra sykehus bør det vurderes om profylaktisk bruk av palivizumab bør institueres hos

  1. Barn < 2 år med alvorlig kronisk lungesykdom

  2. Premature barn i første RSV-sesong med gestasjonsalder < 32 uker og fortsatt oksygenbehov

Bronkiolitt hos voksne blir ofte kronisk. Proliferativ bronkiolitt svarer ofte på behandling med systemiske glukokortikoider. Konstriktiv bronkiolitt har tendens til å progrediere og svarer dårlig på behandling. Langtidsbehandling med makrolider (eks. azitromycin) kan i noen tilfelle vise effekt. Konstriktiv bronkiolitt er årsak til kronisk rejeksjon ved lunge- og benmargs-transplantasjon.

Komplikasjoner

Atelektase er en vanlig komplikasjon, og noen barn kan utvikle bronkopneumoni med påvisbare peribronkiale, perihilære røntgenologiske fortetninger. De minste spedbarna, 6 uker til 3 måneder gamle, får lett apnétendens. Omtrent 50–60 % av spedbarn som får akutt bronkiolitt, utvikler senere astma.

Aktuelle nettressurser – barn
Kilder
Akutt bronkiolitt

T10.3.4 Pneumonier, bakterielle og med ukjent etiologi

Publisert: 27.01.2016

Sist endret: 23.05.2017

Kort oppsummering

  • Diagnostikk: Klinisk undersøkelse. Røntgen thorax. Oksygenmetning. Lab: CRP, levkocytter. Virologisk (PCR) og bakteriologisk undersøkelse av ekspektorat eller fra nasofarynx. Antigentest i urin ved mistanke om legionella eller pneumokokker.

  • Legemiddelbehandling, ukjent etiologi: Fenoksymetylpenicillin er førstevalg. Ved penicillinallergi eller manglende effekt etter 48 timer skiftes det ut med erytromycin for å dekke muligheten for en primær atypisk pneumoni. Ved stor sannsynlighet for mykoplasma- eller klamydiapneumoni er tetrasykliner, erytromycin eller klaritromycin de beste valgene. Hos gamle og svake og hos pasienter med kronisk lungesykdom er det økt risiko for infeksjon med Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis. Aminopenicilliner bør da være førstevalg, og tetrasykliner (doksysyklin) andrevalg ved kontraindikasjon mot penicillin. Ved ikke-alvorlig sykdom anbefales peroral fremfor intravenøs behandling.

Etiologi

Pneumoni er en betennelse i lungevevet og er forårsaket av et fysisk, kjemisk eller mikrobiologisk agens.

Hvilken mikrobe som er årsak avhenger i noen grad av pasientens egne karakteristika, dernest hvor man har pådratt seg sykdommen. Man deler gjerne i pneumoni ervervet utenfor sykehus - samfunnservervet (SEP), pneumoni ervervet på sykehus (nosokomial), pneumoni ved nedsatt immunforsvar, pneumoni forårsaket av stor aspirasjon, residiverende pneumoni og pneumoni hos individ som allerede bruker antimikrobielle midler.

SEP omfatter de fleste pneumonier utenfor sykehus og utgjør gruppen med størst variasjon hva gjelder mikrobiell etiologi. Er pasienten så syk at han bør innlegges på sykehus står pneumokokker for 50% av tilfellene. Mykoplasma pneumoniae står for 5-10% av alvorlige pneumonier, men andelen stiger under epidemier hvert 3-6. år. Pneumokokker er vanligst også hos friske yngre pasienter som ikke trenger sykehusbehandling. I denne gruppen utgjør Mykoplasma og Chlamydia en større andel spesielt under epidemier. Andre årsaker til atypisk pneumoni enn Mycoplasma og Chlamydia er Legionalla sp., Coxiella burnetii. Andre bakterier, sopp, protozoer og ulike virus kan også være årsak til «atypisk» pneumoni. Ved langvarig hoste hos barn og voksne er kikhoste (bordetella pertussis) en viktig differensialdiagnose.

Bortsett fra hos barn og eldre er viruspneumoni sjelden hos immunkompetente individer utenom pandemier. Hos voksne skyldes viruspneumoni hyppigst influensavirus, men også respiratorisk syncytialvirus ( RSV) og Varizella kan sees. Hos barn under 2 år er RSV og pneumokokker hyppigste årsak. HIB vaksinen har i denne gruppen redusert forekomsten av Hemophilus influenza. Ved KOLS er forverring/pneumoni oftest forårsaket av pneumokokker, Hemophilus influenza eller Moraxella catarrhalis, i denne rekkefølgen basert på KOLS-alvorlighetsgrad. Se også T10.3.5 Pneumoni forårsaket av virus og sopp.
Etiologi ved samfunnservervet pneumoni
  • ”Typiske luftveisbakterier”: Streptococcus pneumoniae er hyppigste agens i alle aldersgrupper. Moraxella catharralis og Haemophilus influenza, særlig hos eldre og pasienter med KOLS.

  • Staphylococcus aureus, Klebsiellae pneumoniae og andre gramnegative intestinale stavbakterier er sjeldne årsaker til samfunnservervet pneumoni.

  • ”Atypiske bakterier”: Mycoplasma pneumoniae (epidemier hvert 3-6 år), Legionella pneumophilia, sjeldnere Chlamydophilia pneumoniae.

  • Virus som Influensa A og B, RSV og metapneumovirus kan forårsake pneumoni. Disse og andre luftveispatogene virus forutgår ofte bakterielle pneumonier. Sesongvariasjoner.

  • Store aspirasjoner medfører oftest blandingsinfeksjon der anaerobe bakterier alltid er sentralt.

  • Tuberkulose (Mykobacterium tuberculosis) har fornyet aktualitet. Forsinket diagnostikk kan innebære utbrudd av uvanlig størrelse .
Symptomer

Hoste, feber, tung pust og ev. inspirasjonsavhengige brystsmerter i tillegg til mer generelle infeksjonssymptomer. Ved bakteriell etiologi er det ofte purulent eller rustbrunt ekspektorat. Eldre har gjerne lite eller diffuse symptomer. Hos barn forutgås pneumoni ofte av øvre luftveisinfeksjon.

Diagnostikk

Klassiske tegn er lokaliserte inspiratoriske knatrelyder ved bronkopneumoni, bronkial respirasjonslyd (bronkial blåst) ved lobær pneumoni eller fine inspiratoriske knatrelyder over begge lunger ved interstitiell pneumoni (virus, Mykoplasma, Chlamydia). Auskultatoriske funn kan likevel mangle, spesielt hos eldre og ved dehydrering. Forhøyet CRP (> 50-100mg/l) eller levkocytter > 10⋅109/l støtter diagnosen bakteriell pneumoni. Bakteriologisk undersøkelse av ekspektorat eller nasopharynxsekret vil sjelden være til hjelp for det primære valg av terapi.. Mistanke om infeksjon med Legionella pneumophila serogruppe 1 (som utgjør 90% av alvorlig Legionella-infeksjon) og pneumokokker kan bekreftes med antigentest i urin. Nasopharynxpensel til PCR undersøkelse for luftveisvirus, mykoplasma, pertussis og chlamydophilia og til dyrkning mtp bakterier kan være nyttig.

Røntgen thorax, ev. CT thorax er viktig for å verifisere pneumoni og avdekke eventuelle komplikasjoner eller bakenforliggende årsaker f.eks. tumor.

Alvorlige prognostiske faktorer ved pneumoni er; alder ≥ 65 år, andre samtidige sykdommer som KOLS, diabetes mell., hjertesvikt, nyresvikt, kronisk leversykdom, alkoholisme, malnutrisjon, manglende milt, mentale forandringer, tidligere alvorlig pneumoni, adipositas. Fallende oksygenmetning eller oksygenmetning < 90% hos voksne eller < 95% hos barn er et faresignal, så også økt respirasjonsfrekvens (> 30/minutt), lavt blodtrykk (systolisk < 90 mm Hg eller diastolisk ≤ 60 mm Hg), hypoksemi (SaO2 < 92 %), samt bilaterale eller multilobulære lungeinfiltrater.
Ved tilstedeværelse av en eller flere av disse kliniske tegn må sykehusinnleggelse vurderes. Invasive metoder for å oppnå materiale til utsæd (transtrakeal aspirasjon, perkutan lungepunksjon, bronkoskopi med steril opphenting av materiale med spesialkateter) er bare aktuelt i særlige tilfeller.

Skåringsystem som CURB 65 eller CRB65 kan være nyttig.

