Norsk legemiddelhåndbok

T12.1.1 Gastroøsofageal reflukssykdom

Publisert: 26.01.2016

Kort oppsummering

  • Symptomer: Hals- eller brystbrann og sure oppstøt. Smerter i epigastriet. Symptomlindring ved inntak av melk og antacida

  • Diagnostikk: I de aller fleste tilfellene en klinisk diagnose. Ev. øsofagogastroskopi. 24-timers pH-måling i distale øsofagus hos barn i vanskelige tilfeller hos voksne. 

  • Legemiddelbehandling: Lette besvær: antacida eller alginat. Moderate plager: H2-antagonister. Hvis H2 antagonister ikke gir utilstrekkelig lindring, anbefales protonpumpehemmere. Behandlingstiden: minst 2–3 måneder. Stor residivtendens, langtidsbehandling er aktuelt. Pasienter uten øsofagitt: behandling ved behov.

Generelt

Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) kan defineres som en tilstand som utvikles når refluks av mageinnhold forårsaker plagsommer symptomer og / eller komplikasjoner og kan være ledsaget av endoskopisk synlig skadet øsofagusslimhinne (øsofagitt). GERD er hos de fleste en kronisk tilstand som kan progrediere, mens det i perioder kan være lite eller ingen plager.

Etiologi

Kraftig økt syresekresjon, intermitterende relaksasjon eller vedvarende redusert trykk i den nedre øsofageale sfinkter (LES), samt hiatushernie disponerer for refluks. Andre relevante faktorer er overvekt (øker det intraabdominale trykket), og alkohol og tobakk som reduserer trykket i LES. Tobakk reduserer også spyttsekresjon. Under graviditet reduseres trykket i LES som er relatert til forhøyet progesteron. Seinere i graviditeten øker også intraabdominalt trykk. En rekke legemidler kan redusere trykket i LES, f.eks. kalsiumantagonister, benzodiazepiner, teofyllin, nitroglyserin og medikamenter med antikolinerg virkning.

Epidemiologi

Reflukssymptomer forekommer fysiologisk hos gravide i den siste delen av svangerskapet. Minst 10 % av den voksne befolkningen har i perioder så plagsomme symptomer at de har behov for behandling. Tvillingstudier viser at genetiske faktorer er av betydning. Forekomsten av GERD raskt økende i Vesten og øker ved høyere alder og overvekt. GERD forekommer også hos barn under ett års alder.

Symptomer

Typiske symptomer er halsbrann eller brystbrann med sure oppstøt, ofte provosert av sterkt krydrete og fete måltider, alkohol, kaffe eller tunge løft og fremoverbøyning. Smerter i epigastriet er av sviende karakter, og brekninger kan forekomme. Tilstanden kan gi brystsmerter som kan være vanskelig å skille fra symptomer på hjertesykdom. Symptomene kan ofte lindres av melk og antacida, noen ganger også av mat. Smerter ved svelging eller følelse av at mat stopper opp ved svelging kan skyldes uttalt øsofagitt, sårdannelse eller striktur sekundært til betennelse eller sår. Gastroskopi må tilbys, også for å utelukke øsofaguscancer. Hos barn kan symptomene blir oppfattet som ukarakteristiske, vanligst er gulping og brekninger, men episoder med apné og cyanose hos små barn kan også være tegn på GERD.

Diagnostikk

Anamnesen er viktig og som regel tilstrekkelig. Øvre endoskopi påviser øsofagittforandringer, som er diagnostisk. Dette ses hos mindre enn en tredjedel av pasientene med symptomer på GERD. Påvisning av et hiatushernie styrker mistanken om reflukssykdom og størrelsen av herniet er viktigste determinant for forekomst og alvorlighetsgrad av øsofagitt. Indikasjonen for endoskopi er avhengig av symptomenes karakter, grad og varighet samt pasientens forventninger og angst for alvorlig sykdom.

Ved uklare symptomer uten endoskopisk diagnostisert øsofagitt, eller når kirurgisk behandling av gastroøsofageal refluks er aktuelt, utredes pasientene med 24-timers måling av pH i øsofagus og trykkmåling (manometri) i LES, samt vurdering av motorisk funksjon i spiserøret.

