Norsk legemiddelhåndbok

T13.4.1.1 *Akutt nyresvikt

Publisert: 3.02.2017 

Kort oppsummering

  • Diagnostikk: Ultralyd urinveier. Vurdere hydreringsgrad. S-kreatinin. U-Na, u-kreatinin, u-osmolalitet.

  • Legemiddelbehandling: 1. Overhydrering: Slyngediuretika inntil 1 g furosemid eller 25 mg bumetanid i døgnet (seponeres dersom ikke respons, inntil urinproduksjon > 400–500 ml/døgn). 2. Hyperkalemi: Hurtigvirkende insulin i glukose. Adrenerg beta-2-reseptoragonist i.v. eller som forstøver i astmadoser. Polystyrensulfonat p.o. eller som klyster. Ved s-K > 7 mmol/l gis 2–4 mmol Ca i.v., vurdere hemodialyse. (S-kalium bør ikke overskride 6,5 mmol/l, og verdier < 5,7 mmol/l tilstrebes.) 3. Acidosekorreksjon ved base deficit > 8–10 mmol/l.

Generelt

Den vanligste presentasjonsformen av akutt nyresvikt er oliguri, hvor urinproduksjonen faller til under 400–700 ml/døgn. Man kan også ha en non-oligurisk akutt nyresvikt, dvs. at serum-kreatinin stiger raskt fra dag til dag uten at man får oliguri; denne formen har en bedre prognose. Akutt nyresvikt sees hyppigst på postoperativ- eller intensivavdeling, og god hydrering synes å forebygge den oliguriske formen av nyresvikt.

Etiologi

Rent didaktisk skiller man mellom prerenale, intrarenale og postrenale former. Intrarenal sykdom er oftest iskemisk betinget (akutt tubulær nekrose), men kan også ledsage sepsis, alvorlig lever/gallesykdom, hemolyse eller rabdomyolyse, intoksikasjoner, legemiddelbivirkninger og enkelte andre tilstander. Ofte er flere av ovennevnte elementer involvert. Det er vanligst at nyresvikten oppstår etter større kirurgiske inngrep hos eldre arteriosklerotiske pasienter. Akutt nefritt kan manifestere seg som en akutt nyresvikt.

Diagnostikk

Det er avgjørende å avklare om det foreligger et avløpshinder. Dersom det klinisk ikke er et åpenbart avløpshinder (postrenal nyresvikt), bør det straks gjøres en ultralydundersøkelse av urinveiene som ev. kan utelukke dette. En slik undersøkelse kan også avsløre et aortaaneurisme med kompromittert sirkulasjon i nyrene. En prerenal nyresvikt skyldes nedsatt blodsirkulasjon i nyrene, f.eks. ved blodtrykksfall, dehydrering eller postoperativt, spesielt hos eldre personer. Legemidler som NSAID og ACE-hemmere og angiotensin II-antagonister kan senke det intraglomerulære trykket og derved også filtrasjonstrykket slik at den glomerulære filtrasjonsraten (GFR) kan falle. Ved manglende væskeinntak over tid kan nyresvikten presentere seg med langsom stigning av kreatinin i serum, gjerne under 50 μmol/l i døgnet. Konsentrasjonen av Na+ i urinen er gjerne under 20 mmol/l, og forholdet mellom kreatininverdien i urin og plasma er over 40. Osmolaliteten i urinen skal overstige 500 mosmol/kg, og det er oftest respons på rehydrering i løpet av 1–3 døgn.

Behandling

Denne bør foregå i sykehus. Det er gjerne fire ulike elementer som utgjør de viktigste akutte kliniske problemer.

  1. Overhydrering: Ved oligurisk nyresvikt vil pasientene i mange tilfeller være truet av overhydrering. Initialt kan dette forebygges med væskerestriksjon. Det er imidlertid ofte nødvendig å tilføre væsker i forbindelse med administrasjon av legemidler og parenteral ernæring. Pasienten kan derved bli overhydrert og ev. utvikle lungeødem.

    Slyngediuretika kan ha effekt på diuresen ved akutt nyresvikt. Man kan gi opptil 1000 mg furosemid i døgnet som langsom infusjon, alternativt bumetanid opptil 25 mg. Dersom det ikke er respons på diuretika, skal de seponeres inntil pasienten igjen får urinproduksjon over 400–500 ml/døgn.

    Ved truende hypervolemi kan vasodilaterende behandling og ev. respiratorbehandling være nødvendig. Dialyse eller hemofiltrasjon må iverksettes dersom man ikke oppnår adekvat kontroll ved hjelp av væskerestriksjon og slyngediuretika.

  2. Hyperkalemi: se  T23.3.4 Hyperkalemi
  3. Acidose korrigeres med basetilskudd som ved kronisk nyresvikt (se ) eller parenteralt som ved diabetisk ketoacidose (ved alvorlig acidose (pH under 7,10) vurderes korreksjon med hydrogenkarbonat i.v., men bare ca. 1/3 av full korreksjon.)
  4. Truende uremiske komplikasjoner: Hvis det oppstår perikarditt, polynevropati eller cerebral affeksjon som ikke kan forklares på annen måte, bør hemodialyse/hemofiltrasjon iverksettes så snart som mulig. Dialysebehandling vurderes fortløpende på grunnlag av diurese, serum-kalium, urinstoff og den kliniske tilstanden.

Forsiktighetsregler

Røntgenundersøkelser med intravenøse eller intraarterielle jodholdige kontrastmidler og nefrotoksiske legemidler bør om mulig unngås. Legemidler med renal eliminasjon må doseres etter graden av nedsatt nyrefunksjon.

Aktuelle nettressurser – barn

T13.4.1.1 *Akutt nyresvikt