Norsk legemiddelhåndbok

T12.3.3.3 *Øsofagusvaricer

Publisert: 26.01.2016

Kort oppsummering

  • Symptomer: Blødning fra varicer. Ca. 50 % av blødningene stopper spontant

  • Legemiddelbehandling – supplement til endoskopisk behandling: a. Primær- og sekundærprofylakse: Propranolol. Hjertefrekvensen bør reduseres med ca. 25 %. b. Behandle blødning: Terlipressin 2 mg som bolus intravenøst, deretter 1 mg x 6 (ev. med glyseroltrinitratinfusjon)

  • Annet: Akuttbehandling: Stanse blødning. Strikkligatur er standard, ev. endoskopisk sklerosering. Dersom vedvarende blødning legges øsofageal blødningsstent. Sengstaken Blakemores sonde benyttes i akutte tilfeller i påvente av endoskopisk behandling og / eller transport. Operativ behandling unntaksvis aktuelt. Tenk alltid på mulighet for spontan bakteriell peritonitt!

Generelt

Forårsakes av portal hypertensjon sekundært til levercirrhose, portvene- eller levervenetrombose. Blødning (ca. 30 %) er som regel eneste manifestasjon av varicer og er forbundet med høy mortalitet. Blødning er typisk intermitterende. Ca. 50 % av blødningene stopper spontant. Reblødning opptrer hos ca. 70 % innen det første året.

Behandlingsproblemet er derfor tredelt

  1. Hindre den første blødningen (primærprofylakse). Ved store varicer anbefales ikke-selektive betareseptorantagonister (effekten er best dokumentert for propranolol). Strikkligatur kan også være aktuelt. Indikasjonen vil avhenge av varicenes størrelse. Vurderingen er en spesialistoppgave.

  2. Behandle blødende varicer. Blødende varicer er en alvorlig komplikasjon med høy mortalitet. Blødningen er ofte så stor at den gir hematemese og melena. Pasientene må innlegges i sykehus. Blødningssjokk behandles etter vanlige retningslinjer, se T8.9.2 Hypovolemisk sjokk og T23.4.1 Væskebehandling ved akutt sirkulasjonssvikt (sjokk).
    1. Strikkligatur er vanligvis mest effektiv og gir minst komplikasjoner. Endoskopisk behandling med sklerosering kan være lettere å gjennomføre, spesielt ved stor pågående blødning og dårlig oversikt.

    2. Legemiddelbehandling benyttes som et supplement, eller alene om endoskopisk behandling ikke kan gjennomføres. For at pasienten skal kunne overføres til et annet sykehus kan blødningen kontrolleres med terlipressin (vasopressinprekursor).
      Dosering:

      • For å senke portaflow og redusere trykket i varicene gis terlipressin 2 mg som bolus intravenøst, deretter 1 mg x 6. Terlipressin gir koronar vasokonstriksjon og kan kombineres med glyseroltrinitratinfusjon for å redusere faren for angina

    3. Tamponade: Dersom endoskopi eller legemiddelbehandling ikke kan gjennomføres umiddelbart og annen behandling ikke fører til målet, må man ty til tamponade (Sengstaken Blakemores sonde). Temporære selvekspanderende metallstent har for nyligt blitt innført i klinisk praksis for behandling av esophageal variceal blødning som et alternativ. Ny type behanling med beskjeden erfaring.

    4. Operasjon med transeksjon kan unntaksvis komme på tale i den akutte situasjonen.

    Ofte er det forverret leverfunksjon som utløser den initiale blødningen, som i sin tur fører til ytterligere redusert leverfunksjon. Det er betydelig infeksjonsrisiko ved akutt variceblødning, spesielt for spontan bakteriell peritonitt i dagene etter større blødning. Lav terskel for diagnostisk ascitestapping og profylaktisk antibiotikabehandling. Det er viktig at alle sykehus har rutiner for behandling av øsofagusvaricer.

  3. Hindre nye blødninger (sekundærprofylakse). Reblødning forekommer hos 2/3. Derfor bør alle tilbys sekundærprofylakse. Aktuelle retningslinjer anbefaler kombinert bruk av endoskopisk strikkligering av varicer og ikke-selektive betablokkere. 

    1. Legemiddelbehandling: Ikke-selektive betareseptorantagonister kan senke portvenetrykket. Vanligvis brukes propranolol i doser fra 40–160 mg per døgn (store individuelle forskjeller). Man starter med en lav dose og øker langsomt til en dose som reduserer hjertefrekvensen med ca. 25 %.

    2. Endoskopisk strikkligatur gir bedre residivprofylakse.

      Kombinasjonsbehandling av strikkligatur og medisinsk behandling antas å gi bedre resultater.

    3. Operativ behandling med reduksjon av portvenetrykket (portosystemiske anastomoser) foretas sjelden. Transjugulær innleggelse av intrahepatisk stent (TIPS) gir bedre resultater enn de endoskopiske teknikkene, men har høyere komplikasjonsrisiko. 

    Valg av sekundærprofylaktisk behandling er spesialistoppgave.

Aktuelle nettressurser – barn
Kilder
Øsofagusvaricer

T12.3.3.3 *Øsofagusvaricer