Hos barn gjøres først og fremst 24-timers pH måling, mens endoskopi er aktuelt ved uttalte symptomer, dårlig effekt av antirefluksbehandling og ved hematemese.

Komplikasjoner

Ulcerasjoner og stenose kan oppstå ved langvarig øsofagitt, men oppstår relativt sjelden hos pasientgruppen med GERD. Øsofagitt er en relativt hyppig årsak til gastrointestinal blødning særlig hos eldre, men gir sjelden alvorlig blødning. Langvarig og uttalt refluks kan føre til at slimhinnen i distale øsofagus omdannes til sylinderepitel med intestinal metaplasi, såkalt Barretts øsofagus og økt risiko for kreftutvikling. Ca. 10 % av pasientene med øsofagitt utvikler Barretts øsofagus, mens kreftutvikling er sjelden.

Behandling
  1. Generelle råd: Reduksjon av overvekt og heving av hodeenden på sengen synes å være mest effektivt. Pasienten kan også forsøke å begrense forbruk av kaffe, tobakk, alkohol, fet mat og sjokolade, samt unngå sene og store kveldsmåltider ved nattlige plager.

  2. Medikamentell behandling: Mange med GERD uten øsofagitt har ikke behov for legemidler, men dersom det er behov bør slik behandling oftest forsøkes intermitterende eller gis som enkeltdoser. Medikamentell behandling er indisert ved mer uttalte plager eller når konservative tiltak ikke gir tilstrekkelig lindring. Alginat kan redusere refluks og beskytte øsofagusslimhinnen. Øsofageal syreeksponering kan reduseres ved bruk av antacida, H2-antagonister og protonpumpehemmere. Behovet for syresekresjonshemning avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad. Symptomlindring er behandlingsmålet for de fleste pasientene, mens et mindretall behandles for å hindre komplikasjoner.
    Ved lette besvær gis ev. antacida eller alginat, ved moderate plager H2-antagonister eller protonpumpehemmere. Hvis H2 antagonister i konvensjonelle doser gir utilstrekkelig lindring, kan protonpumpehemmere, som er de mest effektive syresekresjonshemmere, brukes. Pga. «rebound» hypersekresjon kan bruk av protonpumpehemmere lengre enn 1 måned føre til økt syresekresjon og symptomer ved forsøk på seponering. Derfor bør man i de fleste tilfellene starte med H2-blokkere som forsøkes i 2-3 mnd, mens man ved utilstrekkelig effekt går over til protonpumpehemmer. Syrehemmende behandlingen av GERD påvirker ikke bakenforliggende etiologi (motilitet og trykkforhold) og det er derfor stor residivtendens. Behandlingen bør individualiseres og prinsippet bør være minste effektive syresekresjonshemning. Mange vil trenge kontinuerlig langtidsbehandling, men pasienter uten øsofagitt vil ofte greie seg med behandling ved behov. Langtidsbehandling bør gis ved peptiske strikturer og brukes også ved Barretts øsofagus. Syrehemmende behandling kan redusere risiko for øsofaguscancer hos pasienter med Barretts øsofagus, men betydningen er ikke endelig klarlagt ettersom ”ikke-sur” refluks fortsatt vil forekomme.

    Her gjelder ordning for foretrukket legemiddel. Se www.legemiddelverket.no under Refusjon og pris/refusjon for nærmere detaljer.

  3. Kirurgisk behandling: Hos unge mennesker med øsofagitt, mye plager og stort behov for syresekresjonshemmere eller terapiresistent sykdom bør kirurgisk behandling overveies. Resultatene av kirurgisk behandling med fundoplikasjon er gode, og inngrepet gjøres i dag som regel laparoskopisk. Kirurgisk behandling kan imidlertid være beheftet med ubehagelige bivirkninger. Grundig preoperativ utredning må gjøres slik at pasienter med funksjonell dyspepsi eller annen differensialdiagnostisk tilstand ikke tilbys laparoskopisk fundoplikasjon.

Kontroll/oppfølging

Pasienter med Barretts øsofagus bør vanligvis følges opp endoskopisk. Pasienter med uttalt øsofagitt kontrolleres endoskopisk etter en tid med syrehemmende behandling.

Kilder
Gastroøsofageal reflukssykdom 

T12.1.1 Gastroøsofageal reflukssykdom