  • Pneumokokkpneumoni: Akutt start med frysninger, høy feber, produktiv hoste og brystsmerter innen få timer er karakteristisk for ekstracellulære bakterier som bl.a pneumokokker og Hemophilus influenza. Symptomer og kliniske manifestasjoner varierer dog sterkt og gir dårlig grunnlag for etiologisk diagnose. Leukocytose og C-reaktivt protein > 50 mg/ l (ofte 200-400 mg/l) støtter diagnosen. Ved pneumoni ervervet utenlands (også Sør-Sverige, Island og Finland) forekommer pneumokokker med redusert følsomhet for penicillin, men dette har sjelden terapeutiske implikasjoner.

  • Stafylokokkpneumonier: Kan gi alvorlig pneumoni, ev. med abscessdannelse i forløp av virusinfeksjon, særlig influensa, og forekommer også hos intensivpasienter. Små barn og pasienter med svekket immunforsvar er særlig utsatt. Stafylokokk-sepsis og/eller -pneumoni kan opptre ved høyresidig endokarditt (obs iv rusmsibrukere) . Etter sykehusopphold utenfor Norge er risikoen for meticillinresistente stafylokokker (MRSA) ikke neglisjerbar. 

  • Haemophilus influenzae er en vanlig årsak til infeksiøs forverring og/eller pneumoni hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom eller bronkiektasier. Som andre kapselkledde bakterier (inkl. pneumokokker) bør Hemophilus også mistenkes ved nedsatt immunforsvar som ved diabetes mellitus, alkoholmisbruk, manglende milt, hypogammaglobulinemi (medfødt eller ervervet) og hemolymfatisk malignitet. Som ved pneumokokk-pneumoni er symptombildet gjerne akutt, etterhvert med purulent oppspytt. Abscessdannelse er uvanlig, men empyem forekommer.

  • Klebsiellapneumoni: Pneumoni forårsaket av koliforme bakterier, inkl. klebsiella-pneumoni, forekommer spesielt hos eldre personer med nedsatt infeksjonsresistens. Disponerende faktorer er diabetes mellitus, alkoholmisbruk, kreftsykdom eller annen årsak til nedsatt granulocytfunksjon som hemolymfatisk malignitet, uremi, kronisk granulomatøs sykdom eller høydose glukokortikoider. Disse mikrobene erverves ofte under lengre opphold i sykehus. Utvidet resistens mot betalaktam-antibiotika (ESBL - mot penicilliner, cefalosporiner, monobaktamer, karbapenemer) er fortsatt sjelden, men sees i økende grad spesielt hos gramnegative stavbakterier og kan raskt medføre livstruende infeksjon.

  • Mykoplasmapneumoni sees hyppigere under mindre epidemier hvert 3.-6. år og opptrer da oftere i familier eller mindre grupper, særlig hos unge individer. Sykdommen skiller seg fra andre pneumonier ved at den utvikler seg langsommere med et prodromalstadium karakterisert ved hodepine, sår hals, langvarig tørrhoste, lavgradig feber og til tider utslett og ørekomplikasjoner. Rhinitt og levkocytose er mindre vanlig. Diagnosen stilles best ved direkte påvisning via PCR (nukleinsyreamplifiseringstest) i nasofarynx-/luftveis-sekret.

  • Klamydiapneumoni: Chlamydiae pneumoniae-infeksjon opptrer i Norge som sporadiske tilfeller eller som mindre utbrudd. Tilstanden er vanligvis asymptomatisk, men kan manifistere seg som øvre luftveisinfeksjon og/eller atypisk pneumoni. Sykdomsbildet starter gjerne som ved mykoplasma-pneumoni med lavgradig feber, faryngitt og heshet i tillegg til allmennsymptomer, hodepine og myalgier. Infeksjon gir dårlig immunitet, og gjentatte infeksjoner er vanlig. En stor andel av voksne har antistoffer mot bakterien. Diagnosen stilles best ved påvisning med PCR (nukleinsyreamplifiseringstest) i nasofarynks-/luftveis-sekret.

  • Legionella pneumophila lever i forurenset vann og smitter i aerosol/dråpeform fra luftrenseanlegg, dusjhoder eller vannkraner i hotell eller offentlige bygg der vanntemperaturen ikke overstiger 60 grader. Legionella kan gi alvorlig pneumoni med økt risiko for respirasjonssvikt og død. Pasientene presenterer seg gjerne med høy feber, diaré og forvirringstilstand. Oftest importsykdom.

  • Bordetella pertussis (kikhoste). Ved langvarig hoste hos voksne, er kikhoste en viktig differensialdiagnose. Sykdommen er i smittevernloven definert som allmennfarlig smittsom og meldepliktig til MSIS, gruppe A. Siden 1997 har man i Norge, som i flere andre land, sett en markert økning i forekomsten, spesielt hos ungdom og voksne. Dette har vært tilskrevet at disse ikke lengre er beskyttet immunologisk etter barnevaksinasjonsprogrammet. Hos tidligere vaksinerte kan sykdommen arte seg avvikende fra de «klassiske» omtaler med de forskjellige faser. Typisk hos gruppen «tidligere vaksinerte» er et sykdomsbilde som minner om «atypisk pneumoni» med intermitterende subfebrilia, lette allmennsymptomer og dyspnoe ved mindre anstrengelser. Klassisk for voksne med kikhoste er uttalt hoste gjerne etter mindre fysisk aktivitet, ansiktsvarme og konjunktival injeksjon. Hosteanfallene er karakteristiske, relativt uttalte og kan forårsake komplikasjoner som brokk, inkontinensproblemer og sågar skiveprolaps. Kikhoste hos voksne opptrer typisk om høsten og vinteren, og pasienten tar gjerne ikke kontakt med lege før etter lengre tid hvor kun serologi vil være positiv. Se også T1.1.7 Kikhoste.
    Da kikhoste er svært smittsom og langvarig med et ikke ubetydelig potensiale for sykdomsfravær og komplikasjoner, vil disse samfunnsøkonomiske konsekvenser være av vesentlig betydning for å forhindre spredning. Den høye forekomsten av kikhoste i Norge, tilsier at kikhostevaksine L1.8 Vaksiner anbefales jevnlig oppdatert.
Behandling

Influensalignende virusinfeksjoner, som ofte debuterer med feber, hoste og iblant også purulent oppspytt, bør ikke behandles primært med antibakterielle midler. I forløpet kan imidlertid en sekundær bakteriell pneumoni tilsi bruk av antimikrobielle midler. Ved mistanke om pneumoni anbefales hvile, ikke å røyke og rikelig å drikke. Ved pleurasmerter brukes perifere analgetika som paracetamol.

  • Empirisk behandling: 
    Fenoksymetylpenicillin er førstevalg ved akutt pneumoni med høy feber eller produktiv hoste hos ellers friske personer. Ved sykehusinnleggelse velges iv benzylpenicillin. Ved penicillinallergi eller manglende effekt etter 48 timer velges erytromycin for å dekke muligheten for en primær atypisk pneumoni.
    Ved stor sannsynlighet for mykoplasma- eller klamydiapneumoni er erytromycin (ev. klaritromycin eller azitromycin) førstevalg. Doksycyklin er bedre mot klamydia enn erytromycin, men anbefales ikke mot pneumokokker. Hos gamle og svake og hos pasienter med kronisk lungesykdom er det økt risiko for infeksjon med Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis (obs, oftest aminopenicillinresistent). Aminopenicilliner bør da være førstevalg og tetrasykliner (doksysyklin) andrevalg. Makrolider og trimetoprim-sulfa er også mulige alternativer. Merk også at 5-10% av pneumokokkene i Skandinavia er resistente mot makrolider, i Sør-Europa opptil 50%.

  • Pneumokokkpneumoni: Førstehånds legemiddel er fenoksymetylpenicillin.

    • Voksne: Minst 1,3 g × 4

    • Barn: 60 mg/kg kroppsvekt per døgn fordelt på 4 doser (tilsv. 15 mg/kg x 4) i 7-10 dager.

    Ved kvalme og brekning gis benzylpenicillin iv ev. im.: 1,2 g (2 mill.IE) × 4. Hos medtatte pasienter er intravenøs infusjon å foretrekke. Ved alvorlige infeksjoner med sepsis gis opptil 3 g (5 mill. IE) × 4-6. NB! Pneumokokkvaksine, se  L1.8.17 Pneumokokkvaksine.

  • Stafylokokkpneumonier: Potensiell betalaktamaseproduksjon tilsier bruk av antibiotika som virker også ved penicillinresistente bakterier, dvs. dikloksacillin eller kloksacillin. Ved penicillinallergi er alternativer cefalosporiner, klindamycin og vankomycin.Penicillinallergikere som skal ha cefalosporiner bør initialt gis en testdose, se L1.2.4 Cefalosporiner.
  • Haemophilus influenzae pneumoni: Aminopenicilliner (amoksicillin/ampicillin), tetrasykliner eller cefalosporiner. I Norge er bare 2–4 % av stammene betalaktamasedannende, dvs. over 95 % av våre H. influenzaestammer er følsomme for betalaktam-antibiotika. Benzylpenicillin og aminopenicilliner i doser på 1,3–2 g × 4 vil derfor ha effekt i de aller fleste tilfelle, mens fenoksymetylpenicillin ikke har effekt på Haemofilus influenzae.

