Generelt

Sykdommer med residiverende eller kronisk luftstrømobstruksjon. Omfatter akutt bronkiolitt i tidlig barnealder (se Tk-10-lunger-887|ref), bronkial astma, kronisk obstruktiv lungesykdom (forkortet kols = kronisk obstruktiv bronkitt og emfysem) og bronkopulmonal dysplasi (som også kan ha en restriktiv ventilasjonsinnskrenkning). Luftstrømobstruksjon er en funksjonell diagnose hvor forsert ekspirasjon viser en FEV₁/FVC-ratio < 0,7. Denne ratioen er aldersavhengig, også hos friske, med noe høyere verdier hos unge og lavere verdier hos eldre.

Barn og unge

Bronkopulmonal obstruksjon (BPO) skal mistenkes ved:

• Forkjølelsesutløst natthoste, ev. med slimbrekninger og varighet mer enn en uke.

• Takypné uten feber og med interkostale inndragninger.

• Hoste, ev. hvesing/tung pust i forbindelse med anstrengende aktiviteter.

• Residiverende «bronkitter».

• Pasienten er mindre utholdende enn jevnaldrende ved fysiske aktiviteter.

Henvisning

1. Voksne pasienter bør vurderes henvist til lungespesialist

   • ved tvil om diagnosen

   • ved mulig yrkesbetinget astma

   • problematisk behandling, f.eks. tidligere livstruende/alvorlig astmaanfall

   • symptomer tross høye doser med inhalasjonsglukokortikoider eller kombinasjon av langtidsvirkende beta-2-agonister og inhalasjonsglukokortikoider

   • gravide med forverring av astma

   • alvorlig kols (FEV₁ < 50 % av forventet verdi)

   • pasienter som skal vurderes for hjemmebehandling med forstøverapparat eller oksygen

2. Barn og unge bør henvises til pediater med kompetanse i astma og allergi etter følgende kriterier:

   1. Barn < 3 år:

      • Hvis man er i tvil om diagnosen.

      • Ved første BPO-episode dersom barnet fra tidligere har atopisk eksem, ev. også kjent allergi hos foreldre eller søsken.

      • Ved andre, ev. tredje episode hos barn med negativ eksem/allergianamnese.

   2. Barn 3 – 6 år: Dersom BPO ikke takles i løpet av ca. en uke med de legemidler primærlegen har skrevet ut, eller om det går mindre enn 4–6 uker mellom hver gang det er behov for legemidler. Førskolebarn som har behov for inhalasjonsglukokortikoider.

   3. Barn > 6 år: Dersom pasienten har behov for daglig bruk av inhalasjonsglukokortikoider (moderat dose) i mer enn en måned, eller om han til tross for inhalasjonsglukokortikoider kombinert med langtidsvirkende beta-2-reseptoragonister likevel har symptomer på BPO.

   Etter et alvorlig anfall henvises barnet uansett alder.

Etiologi

Arvelige faktorer (atopi, genetisk variasjon i T-celle-, dendrittcelle-, IgE- og beta-2_-adrenerge reseptorer samt interlevkin-3, -4, -9 og -13 produksjon m.m.), aktiv og passiv tobakksrøyking, luftforurensning av annen art, middallergener, dyrehårsallergi, alvorlige luftveisinfeksjoner, klimatiske, sosio-økonomiske og yrkesmessige forhold kan ha etiologisk betydning for utvikling av obstruktiv lungesykdom.

Mekanismer som fører til luftstrømobstruksjon er:

• Ødem, økt antall inflammasjonsceller og vasodilatasjon i submukosa. Hos små barn er slimhinneødemet det dominerende.

• Kontraksjon av glatt muskulatur forårsaket av lokal mediatoreffekt, økt sensitivitet eller vagusrefleks.

• Patologisk sekresjon med endrede egenskaper av sekret og dannelse av slimplugger.

• Remodulering med fibrose og obliterasjon av perifere luftveier samt hypertrofi av glatt muskulatur.

• Destruerte alveolsepta og redusert elastisk drag på de perifere luftveier.

Ulike obstruktive lungesykdommer

1. Bronkopulmonal dysplasi (kronisk lungesykdom hos premature) opptrer som en komplikasjon til prematuritet og respiratorisk distress-syndrom. Langvarig oksygen- og respiratorbehandling hos barn (premature) og voksne med respiratorisk distress-syndrom kan gi et sykdomsbilde med obliterasjon og cystedannelser i bronkiolene. I nyfødtperioden og første leveår oppstår økt oksygenbehov. Senere har pasienten residiverende luftveisinfeksjoner og økt tendens til astma. Bronkopulmonal dysplasi gir både obstruktiv og restriktiv ventilasjonsinnskrenkning. (se Tk-10-lunger-1456|tekst).