  • Mykoplasmapneumoni: Primært velges erytromycin. Klaritromycin eller azitromycin er fullgode alternativ. Som annenhåndsmiddel kan doksycyklin forsøkes. Prognosen er vanligvis god også uten antimikrobiell behandling, men alvorlig pneumoni kan sees.

  • Klamydiapneumoni:

    • Voksne: Om en pasient med antatt atypisk pneumoni ikke responderer på erytromycin (eller andre makrolider) eller om Chlamydiae pneumoniae er påvist anbefales doksycyklin 100 mg x 2 i 10-14 dager.

    • Barn: Erytromycin mikstur eller dosegranulat 10 mg/kg kroppsvekt × 4. 
      Alternativt: For barn < 8 år erytromycin 30-40 mg/kg fordelt på fire doser i 10-14 dager. For barn > 8 år doksycyklin 2-4 mg/kg fordelt på 2 doser (max 200mg/døgn) i 10-14 dager.

  • Legionella pneumophila: Ved mild/ moderat sykdom er høydosert erytromycin peroralt vanligvis godt nok. Azitromycin, ev. klaritromycin tolereres bedre og er lettere å ta. Ved behov for systemisk behandling er ciprofloxacin 400 mg x 2 eller levofloksacin 750 mg x 1 intravenøst aktuelt.

  • Kikhoste (bordetella pertussis): Førstehåndsvalg er erythromycin i 10 dgr. (dosering 20 mg/kg x 2 (≤ 25 kg), 250 mg x 2 (25-40 kg), 500 mg x2 (ev. 250 mg x 4) ≥ 40 kg. Alternativt klaritromycin el. Azitromyzin (alt. ved graviditet). Se T10.1 Hoste og T1.1.7 Kikhoste.
Kontroll og oppfølging

Røntgenologisk kontroll skal i alminnelighet utføres 6-8 uker etter gjennomgått pneumoni for å utelukke tilgrunnliggende årsaker som godartet tumor, primær lungekreft, metastase, interstitiell lungesykdom eller medfødt malformasjon. Vurder CT thorax ved mistanke om dette. Residiverende pneumonier tilsier dertil bronkoskopi, undersøkelse av infeksjonsforsvaret og bredere klinisk gjennomgang. Dette inkluderer vurdering av mulighet for cystisk fibrose (måling av saltinnholdet i svette, gentest), immunsvikt (kvantitering av immunglobuliner), primær ciliær dyskinesi og annen kronisk lungesykdom og er i prinsippet en spesialistoppgave. Ved manglende eller dårlig behandlingseffekt etter adekvat terapi med flere antibakterielle midler bør man tenke på tuberkulose. IGRA-test eller Mantoux-test, ev. direkte mikroskopi og dyrking av ekspektorat tas med henblikk på mykobakterier. Glem ikke muligheten for ESBL (utvidet resistens mot betalaktamantibiotika) og MRSA (meticillinresistente stafylokokker), ev. skjult immunsvikt.

Aktuelle nettressurser – barn
Kilder
Pneumonier, bakterielle og med ukjent etiologi .
Kikhoste .

T10.3.5 Pneumoni forårsaket av virus og sopp

Publisert: 27.01.2016

Generelt

Viruspneumonier dominerer denne gruppen, og mange er i praksis lite påvirkelige av tilgjengelig antiinfeksiøs terapi.

Soppinfeksjon som årsak til pneumoni har liten terapeutisk aktualitet i primærhelsetjenesten.

T10.3.5.1 Viruspneumonier

Publisert: 27.01.2016

Etiologi

Parainfluensavirus og respiratorisk syncytialt virus er hyppigste årsak til viruspneumoni hos barn. Hos voksne forekommer adeno-, parainfluensa-, coxsackie- og influensavirus. Herpes simplex og cytomegalovirus kan gi pneumoni hos pasienter med nedsatt immunforsvar. Varicella kan, oftest hos voksne, kompliseres med pneumoni.

Symptomer

Utvikler seg ofte langsomt og er preget av sjenerende, men lite produktiv hoste, redusert allmenntilstand og hodepine. Kan kompliseres av bakterielle infeksjoner.

Diagnostikk

Normal eller lav CRP (< 50 mg/l) og levkocytter < 10⋅109/l i blod taler for virusetiologi. Dyrking, PCR analyse av direkte prøvemateriale (nasofarynxaspirat, halsprøve, bronkial skyllevæske) og serologisk diagnostikk (titerstigning) er aktuelt (primært hos dårlig pasient/ ved sykehusinnleggelse / epidemiologisk utredning).

Behandling
  • Herpes simplex pneumoni og varicellapneumoni: Voksne: Aciklovir 5 mg/kg kroppsvekt som langsom intravenøs infusjon (over 1 t) × 3. Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon. Barn: Se spesiallitteratur.

  • Cytomegaloviruspneumoni behandles med ganciklovir eller foscarnet.

T10.3.5.2 Sopppneumoni

Publisert: 27.01.2016

Pneumocystis jiroveci pneumoni
Etiologi/klassifikasjon
Pneumocystis carinii ble lenge klassifisert som en protozoo, men er en soppart. Den humanpatogene arten kalles nå Pneumocystis jirovecii (PJ). PJ har til nylig vært oppfattet som obligat patogen og positiv PCR i prøvemateriale fra nedre luftveier som god grunn til å starte behandling raskt. Dette gjelder fortsatt hos immunsupprimerte. PJ kan kolonisere lunger spesielt ved autoimmun sykdom eller bruk av glukokortikoider.Dette kompliserer avgjørelsen om alltid å starte behandling ved positiv PJ-PCR og styrker indikasjonen for å bekrefte diagnosen kvantitativt ved immunfluorescens-undersøkelse av bronkialskyllevæske eller indusert sputum. Pneumocystis-pneumoni var lenge den vanligste opportunistiske infeksjon ved AIDS. Høyaktiv antiretroviral behandling av HIV-viruset har nå medført kraftig reduksjon i antall tilfeller av pneumocystis-pneumoni.(Se også T1.9 Hiv‑infeksjon og aids.)
Symptomer

Hos pasienter med HIV gir Pneumocystis jiroveci pneumoni vanligvis gradvis utvikling av et sykdomsbilde med feber, hoste, åndenød, vekttap og takypné over flere uker. Hos pasienter med annen form for immunsvikt som ved organtransplantasjon, hematolymfatisk malignitet eller aggressiv immunsubstitusjon sees ofte et mer aggressivt forløp med kraftigere inflammasjon og høyere dødelighet. Røntgenologisk sees ofte en diffus interstitiell pneumoni, og arterielle blodgasser viser hypoksemi. Ubehandlet er pneumocystis-pneumoni livstruende.

Diagnostikk

Pneumocystis jirovecii påvises via PCR-undersøkelse og/eller immunfluorescens-mikroskopi i bronkialskyllevæske eller indusert sputum (eller transbronkial lungebiopsi).

Behandling
Se også HIV/AIDS . Ved alvorlig pneumoni er førstevalg trimetroprim–sulfametoksazol (TMP–SMX) intravenøst i dosering 15–20 mg TMP, 100 mg sulfametoksazol/kg/døgn fordelt på henholdvis 3 eller 4 doser. Ved alvorlig pneumocystispneumoni med pO2 under 8 kPa gis i tillegg glukokortikoider. Hvis pasienten kan ta peroral medikasjon, gis prednisolon 40 mg × 2 i 5 dager, deretter 40 mg × 1 i 5 dager, med 20 mg × 1 i ytterligere 11 dager. Intravenøst metylprednisolon i ekvivalente doser gis hvis pasienten ikke kan ta peroral medikasjon. 

Om TMP-SMX ikke kan gis er clindamycin + primaquin intravenøst eller pentamidin som inhalasjon mulige alternativer. Hos immunsupprimerte kan inntil livslang profylaktisk behandling være aktuelt, primært med TMP-SMX.

Kilder
Akutte infeksjoner i nedre luftveier og lunger

T10.4 Lungeabscess

Publisert: 27.01.2016

Etiologi

Lungeabscess er en ikke-tuberkuløs betennelsesprosess med henfall i lungene. En rekke forskjellige bakterier kan være involvert, f.eks. anaerobe bakterier, Klebsiella, Pseudomonas, stafylokokker, streptokokker. Ofte er infeksjonen polymikrobiell.
Årsaker kan være:

  1. Aspirasjon av munnhule- eller mageinnhold, ikke sjelden etter episode med nedsatt bevissthet. Samtidig sykdom i munnhule eller svelg samt dårlig tannstatus gir økt risiko pga store mengder anaerobe mikrober og/eller svelgevansker.

  2. Komplikasjon til bakteriell lungebetennelse

  3. Obstruksjon av bronkialgren (f.eks. tumor, fremmedlegeme)

  4. Hematogen spredning fra annet infeksjonsfokus (f.eks. endokarditt, osteomyelitt). Sår fra urene sprøyter hos narkomane

  5. Sekundært etter lungeinfarkt ved lungeembolisme

  6. Penetrerende thoraxtraume

Infeksjon i et område med preeksisterende lungesykdom som f.eks sekvester kan manifestere seg som lungeabscess og vil måtte behandles på samme vis.

Symptomer

Hoste. Purulent ekspektorat, kan være illeluktende. Hemoptyse. Almensymptomer, vekttap, ev. feber. Lungebetennelse med protrahert forløp, andre ganger langvarig symptomfattig prodromalfase etter aspirasjon før utvikling av anaerob lungeabscess, alternativt langvarig symptomfattig forløp.

Diagnostikk

Klinisk, og bekreftes røntgenologisk med CT thorax. Viktige differentialdiagnoser er pleura empyem, lungekreft (spesielt plateepitelkarsinom) og vaskulitter (spesielt Wegeners granulomatose). Pasientene bør bronkoskoperes for bakteriologisk prøvetaking og utelukke aspirert fremmedlegeme eller bronkialkreft.

Behandling

Skjer i sykehus. Består i langvarig og høydosert antibakteriell behandling på grunnlag av bakteriologiske funn. Som hovedregel bør behandlingen gis intravenøst de første 1-2 uker, deretter peroralt i 4-6 uker.

Bred antimikrobiell dekning er viktig da blandingsinfeksjoner er regelen. I motsetning til pleuraempyem bør lungeabscess ikke dreneres perkutant. Leiedrenasje via bronkialtreet er viktig ved store mengder ekspektorat. Reseksjon er aktuelt ved malignitetsmistanke, alvorlig nekrotiserende pneumoni uten antibiotikarespons samt konservativ behandlingssvikt: stor abscess (>5 cm) med mye puss som fortsatt er tilstede etter 8 ukers antibiotikabehandling.

Er aspirasjon sannsynlig må man dekke for anaerob infeksjon. I høye doser vil penicillin G intravenøst ta de fleste anaerobe bakterier, ellers er clindamycin og karbapenemer ( og metronidazol) gode anaerobe midler. Ved bekreftet eller mistenkt Staph. aureus velges kloxacillin i.v etterfulgt av dikloxacillin per os. Når mikrobiologisk agens er ukjent, kan kombinasjon av klindamycin og ciprofloksacin eller 3. generasjons cefalosporiner (cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim) + flagyl eller piperacillin/ tazobactam være aktuelle.

T10.5 Pleuraempyem

Publisert: 27.01.2016

Generelt

Tilstand med infisert og purulent væskeinnhold i pleurahulen.

Etiologi

Kan opptre i tilslutning til alvorlig pneumoni, rumpert lungeabscess, thoraxkirurgi, øsofaguskirurgi eller thoraxtraumer. Eldre og dårlig ernærte individer er mest utsatt.Aspirasjon og nedsatt infeksjonsforsvar er vanlige årsaksfaktorer, derfor er incidensen økt ved alkoholmisbruk og sprøytenarkomani, diabetes mellitus, bruk av glukokortikoider, gastroøsofageal refluks og lungekreft. Aktuelle bakterier er gjerne pneumokokker, stafylokokker, streptokokker, Pseudomonas, Klebsiella og anaerobe bakterier. Tuberkuløs infeksjon og malign pleuraeffusjon er viktige differentialdiagnoser. Primært pleuraempyem ved bakteremi forekommer også.

Symptomer

Varierende. Ofte ensidig respirasjonsavhengige brystsmerter. Vanligvis svingende, høy feber, redusert allmenntilstand og betydelig levkocytose.

Diagnostikk
  • Røntgen thorax, ultralyd undersøkelse og CT viser væskeansamling, ev. lokulamenter, i pleurahulen. Pleura er oftest fortykket.

  • Ved etablert empyem er pleuravæsken ofte blakket, senere purulent. I tidlige faser kan væsken fremtre lys gul og være vanskelig å skille fra hemodynamisk betinget serøst transudat. Biokjemisk analyse og sammenligning av pH, LD og totalprotein i serum og pleuravæske kan i slike situasjoner skille transsudat fra infeksiøst eksudat. LD > 200 U/L og totalprotein > 30 g/L tyder på eksudat. Det samme gjør pleura-LD/ s-LD > 0,6 og pleura-totalprotein/s-totalprotein > 0,5. Ved empyem vil metabolsk aktivitet av bakterier og nøytrofile granulocyttet vanligvis sørge for pH < 7,20 og LD > 1000 U/L i pleuravæsken. Det bør tas pleuravæske til bakteriologisk undersøkelse, men manglende funn av bakterier utelukker ikke infeksiøs årsak.

  • Ved mistanke om tuberkulose bør det tas minst 50 ml pleuravæske til dyrkning og PCR, samt pleurabiopsi både til histologi, dyrkning og PCR.

  • Både gramfarging og dyrkning bør gjøres, men har lav sensitivitet ved empyem. Genteknologiske mtoder for bakteriepåvisning kan være aktuelt.

Behandling

Gjennomføres i sykehus. I motsetning til ved lungeabscess er rask perkutan drenasje viktig. Risiko for ruptur, blødning og fisteldannelse er betydelig mindre når væsken er omgitt av fibrøse hinner som pleura, enn når betent og nekrotisk lungevev utgjør begrensningen. Pleuradrenasje etableres best via CT- eller ultralyd-veiledning. Full tømming av pleurahulen kan være vanskelig å oppnå på grunn av adheranser og dannelse av lokulamenter. Om dette blir et problem er det holdepunkter for at intrapleural instillasjon av fibrinolytiske legemidler, i visse tilfelle kan medvirke til å løse opp fibrinøse membraner og lette drenasjen av tyktflytende puss.

Antibiotika gis primært intravenøst så snart adekvate prøver er tatt. Høydosert og langvarig behandling er nødvendig på grunn av dårlig penetrasjon til pleurahulen. Gramfarget preparat vil ofte kunne avgjøre om det dreier seg om grampositive eller gramnegative bakterier. Som hovedregel kan man starte med samme medikamentkombinasjoner som ved lungeabscess. All empirisk behandling av empyem skal dekke anaerobe bakterier. Unntaket er når pneumokokker er påvist ved dyrkning. Aminoglykosider bør unngås da de passerer dårlig over i pleura og har dårlig effekt i sure omgivelser. Når mikrobiologisk agens er ukjent, kan kombinasjon av klindamycin og ciprofloksacin eller 3. generasjons cefalosporiner (cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim) være aktuelle. Ved cefalosporin legg til metronidazol for anaerob dekning. Meropenem er aktuelt hos alvorlig syk pasient.

Varighet av antibiotikabehandling kan være 4–6 uker, men lengre behandling kan være aktuelt. Dette må vurderes opp mot den kliniske responsen og hvor effektivt man har fått drenert pleurahulen.

Aktuelle nettressurser – barn

T10.6 Sarkoidose

Publisert: 27.01.2016

Generelt

Lungesarkoidose er systemsykdom med varierende forløp. Med sarkoidose menes en tilstand karakterisert ved granulomatøs betennelsesreaksjon som i praksis kan oppstå i alle kroppens organer. Utenom lunger finnes sarkoidose alene eller samtidig i fallende hyppighet både i lymfeknuter, øyne, lever, milt, hud, hjerte, muskel/skjelettsystem og sentralnervesystemet.

Etiologi

Årsaken er ukjent, men granulomatøs betennelse ved sarkoidose antas å være kroppens respons på proteinholdig antigen som vanskelig lar seg degradere. Det faktum at lungene er angrepet i 90% av tilfellene gjør at mistanken primært har vært rettet mot inhalerbart antigen. Sarkoide granulomer kan enten forsvinne uten å etterlate seg skade eller opptre som fokus for en gradvis økende fibrosering. Både den granulomatøse betennelsesreaksjon og ev. påfølgende fibrose kan skade organets funksjon. Hvorfor noen pasienter utvikler kronisk fibrose mens andre friskner til antas å ha sammenheng med genetikk og individuelle forskjeller i immunforsvaret. 