2. Bronkial astma er en inflammatorisk sykdom i luftveiene og er preget av variabel luftstrømobstruksjon og med normal eller nærmest normal ventilatorisk funksjon utenfor anfall. Anfallsvis åndenød, tetthetsfølelse, nattlig åndenød, hoste og piping i brystet er typisk hos voksne, ungdom og store barn. Hos små barn er hoste, spesielt natthoste, takypné, respiratoriske inndragninger, piping og surkling vanlig. Voksne pasienter har i gode faser et forsert volum etter et sekund (FEV₁) større enn 80 % av forventet verdi. Uspesifikk hyperreaktivitet av bronkialslimhinnen overfor luftforurensning, hyperventilasjon, fysisk aktivitet og kald luft er karakteristisk.

3. Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) brukes som fellesbetegnelse på kronisk obstruktiv bronkitt og emfysem, fordi disse tilstandene ofte forekommer samtidig og i de fleste tilfeller vanskelig lar seg atskille. En del av disse pasientene kan også ha betydelig variasjon i luftstrømobstruksjonen, men FEV₁ vil aldri være normal. En langvarig bronkial astma kan gå over i en tilstand med irreversibel luftstrømobstruksjon.

   1. Kronisk obstruktiv bronkitt er karakterisert ved langvarig hoste, som regel med oppspytt (mer enn 3 måneder årlig i løpet av 2 år). I motsetning til den simple bronkitt (bronkial katarr) er kronisk obstruktiv bronkitt preget av jevnt progredierende luftstrømobstruksjon som kan føre til invaliditet og respirasjonssvikt med cor pulmonale.

   2. Emfysem er anatomisk en tilstand med økt luftholdighet perifert for terminale bronkioler og destruerte alveolsepta. De kliniske, indirekte tegn til emfysem stemmer dårlig overens med graden av patologisk-anatomiske forandringer, og i klinikken er emfysemdiagnosen ofte usikker, men kan konfirmeres ved høyoppløsning computertomografi.

4. Bronkiektasi er en tilstand med utvidete bronkier pga. betennelse og tilhører egentlig ikke de obstruktive lungesykdommer, selv om ektasier kan opptre sammen med en generell luftstrømobstruksjon og være diffust utbredt i begge lunger som ved cystisk fibrose, immotilt ciliesyndrom og immunsvikt. Lokalisert bronkiektasi kan forekomme som følge av alvorlig pneumoni i tidlig barnealder eller fremmedlegemeaspirasjon.

Diagnostikk

Anamnesen er særlig viktig, men subjektivt besvær er et usikkert mål på luftstrømobstruksjonen. Forlenget forsert ekspirasjonstid over 4 sekunder er et grovt mål. For å bedømme graden av luftstrømobstruksjon er spirometri nødvendig. Observerte verdier tolkes ut fra forventete verdier for personens kjønn, alder, kroppshøyde og etnisitet. Hos norskfødte mellom 18 og 73 år er forventningsverdien av predilatatorisk maksimal FEV₁ (liter) gitt som [1,197 + 0,235 × kjønn + 0,005 × alder – 0,00014 × (alder)²] × (høyde)² hvor kjønn tar verdien 0 for kvinner og verdien 1 for menn, alder angis i år og kroppshøyde angis i meter med to desimaler. Alle norske referanseverdier er i grov overensstemmelse med disse og 2–3 % lavere enn norske postdilatoriske referanseverdier, men betydelig høyere (10 %) enn europeiske referanseverdier som har bred anvendelse i Norge. Bare måling av ekspiratorisk toppstrømhastighet med peak flow meter (PEF) el.lign. instrument er ikke tilstrekkelig ved utredning av kols. Pasientenes egenkontroll av symptomscore, gangdistanse, hyppighet av forverringer og legemiddelforbruk er viktig når legen skal vurdere en optimal medisinering av pasienten. Peak flow meter kan kjøpes bl.a. på apotek. (Refusjon, se informasjon på www.legemiddelverket.no). En astmatiker som ikke har luftstrømobstruksjon på undersøkelsestidspunktet, vil vanligvis få bronkospasme ved belastningsforsøk og ved inhalasjon av metakolin, histamin eller mannitol. Ev. årsakssammenheng med yrke og effekt av behandling bør også evalueres ved PEF-målinger.

Mulig eksogen allergisk etiologi kan avklares ved nøyaktig sykehistorie. Atopisk astma er svært vanlig i barneårene selv om de vanligste direkte utløsende årsakene også hos barn er anstrengelse og virale luftveisinfeksjoner. Kutane allergitester (prikktest) eller bestemmelse av gruppespesifikke IgE og spesifikke IgE in vitro kan derfor være verdifulle ved utredning av obstruktiv lungesykdom hos barn og unge. Noen individer kan ha spesifikke IgE antistoffer uten noen symptomer på astma. Disse undersøkelsene bør hos barn fortrinnsvis utføres av spesialist. Røntgenundersøkelse av lunger bidrar til å utelukke annen lungesykdom. Hos pasienter i 35–50-årsalderen med vedvarende luftstrømobstruksjon bør serum alfa-1-antitrypsinkonsentrasjonen undersøkes. Ved påvisning av lave nivåer bør pasientens proteasehemmertype bestemmes. Rhinitt er til stede hos en del pasienter med astma. Denne samtidige diagnosen kan ha konsekvenser for behandlingen av astma.