Symptomer

Hos rundt 20 %, oftest kvinner, debuterer sykdommen akutt med leddsmerter/artritt, feber og erytema nodosum. Forhøyet SR og bilateralt forstørrede lymfeknuter i lungehilus er da vanlig. 50% av disse utvikler etterhvert interstitielle lungefortetninger. Symptomene varer sjelden mer enn noen uker og hos 80% er lungeforandringene borte etter 1-2 år. Ved kronisk sarkoidose oppdages 25-50% ved tilfeldig røntgen av lungene. Resten plages etterhvert av tørrhoste, tung pust, diffuse brystsmerter, feber, vekttap og økt trettbarhet.I denne gruppen har lungeforandringene rukket å bli mer uttalt før diagnosen stilles. Bilateralt forstørrede lymfeknuter i lungehilus og mediastinum og mer eller mindre uttalte interstitielle lungeinfiltrater er vanlig. Hos 2/3 går lungeforandringene spontant tilbake, hos 1/3 persisterer de. Progredierende lungefibrose kan hos noen få lede til respirasjonssvikt og invalidiserende lungefibrose. Pulmonal hypertensjon og høyresidig hjertesvikt er da ikke uvanlig. Affeksjon av nervesystem, hjerte, skjelett og øyne, likeledes hyperkalsemi og kalsuri forekommer også.

Diagnostikk

Oftest oppdages tilstanden ved rutinemessig røntgenundersøkelse. Typiske forandringer på rtg/ CT-undersøkelse av lungene sammenholdt med typisk klinikk oppfattes ofte diagnostisk. Når det røntgenologisk bare foreligger diffuse lungefortetninger, må diagnosen verifiseres histologisk. Dette gjøres vanligvis ved endoskopiske bronkiale og/eller transbronkiale biopsier eller via endoskopisk ultralydveiledet transbronkial finnålspunksjon av mediastinale/hilære lymfeknuter (EBUS eller EUS).Transkutan finnålspunksjon av tilgjengelige forstørrede lymfeknuter andre steder på kroppen er også aktuelt. Forhøyet s-ACE (angiotensin converting enzyme), s-calcium eller hypercalcuri kan støtte mistanken, men er i seg selv ikke nok til å stille diagnosen.

Behandling

Ved nydiagnostisert sarcoidose med lungefortetninger vil man ofte observere pasienten noen måneder før ev. oppstart av behandling. Spontan remisjon er nemlig ikke uvanlig. Bilateral glandelhyperplasi i lungehilus hos symptomfrie pasienter behandles vanligvis ikke.
Glukokortikoider benyttes primært i håp om å dempe utviklingen av fibrose og organskade. Om dette bedrer langtidsprognosen for lungesykdommen er fortsatt usikkert. Øye- eller hjerteaffeksjon, nevrologiske manifestasjoner eller alvorlig hyperkalsemi er i seg selv klare indikasjoner. Bruk av glukokortikoider synes også rettferdiggjort for å dempe plagsomme symptomer. Avhengig av hvilket organ som er truet benyttes også annen medikasjon som klorokin eller hydroksyklorokin, metotrexat eller azatioprin, de to siste vesentlig som steroidsparende tiltak.

Pasienter med symptomer, vedvarende lungefortetninger, alvorlige ekstratorakale manifestasjoner (øye- eller hjerteaffeksjon, nevrologiske manifestasjoner eller alvorlig hyperkalsemi) behandles med glukokortikoider. Ved hudsarkoidose forsøkes også lokale glukokortikoider, klorokinfosfat og metotreksat.

Et forslag er 30-40 mg prednisolon daglig med gradvis nedtrapping etter 2-4 uker til lavest mulige vedlikehodlsdose, oftest 10-15 mg daglig de første 6-8 månedene. Deretter forsøkes ytterligere reduksjon mot 5-10 mg daglig. Ved manglende respons etter 1-3 mndr bør seponering vurderes ettersom ytterligere effekt er lite sannsynlig. Ved kardial sarkoidose anbefales startdoser på 30-60 mg dgl, ved nevrosarkoidose enda høyere.

Etter ett års behandling reduseres prednisolondosen trinnvis over 6 måneder. Hvis det på nytt oppstår forandringer på røntgen thorax under nedtrapping, økes dosen og vedlikeholdsdose opprettholdes i 6 måneder før nytt nedtrappingsforsøk. For å kunne redusere steroid-dosen kan tillegg av metotreksat (10–25 mg/uke) eller azatioprin (50–200 mg/dag) være aktuelt, ev. hydroksyklorokin (200–400 mg/dag) i visse tilfelle. Ved bronkial sarkoidose har inhalasjonssteroider vist klasse-effekt. Inhalert budesonid har dertil vist seg å være steroidsparende også ved parenkymaffeksjon. Ved behandlingsrefraktær lungesarkoidose har infliximab vist begrenset effekt.

TNFα antagonister har vært forsøkt ved terapiresistent sarcoidose, men så langt foreligger sparsom dokumentasjon.

T10.7 Alveolitter

Publisert: 27.01.2016

T10.7.1 Hypersensitivitetspneumoni

Publisert: 27.01.2016

Sist endret: 21.11.2016

Generelt

Immunologisk betinget inflammasjon i alveolevegg, interstitium og de minste luftveiene som respons på inhalert antigen. Klinisk inndeles hypersensitivitetspneumoni (HP) i akutt, subakutt eller kronisk form.

Etiologi

Utløsende agens er ofte organisk støv i form av dyreproteiner eller mikrobielle agens. Enkelte lavmolekylære kjemiske substanser som isocyanat (plastindustri), pyretrum (insekticider) og visse medikamenter kan gi samme reaksjon. Utvikling av HP krever sensibilisering over lengre tid. Tilstanden har ingen sammenheng med straksallergi som ved astma eller høysnue. Utsatte grupper i Norge er fugleholdere, gårdbrukere, sagbruksarbeidere eller andre som gjennom yrke eller hobby utsettes for langvarig påvirkning via aerosol eller finfordelt inhalerbart organisk støv. Selv ved høygradig eksponering vil likevel bare et lite mindretall utvikle HP. Røykere har mindre risiko for å utvikle sykdommen, men ved etablert sykdom vil røyking disponere for alvorligere forløp.

Bondelunge (Farmer’s lung) er en form for HP som har vært relatert til biologisk støv fra høy, spesielt fuktig høy, sporer eller andre jordbruksprodukt. Dagens oppfatning er at "klassisk" bondelunge skyldes inhalasjon av termofile actinomyceter (strålesopp) og/eller aspergillus. Heller enn å medføre sedvanlig infeksjon, trigges en allergisk reaksjon som resulterer i HP. Tilstanden må ansees som livslang, og det er per i dag ingen kausal behandling. Hypersensitiviteten vil vedvare i årevis, for enkelte livet ut og vil kunne ha betydelige yrkesmessige konsekvenser.

Symptomer og funn

Den akutte formen gir åndenød og influensalignende symptomer (feber, muskelsmerter og hodepine) og blir av denne grunn ofte forvekslet med influensa eller vanlig pneumoni. Tidligere eksponering er en forutsetning. Symptomene opptrer 4-12 timer etter eksponering, avtar over en til flere dager etter opphør av eksponering, men gjenoppstår ved ny eksponering. Knatrelyder kan forekomme.

Rtg thorax kan vise spredte sparsomme bilaterale fortetninger. CT thorax kan vise diffuse sentrilobulære mattglassfortetninger og vekslende attenuasjon tydende på lokaliserte områder med hyperinflasjon. CT kan på dette vis nærmest være diagnostisk, spesielt ved den subakutte formen. Restriktiv ventilasjonsinnskrenkning er vanlig, men også element av obstruksjon og hyperinflasjon kan avdekkes ved lungefunksjonsundersøkelser. Gjentatt lavgradig eksposisjon kan utløse kroniske HP. Denne gir et sykdomsbilde med gradvis økende lungefibrose karakterisert ved tung pust, tørrhoste, tretthetsfølelse og vekttap. Kronisk HP er vanskeligere å diagnostisere grunnet mindre tydelig sammenheng med eksponering. Både klinisk og radiologisk kan tilstanden til forveksling ligne idiopatisk pulmonal fibrose, selv om sykdomsforløpet vanligvis er mer langtrukket.

Barn har redusert allmenntilstand, slapphet, avmagring og redusert vekst.

Diagnostikk

En grundig anamnese er viktig, spesielt for å avdekke vedvarende eksponering for organisk støv. Aktuelle støvkilder kan finnes i yrkessammenheng eller i hjemmet. I Norge er håndtering og lagring av fuktig høy, fuglehold, samt eksposisjon for muggsopp-sporer i hjem/arbeidsplass (bl.a. luftfuktere) typiske risikosituasjoner. I visse situasjoner kan provokasjon via planlagt reeksponering etter lengre tids fravær bekrefte mistanken. Vedrørende medikamenter/lavmolekylære kjemiske agens: let etter sammenheng på pneumotox.com.

CT av lunger vil ofte vise karakteristiske fortetninger i lungene, spesielt ved subakutt sykdom. Lungefunksjonsmåling viser restriktiv ventilasjonsinnskrenkning, men element av obstruksjon og hyperinflasjon samt nedsatt gassdiffusjon kan avdekkes ved utfyllende undersøkelser. Noen ganger vil lungebiopsi være nødvendig for å få etablert en sikker diagnose. Funn av presipiterende antistoffer mot f.eks. sopp- og fugleantigen kan styrke diagnosen, men bekrefter kun tidligere eksposisjon.

Behandling

Hindre videre eksposisjon for det utløsende agens via vernetiltak, endring av produksjon/lagring, reduksjon av fuktighet, reparasjon av vannskader, rengjøring og om nødvendig skifte av yrke/hobby eller arbeidsplass. Prednisolon kan forsøkes med 0,5-1 mg/kg inntil maks 60 mg daglig i 4 uker, deretter gradvis nedtrapping til vedlikeholdsdose 10-15 mg. Langtidsbehandling er sjelden nødvendig om skadelig eksposisjon opphører. Ved progresjon kan ytterligere immunsuppresjon med azatioprin eller cyklofosfamid forsøkes. Ved bronkial hyperreaktivitet kan inhalasjonssteroider være nyttig. Bruk av beskyttende masker kan være aktuelt.

T10.7.2 Idiopatisk interstitiell pneumoni

Publisert: 27.01.2016

Sist endret: 25.10.2017

Generelt

Idiopatisk interstitiell pneumoni beskriver en gruppe lungesykdommer preget av interstitiell inflammasjon og/eller fibrose der årsaken fortsatt er ukjent. De senere år har koordinert utredning i samarbeid mellom dedikerte lungeleger, radiologer og patologer medført betydelig bedret kunnskap om disse tilstander. Dette har munnet ut i internasjonal konsensus vedrørende diagnostikk, behandling og klassifikasjon som jevnlig oppdateres.

Idiopatisk pulmonal fibrose (IPF) er ny betegnelse på sykdommen som tidligere ble kalt fibroserende alveolitt. Dette er en primær fibroserende tilstand som utgjør 45-65% av de idiopatiske interstitielle pneumonier. Non-spesifikk interstitiell pneumoni (NSIP) utgjør 15-35% og skiller seg fra IPF med tydelig bedre steroidrespons. I motsetning til ved IPF antas fibrosering her og ved de andre idiopatiske interstitielle pneumoniene å være resultat av forutgående inflammasjon. Disse andre er sjeldne og fordeler seg på deskvamativ interstitiell pneumoni (DIP), kryptogen organiserende pneumoni (COP), respiratorisk bronkiolitt med interstitiell pneumoni (RBILD), lymfocytær interstitiell pneumoni (LIP), akutt interstitiell pneumoni (AIP- tidligere Hamman Rich syndrom) og idiopatisk pleuroperitoneal fibroelastose (PPFE).
Tilsvarende bilde som ved IPF og NSIP, sjeldnere som ved de andre idiopatiske interstitielle pneumonier, sees tidvis også i forløpet av autoimmune bindevevsykdommer. Da oppfattes tilstanden ikke som idiopatisk og responsen på immunosuppresiv behandling er bedre.

Etiologi

Ukjent.

Symptomer og funn

Symptombildet er lite karakteristisk og bidrar lite til differensiering mellom sykdommene. CT av lungene, ev. kombinert med lungebiopsi er ofte nødvendig for spesifikk diagnose. Tørrhoste og funksjonsdyspne ledende til hviledyspne er vanlig. Alle tilstandene resulterer i mer eller mindre restriktiv ventilasjonsinnskrenkning med nedsatt gassdiffusjonskapasitet og etterhvert hypoksemi under arbeidsbelastning. Knatrelyder er vanlig, spesielt ved idiopatisk pulmonal fibrose (IPF). IPF er hyppigere hos menn og opptrer sjelden før 50 års alder. Ved IPF er progresjonen rask og median overlevelse 3-5 år mot 4-13 år ved NSIP og > 10 år ved COP, DIP og RBILD. AIP kan medføre død i løpet av uker.

Behandling

IPF responderer ikke på kortikosteroider. Tidligere anbefalt behandling med prednisolon, azatioprin og N-acetylcystein frarådes. Pirfenidon er et syntetisk lite molekyl med antifibrotisk potensial som synes å kunne hemme fibroseutviklingen ved IPF. Nintedanib er en proteinkinasehemmer med lignende potensial. Begge er vist å ha en viss effekt på sykdomsprogresjon hos pasienter med IPF med moderat redusert lungefunksjon.
COP og DIP og i noe mindre grad RBILD og LIP kan bremses med immunsuppresjon, primært kortikosteroider, ev. supplert med mer potente midler.
Hostestillende midler som noskapin, ev. kodein, kan lindre symptomer. Ved hypoksemi kan man vurdere hjemmeoksygenbehandling. Residiverende luftveisinfeksjoner er hyppige hos pasienter med langtkommen sykdom og bør behandles raskt ikke minst fordi de kan provosere akselerasjon av inflammasjon og/eller fibrose. Ved akutt livstruende exacerbasjon av IPF har det vært vanlig å forsøke høydose kortikosteroider.
Pasienter < 60 (-65) år som kan være aktuelle for lungetransplantasjon (forventet levetid < 1-2 år) bør henvises tidlig i sykdomsforløpet ettersom ventetiden kan trekke ut og dødeligheten stor selv på kort sikt.

Kilder
Idiopatisk interstitiell pneumoni

T10.8 Cystisk fibrose

Publisert: 27.01.2016

Sist oppdatert: 20.04.2016

Kort oppsummering

  • Symptomer: Luftveier: kronisk hoste med seigt, purulent ekspektorat og tette bihuler. Residiverende infeksjoner. Gastrointestinaltraktus: endret avføring og malnutrisjon. Vekst- og utviklingsretardasjon (sen pubertet).

  • Diagnostikk: Alle nyfødte screenes i dag for cystisk fibrose. Positiv svetteiontoforese og DNA-analyse (funn av 2 CF-mutasjoner) bekrefter diagnosen. Disse gjøres også ved klinisk mistanke hos eldre pasienter. Pankreasinsuffisiens påvises med test på elastase-1 i avføringsprøve.

  • Legemiddelbehandling:

    1. Slimløsende legemidler: Dornase alfa eller hypertont saltvann til inhalasjon. 

    2. Antibiotika: etter resistensmønster, ev. ut fra gamle prøver i påvente av prøvesvar fra aktuell infeksjon. Varighet av kur bør være minimum 10–14 dager.

    3. Bronkolytika (beta-2-agonist) spesielt ved bronkial hyperreaktivitet.

    4. Lavdose makrolidbehandling som langtidsbehandling ved kronisk Pseudomonas infeksjon.

    5. Influensavaksine til alle.

    6. Pankreasenzymer ved påvist pankreasinsuffisiens.

    7. Tilskudd av fettløselige vitaminer til alle: vitamin A, D og E. 

    8. Kaloritilskudd ved behov.

    9. Ev Ursodeoksykolsyre ved leveraffeksjon.

    10. Laksantia, hydrering ved obstipasjon/ DIOS. 

    11. Ev. ivakaftor ved spesifikk mutasjon.

Generelt

Cystisk fibrose (CF) er den vanligste av våre alvorlige autosomalt ressesivt arvelige sykdommer.

Insidensen er ca. 1:4000–5000 i Skandinavia. Det er omtrent 300 pasienter med CF i Norge, rundt 60 % er over 18 år. Forventet levetid for de som er født etter 1990 er ca. 40 år eller mer.

Det er påvist mer enn 1500 mutasjoner som kan gi CF. Noen regnes for milde mens andre oftest gir alvorlig sykdom.

CF-mutasjoner gir forstyrret transport av klorid og natrium over cellemembranen i alle kroppens eksokrine kjertler. Dette fører til at sekretet fra disse blir vannfattig og seigt og kan påvirke organfunksjon. CF er altså en multiorgansykdom.

Lungeaffeksjon er alvorligst og står for 95 % av mortaliteten. Seigt sekret i bronkialtreet disponerer for residiverende og kroniske infeksjoner i nedre luftveier. Stafylokokkus aureus, Hemofilus influenza og Pseudomonas aeruginosa dominerer. Resultatet blir etter hvert progredierende lungeskade med bl.a. utvikling av bronkiektasier og fibrose.