Behandling

Symptomene varierer i intensitet over tid, og pasientene må lære å selv foreta nødvendige forandringer i behandlingen etter retningslinjer gitt av legen. Rask justering av behandlingen gir bedre kontroll og kan hindre alvorlige anfall. Samhandlingen mellom astmapasienten og helsepersonell skal etablere god egenovervåkning og egenbehandling og regelmessig kontroll med revisjon av behandlingsplanen.

Den skrevne informasjonen med retningslinjer bør være personlig. Hos barn og ungdom er det særlig viktig å mestre behandling av anstrengelsesutløst astma.

Pasienten må ha et depot hjemme av adrenerge beta-2-reseptoragonister og glukokortikoider til inhalasjon. Ved tidligere alvorlige anfall og for barn < 5 år bør de også ha inhalasjonskammer. Pasienter med alvorlig astma bør også være utstyrt med perorale glukokortikoider og en skriftlig plan for når og hvordan de skal brukes. Pasienter med kols og tidligere residiverende, bakterielle infeksjoner bør ha antibakterielle midler i beredskap og bør kunne starte selvmedisinering etter telefonisk kontakt med sin vanlige lege. Antibakterielle midler bør ev. kombineres med perorale glukokortikoider.

Administrasjonsformer til inhalasjon av antastmatika

Krav til en inhalator for administrering av antastmatika er høyt og jevnt legemiddelutbytte, respirable partikler også ved langsom inhalasjon, minimal risiko for feilbruk, telleverk, ufølsom for fukt og støt, miljøvennlig og billig.

• Inhalasjonspulver: Er lettere å bruke riktig enn aerosol og foretrekkes vanligvis. For å oppnå riktig partikkelfordeling kreves en kraftig og dyp innånding. Den kan brukes fra 5-årsalder og krever ikke som inhalasjonsaerosol synkronisering. Pulver kan tas som enkeltkapsler eller som multiple doser. Denne administrasjonsformen kan gi stor dosevariasjon pga. ulike brukerfeil.

• Inhalasjonsaerosol (dosisaerosol): Kan brukes til større barn, voksne og velkoordinerende eldre. Nye freonfrie aerosoler er lansert og utgjør alternativ til pulverinhalator. Det finnes i dag en modell (Autohaler) som ikke har de tidligere modellenes ulemper. Pasienten puster først ut, plasserer inhalasjonsaerosolen i munnen, puster langsomt inn, utløser aerosolen (selvutløsning ved Autohaler) og fortsetter med langsom innpusting til maksimal inspirasjon. Pusten holdes i ca. 10 sekunder før langsom utpusting.

  Inhalasjonsaerosolen kan også inhaleres ved flere åndedrag fra et inhalasjonskammer som er fylt med to eller flere spraydoser. En ventil hindrer at man puster inn i inhalasjonskammeret. Dette er spesielt egnet til små barn under 5 år og pasienter med koordinasjonsvansker. Frem til 8-9-årsalder anbefales å ha legemidlene i inhalasjonsform (med inhalasjonskammer) til bruk ved akutte forverringer. For høydosebehandling med glukokortikoider bør inhalasjonskammer benyttes. Pasienten bør instrueres i munnskylling etter inhalasjon av glukokortikoider. Siden inhalasjonskamre av plast binder glukokortikoider, bør disse kamrene vaskes med overflateaktivt oppvaskmiddel og drypptørre.

  Inhalasjonsteknikken må sjekkes regelmessig, og ved problemer må alternative administrasjonsformer utprøves. Bruk av mikstur eller tabletter bør kun skje unntaksvis.

• Inhalasjonsvæske: Denne tilføres ved hjelp av forstøver med kompressor eller ultralydforstøver. Behandlingen krever ingen tekniske ferdigheter, og selv små barn kan klare en slik inhalasjonsbehandling. Forstøverbehandling med høye doser av et legemiddel, f.eks. beta-2-reseptoragonist, er først og fremst indisert ved behandling av astmaanfall og alvorlige eksaserbasjoner ved kronisk obstruktiv lungesykdom. Slik behandling bør vurderes og utprøves i spesialavdeling eller hos privatpraktiserende spesialist. Kompressoren bør gi en luftstrøm på minst 8–10 l/minutt, og forstøverkammeret bør ta minst 5 ml væske.