Pankreasinsuffisiens sees hos ca. 85 % av de voksne pasientene og skyldes seigt sekret som blokkerer utførselsgangen. Ubehandlet gir dette malabsorpsjon og steatoré. 10–15 % av pasientene utvikler diabetes fordi også endokrine del av pankreas affiseres.

Seigt sekret fra eksokrine kjertler i tarmen disponerer for obstipasjon. Mekonium ileus hos spedbarn er patognomonisk for CF. Hos voksne kan en av og til se en ekvivalent: DIOS (distalt intestinalt obstruksjonssyndrom).

Endret gallesammensetning gir hos 10–15 % av pasientene leveraffeksjon med utvikling av fokal biliær cirrhose. Ca. 5 % utvikler alvorlig portal hypertensjon.

Menn med CF har manglende utviklet vas deferens bilateralt, og de er derfor infertile.

Behandling og oppfølging av pasienter med CF er kompleks og krever spesiell erfaring og kompetanse.

Ved Oslo universitetssykehus Ullevål ligger Norsk senter for Cystisk fibrose (NSCF). Dette er et nasjonalt kompetansesenter som bistår helsepersonell over hele landet i diagnostikk, behandling og oppfølging av CF-pasienter. Senteret kan også kontaktes direkte av landets CF-pasienter og deres pårørende.

Se for øvrig hjemmesiden til NSCF; Nasjonalt komptansesenter: Norsk senter for cystisk fibrose.

Symptomer

Hovedsymptomene er fra luftveier og gastrointestinaltraktus. Kronisk hoste med seigt, purulent ekspektorat og kroniske sinusittsymptomer er vanlig.

Gastrointestinale symptomer kan være endret avføring (løs/obstipasjon), malnutrisjon og redusert allmenntilstand. Vekst- og utviklingsretardasjon (sen pubertet) sees ofte hos barna.

Diagnostikk

I dag blir alle nyfødte barn i Norge rutinemessig screenet for CF. Diagnosen bekreftes ved svettetest og DNA-analyse. Svetteiontoforese viser økt utskillelse av natrium og klorid. Kloridverdier over 60 mmol er patologisk. Både falske positive og falske negative prøvesvar forekommer. Funn av 2 CF-mutasjoner ved-DNA analyse bekrefter diagnosen. Svettetest og DNA-analyse gjøres også ved klinisk mistanke om CF hos eldre pasienter. Pankreasinsuffisiens påvises med test på elastase-1 i avføringsprøve.

Ikke-medikamentell behandling

Daglig lungedrenasje er sentralt. Pasienten læres opp i drenasjemetoder av spesialkompetente fysioterapeuter. Fysisk aktivitet anbefales. God ernæringsstatus bedrer prognosen. Ofte er kaloribehovet 120–150 % av normalt behov for friske, og det er viktig med kaloririk kost. Relativt høyt fettinnhold (35–45 %) i kosten anbefales.

Medikamentell behandling
  • Luftveier

    1. Slimløsende legemidler gjør sekretet i bronkialtreet lettere å mobilisere og fjerne ved lungedrenasje. Dornase alfa 1 mg/ml; 2,5 ml en gang daglig på forstøver.

      Hypertont saltvann: NaCl 1 mmol/ml (5,85 %); 4 ml × 1–2 til inhalasjon. Kan gi luftveisobstruksjon, bør utprøves på sykehus etter egne retningslinjer. Forbehandling med beta-2-agonist.

      Også andre mukolytika er under utprøving.

    2. Antibiotika gis liberalt.

      De vanligste mikrobene ved CF er Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus og Haemophilus influenza. Legemiddelvalg gjøres etter resistensmønster, ev. ut fra gamle prøver i påvente av prøvesvar fra aktuell infeksjon. Doseringen er ofte høyere enn vanlig, bl.a. pga. økt distribusjonsvolum og raskere renal utskillelse. Varighet av kur bør være minimum 10–14 dager. Antibiotika kan gis peroralt, intravenøst eller som inhalasjon.

      Eksempler på aktuell antibiotikabehandling for voksne med CF:

      Stafylococcus aureus: Dikloksacillin eller cefaleksin peroralt 1–1,5 g × 3, trimetoprim–sulfametoksazol 2–3 tabletter × 2.

      Pseudomonas aeruginosa: Ved førstegangs kolonisering er det viktig å forhindre kronisk infeksjon. Eradikering forsøkes tradisjonelt med 3 ukers behandling med ciprofloksacin 30 mg/kg/dag peroralt (maksimalt 750 mg × 2) kombinert med inhalasjon av enten tobramycin eller kolistin i minimum 3 mnd. Tobramycin gis på forstøver (Tobi) 300 mg × 2 eller som pulver fra egen inhalator (Tobi Podhaler) 112 mg x 2. Kolistin (Promixin) 1–2 mill E × 2 som inhalasjon på forstøver eller som pulver fra egen inhalator (Colobreathe) 1 kapsel (125mg) x 2 Ved problemer med inhalasjon (f.eks. små barn) kan intravenøs behandling gis.

      Det bør stilles krav til forstøverapparat ved inhalasjon av forstøvet antibiotika. De fleste antibiotikaløsninger er viscøse væsker som krever kraftig forstøver, enten en forstøver med kraftig kompressor (som CR60) eller en forstøver som virker med piezo-elektrisk krystall (AeroNeb Go). Ultralydforstøvere bør ikke brukes.

      Ved kronisk kolonisering med Pseudomonas anbefales gjerne intermitterende eller inhalasjonsbehandling med enten tobramycin (annen hver måned) eller colistin (kontinuerlig) og intravenøs behandling ved behov. Generelt vedrørende antibiotikabehandling og spesielt ved Pseudomonas: konferer spesialkompetent helsepersonell.

    3. Bronkolytika gis ved bronkial hyperreaktivitet, vanlig ved CF. Ofte gis korttidsvirkende beta-2-agonist på forstøver og langtidsvirkende på inhalator. Det er ikke funnet sikker effekt av inhalasjonsglukokortikoider.

    4. Annen behandling: Lavdose makrolidbehandling er vist å ha antiinflammatorisk effekt og påvirker virulensegenskaper til Pseudomonas aeruginosa. Anbefales ved kronisk infeksjon med denne mikroben. Dosering: azitromycin 250 mg (1/2 tablett á 500 mg) × 1 daglig som langtidsbehandling. Influensavaksine anbefales alle med CF.

  • Gastrointestinaltraktus/ernæring

    1. Pankreasenzymer: Gis til alle måltider ved påvist pankreasinsuffisiens. Doseringen er individuell og beregnes ideelt sett ut fra kostregistrering hos ernæringsfysiolog.

    2. Vitaminer: Det gis rutinemessig ekstra tilskudd av fettløselige vitaminer til alle: vitamin A, D, E og K, se . Aquadeks 2 gelkapsler daglig gir ofte tilstrekkelig tilskudd.
    3. Kaloritilskudd: Næringsdrikker. Sondeernæring (nasal sonde/gastrostomi).

    4. Leversykdom: Ursodeoksykolsyre kan bremse/forhindre utvikling av alvorlig leverskade ved CF. Indikasjon er ultralydverifisert leveraffeksjon og/eller vedvarende forhøyede leverenzymer uten annen kjent årsak enn CF: Ursodeoksykolsyre 20 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser.

    5. Obstipasjon/DIOS: hydrering + avføringsmiddel som inneholder polyetylenglycol (Coloprep, Laxabon og Movicol). Ev. diatrizoinsyre (Gastrografin) peroralt/rektalt.

  • Kausal behandling

    • Ivakaftor og ivakaftor-lumakaftor er medikamenter som virker intracellulært og bedrer transport av klorid og natrium over cellemembranen. Disse medikamentene virker foreløpig bare på visse mutasjoner. Slik behandling er spesialistoppgave av lege med særskilt kompetanse på cystisk fibrose.

Oppfølging

Pasientene bør behandles og kontrolleres i samråd med spesialister med erfaring i behandling av CF. Det anbefales rutinekontroll hver 6. uke hvor en bør sikre ekspektorat til «CF-dyrking» (dyrkes lenger enn vanlig mht. langsomtvoksende gramnegative bakterier), CRP, hvite, spirometri og vekt. Regelmessig føring av percentilkurver hos barn.
Oppfølging bør være tverrfaglig (lege, sykepleier, ernæringsfysiolog, fysioterapeut, sosionom, psykolog).

Aktuelle nettressurser – barn

T10.9 Respiratorisk distress-syndrom hos premature barn

Publisert: 27.01.2016

Generelt

Respiratorisk distressyndrom (RDS, neonatalt åndenødsyndrom) er den viktigste formen for respirasjonssvikt i nyfødtperioden.

Etiologi

Prematuritet og surfaktantmangel.

Epidemiologi

Sykdommen rammer i første rekke premature barn. Insidensen øker med fallende gestasjonsalder. Barn med neonatal infeksjon, barn født av mødre med diabetes mellitus eller født med keisersnitt og barn som har aspirert mekonium er mer utsatte enn ellers friske barn. Det finnes også barn med medfødt nedsatt surfaktantproduksjon.

Patologi

Surfaktantmangel fører til alveolært kollaps og derved økt respirasjonsarbeid (stivere lunger). Mangel på surfaktant fører også til utskillelse av en proteinrik væske i alveolene (hyalinmembransyndrom).

Symptomer

Kommer raskt etter fødsel (første levedøgn) med økt respirasjonsfrekvens, pressende respirasjon og hypoksemi.

Diagnostikk

Klinisk og radiologisk diagnostikk.

Komplikasjoner

Respirasjonssvikt, pneumothorax, hypoglykemi, cerebral blødning/iskemi og kronisk lungesykdom (bronkopulmonal dysplasi).

Behandling

Det anbefales å gi støttende behandling der man stabiliserer barnets temperatur, gir optimalt med væske og unngår overvæsking, stabiliserer blodtrykk og sirkulasjon og gir adekvat ernæring. Tidlig bruk av nasal CPAP er like effektivt i forebygging og behandling av RDS hos svært premature barn som intubasjon og tidlig eller profylaktisk surfaktantbehandling. Surfaktant anbefales gitt til barn med RDS der oksygenbehovet øker til mer enn 40%. Systematiske oversikter over kliniske studier har vist at tidlig surfaktant (innen to timer etter fødsel) er bedre enn å gi surfaktant først ved debut av symptomer.Om det først er indikajon for å gi surfaktant, er det anbefalt å gi en gjentatt dose etter 6-24 timer i forhold til bare å gi én dose. Naturlig eksogen surfaktant anbefales framfor syntetisk surfaktant. Surfaktant kan også gis til barn på CPAP ved en rask instillasjon via tube eller sonde i luftveiene og deretter fortsatt CPAP-behandling.

Prognose

Prognosen er god, men er avhengig av graden av distress og graden av tilleggsproblemer (pneumothorax, medfødte misdannelser, cerebral blødning/iskemi) og graden av prematuritet.

Profylakse

Prenatal tilførsel av glukokortikoider anbefales gitt til mødre i uke 23-34 som forventes å føde prematurt innen 7 døgn. Dette kan helt eller delvis forebygge respiratorisk distressyndrom.

Legemiddelomtaler og preparater, se
Kilder
Respiratorisk distressyndrom hos premature barn

T10.10 Apné hos premature barn

Publisert: 27.01.2016

Bakgrunn

Gjentatt apné er vanlig hos premature barn, spesielt de som er født svært tidlig, som er immature. Disse episodene med ineffektiv pusting kan føre til hypoksemi og bradykardi som er så alvorlig at barnet må legges på respirator.

Behandling

Ved apné hos premature må man først utelukke annen sykdom som årsak. Dessuten må man sørge for at barnet har stabil temperatur. Dessuten er det viktig at barnet ligger godt slik at det har frie luftveier og særlig at nesen ikke er tett. Oksygentilskudd gis slik at metning ligger mellom 90 og 95%. Behandling med CPAP, noninvasiv ventilasjon eller nesegrime med varm og fuktet luft (”Heated humidified high flow nasal cannula”, HHHFNC) kan redusere apnéer. Metylxanthiner (som koffein, teofyllin og aminofyllin) har blitt brukt for å stimulere pusting og for å redusere apné og konsekvenser av apné. Metylxantiner reduserer antall apnéer og bruk av respirator to til syv dager etter oppstart av behandling. Koffein kan også være assosiert med et bedre langtidsutkomme. Koffein gitt profylaktisk kan også ha effekt mot postoperativ apné, bradykardi og oksygenmetningsfall hos premature
Koffein har et bredere terapeutisk vindu enn teofyllin og kan gis én gang i døgnet og anbefales derfor. Også doxapram (ureg) har samme respirasjonsstimulerende effekt som xantinene, men må gis som kontinuerlig infusjon og sikkerhet er dårligere dokumentert..

Koffeincitrat (Peyona). Se spesiallitteratur.

Legemiddelomtaler og preparater, se
Kilder
Kilder
Akutt bronkiolitt

Skjerven, H. O., et al. (2013). Racemic adrenaline and inhalation strategies in acute bronchiolitis. N Engl J Med 368(24): 2286-2293.

Piippo-Savolainen E et. al. Adult asthma after non-respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy: subgroup analysis of the 20-year prospective follow-up study. Pediatr Int. 2007 Apr;49(2):190-5. PMID: 17445037.

Akutte infeksjoner i nedre luftveier og lunger

Robert Guthrie. Community-Acquired Lower Respiratory Tract Infections. Etiology and Treatment. Chest 2001;120;2021-2034

BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax; October 2009. Volume 64; suppl 3.

Bronkial astma

2017 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

To T, et al. (2010). What is the lifetime risk of physician-diagnosed asthma in Ontario, Canada? Am J Respir Crit Care Med 181(4): 337-343).

Carlsen KH. Hvorfor utvikler idrettsutøvere så ofte astma? Allergi i Praksis 2012; 2: 6-12.

Carlsen KH. Asthma in Olympians. Paediatr Respir Rev. 2015 Nov 26. pii: S1526-0542(15)00084-6. doi: 10.1016/j.prrv.2015.08.013. [Epub ahead of print]. PMID: 26631837.

Idiopatisk interstitiell pneumoni

Rangu G et al. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. American thoracic Society documents. Am J Respir Crit Care Med Vol 192, Iss 2, pp e3–e19, Jul 15, 2015. DOI: 10.1164/rccm.201506-1063ST. https://doi.org/10.1164/rccm.201506-1063ST PubMed: 26177183

Travis WD, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188 (6): 733-48. https://doi.org/10.1164/rccm.201308-1483ST. PubMed: 24032382

Kikhoste

Kikhoste FHI – Dagens situasjon: www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/kikhoste-pertussis---veileder-for-h/

Hindiyeh M, Carroll KC. Laboratory diagnosis of atypical pneumonia. Semin Respir Infect. 2000 Jun; 15(2): 101-13.

UpToDate 20.12.2016. Pertussis infection in adolescents and adults: Clinical manifestations and diagnosis. www.uptodate.com/contents/pertussis-infection-in-adolescents-and-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=machineLearning&search=pertussis&selectedTitle=3~150§ionRank=2&anchor=H248746150#H248746150

UpToDate 20.12.2016: Pertussis infection in adolescents and adults: Treatment and prevention. www.uptodate.com/contents/pertussis-infection-in-adolescents-and-adults-treatment-and-prevention?source=search_result&search=pertussis&selectedTitle=1~150

CDC: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5414a1.htm

Obstruktiv lungesykdom

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2011).

Stanojevic, S., et al. (2008). Reference ranges for spirometry across all ages: a new approach. Am J Respir Crit Care Med 177(3): 253-260.

Pneumonier, bakterielle og med ukjent etiologi

Arnesen MT. Tuberkuloseutbrudd på Østlandet. Tidsskr Nor Legeforen 2015: 135: 2160-4. dio: 10.4045/tidskr. 14.0770.

Ewig S. Welte T. Editorial. CRB-65 for the assessment of pneumonia severity: who could ask for more? Thorax 2008; 63: 665-666 doi: 10.1136/ thx.2008.099028

Hindiyeh M, Carroll KC. Laboratory diagnosis of atypical pneumonia. Semin Respir Infect. 2000 Jun;15(2):101-13.

Respiratorisk distressyndrom hos premature barn

Walsh BK, Daigle B, Diblasi RM, Restrepo RD. AARC clinical practice guideline. Surfactant replacement therapy: 2013. Respir Care. 2013 Feb;58(2):367-75.

Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art.

Stevens TP., Blennow M, Myers EH, Soll R. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art.

Saker F, Martin R. Prevention and treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants. Uptodate.com Feb 2015.

Seger N, Soll R. Animal derived surfactant extract for treatment of respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,Issue 2.

Henderson-Smart DJ, Steer PA. Caffeine versus theophylline for apnea in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art.

Henderson-Smart DJ, Steer PA. Prophylactic caffeine to prevent postoperative apnoea following general anaesthesia in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art.

Henderson-Smart DJ, De Paoli AG. Methylxanthine treatment for apnoea in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art.

Henderson-Smart D, Steer P. Doxapram treatment for apnea in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD000074. PMID: 15494987

Martin R. Management of apnea of prematurity. Uptodate com. Feb 2015.

T10 Nedre luftveissykdommer