Norsk legemiddelhåndbok

T1.11 *Akutt bakteriell meningitt

Publisert: 14.10.2016 

Kort oppsummering

  • Symptomer: Triaden feber, nakke- og ryggstivhet og endret mental status hos ca. 50 %. Mer enn 95 % har to av fire av følgende tegn: feber, hodepine, nakkestivhet, påvirket mental status. Spedbarn kan ha lite spesifikke symptomer; redusert sugeevne, økt irritabilitet, påfallende slapphet og redusert kontakt. De fleste har feber. 

  • Diagnostikk: Lab: levkocytter, CRP, SR, hematologisk status, kreatinin, elektrolytter, glukose, INR og APTT, s- og u-osmolalitet, blodgass. to sett blodkulturer. Lumbalpunksjon: trykkmåling i sideleie og spesifikke spinalvæskeundersøkelser (levkocytter, protein, glukose, bakteriologisk dyrking, mikroskopi, antigentester eller PCR-undersøkelser med tanke på virusetiologi), urin pneumokokk antigentest. Ev. halsprøve til dyrking, Borrelia Ig-bestemmelse i serum og spinalvæske eller undersøkelser med tanke på mykobakterier. Indikasjon for CT cerebrum: immunsvekket pasient, CNS-sykdom i sykehistorien, nyoppståtte kramper, papilleødem, endret mental status eller fokale nevrologiske utfall.

  • Legemiddelbehandling: Indikasjonen for behandling er mistenkt bakteriell meningitt. Empirisk antibiotikavalg ved akutt bakteriell meningitt med ukjent etiologi: Standard regime: Cefotaksim 3 g x 4 (eller ceftriakson 4 g x 1) og benzylpenicillin 3 g x 4 (eller ampicillin 3 g x 4) i 10–14 dager. Ved risiko for penicillin- eller cefotaksimresistens etter nylig opphold i områder med høy forekomst av dette, legges vankomycin til. Ved straksallergi mot penicillin kan meropenem gis. Deksametason (0,15 mg/kg inntil maksimalt 10 mg i første dose) gis 2–15 minutter før første antibiotikadose til voksne med samfunnservervet meningitt. Indikasjonen for fortsatt behandling etter første dose (dosering som over, inntil 10 mg i.v. x 4) er påvist eller sannsynlig pneumokokkmeningitt. Behandlingstiden er 4 døgn.

Generelt

Akutt bakteriell meningitt, hjernehinnebetennelse, er anatomisk definert en infeksjon i hjernens bindevevshinner pia mater, årehinnen eller arachnoidea, spindelvevshinnen. Infeksjonen kan sekundært affisere kortikale og subkortikale strukturer og hjernenerver. Klinisk er hjernehinnebetennelse en akutt infeksjon som utvikler seg over timer til få dager, avhengig av vertsfaktorer som alder, immunstatus, samt av egenskapene til etiologisk agens. Mer enn halvparten av voksne pasienter med meningitt ervervet i samfunnet har symptomer av mindre enn ett døgns varighet ved innleggelse. 

Etiologi

Det er en klar sammenheng mellom pasientens alder, den kliniske situasjonen og bakteriell etiologi. Når pasienten er < 1 måned gammel forekommer hyppigst Streptococcus agalactiae (gruppe B streptokokker), E. coli, Listeria monocytogenes eller Klebsiella species. For barn 1 mnd–2 år gamle er pneumokokker og meningokokker hyppigste årsaker. Gruppe B streptokokker, Haemophilus influenzae og E coli ses også. I aldersgruppen 2–50 år er pneumokokker hyppigst, fulgt av meningokokker. For pasienter over 50 år er pneumokokker dominerende etiologiske agens. Det er i 2014 i Norge ikke påvist pneumokokker restistente for penicillin i isolater fra spinalvæske.  Meningokokker er nest hyppigste årsak, mens Listeria, gruppe B streptokokker og gramnegative intestinale stavbakterier ses sjeldnere. Meningitt med Listeria monocytogenes forekommer først og fremst hos pasienter med immunsuppressive tilstander, predninsolonbehandling, ved diabetes mellitus, samt ved kronisk nyre- eller leversykdom. For pasienter med nevrokirurgiske tilstander er årsakene luftveispatogene mikrober eller mikrober typiske for sykehusinfeksjoner. Infeksjoner ved fraktur av basis cranii skyldes oftest pneumokokker, H. influenzae eller Streptococcus pyogenes. Ved penetrerende hodetraume kan meningitt forårsakes av Staphylococcus aureus, koagulasenegative stafylokokker eller aerobe gramnegative intestinale stavbakterier. Etter kraniotomi er aerobe gramnegative intestinale stavbakterier, Staphylococcus aureus eller koagulasenegative stafylokker de mest aktuelle mikrobene. Infeksjoner oppstått i forløpet av behandling med eksterne ventrikkeldren (EVD) forårsakes hyppigst av grampositive bakterier, som koagulasenegative stafylokokker, Staphylococcus aureus eller ulike streptokokkarter. Infeksjoner med aerobe gramnegative intestinale stavbakterier forekommer sjeldnere. Risiko for problematiske resistensforhold avhenger mest av om infeksjonen er oppstått i eller utenfor sykehus. 

Epidemiologi

Akutt bakteriell meningitt er ikke meldepliktig. Nasjonale data om forekomst er bl.a. av denne grunn mangelfulle. Mangler til tross, forekomsten av samfunnservervet akutt bakteriell meningitt er fallende. Viktige bidrag til denne reduksjonen blant både pediatriske og voksne pasienter har vært introduksjon i barnevaksinasjonsprogrammet av vaksinene mot H. influenzae type b og mot pneumokokker. Estimert insidens er i dag ca. 1–2 tilfeller/100 000 innbyggere/år. Mens tilstanden tidligere oftest rammet pediatriske pasienter, opptrer den nå oftest blant voksne. Det er blant voksne sterk sammenheng mellom høy alder og forekomst. Pneumokokker er hyppigste agens i alle aldersgrupper, med unntak av de aller yngste barna. Systemisk meningokokksykdom forekommer oftest som enkeltstående tilfeller, men kan komme i klynger av assosierte tilfeller i mindre miljø. I sentra med nevrokirurgisk kompetanse er andelen nosokomial meningitt betydelig, enkelte steder opp til 1/3 av alle tilfeller.

Patologi

Det er flere mekanismer for utvikling av akutt bakteriell meningitt: 

  1. Nasofarynks kan koloniseres, med påfølgende invasjon av bakterier i blodbanen og siden også av sentralnervesystemet.

  2. Sentralnervesystemet kan invaderes som følge av bakteriemi fra en lokalisert infeksjon utenfor hjernehinnene.

  3. Man kan man få direkte invasjon av mikrober fra et primærfokus, slik som ved sinusitt og mastoiditt.

Omtrent 3/4 av pasienter med pneumokokkmeningitt har primærfokus i luftveiene. Direkte invasjon skjer også ved nevrokirurgiske tilstander eller etter invasive prosedyrer. For nyfødte som utvikler meningitt i første leveuke er fødselskomplikasjoner en hyppig årsak. Etter spedbarnsperioden følger meningitt etter dråpesmitte eller sjeldnere etter matbåren smitte.

Symptomer
De klassiske tre symptomer på meningitt er feber, nakke- og ryggstivhet og endret mental status. Denne triaden påvises hos ca. halvparten av voksne pasienter. Ved fravær av ett av disse symptomene skal tilstanden like fullt overveies, særlig dersom det er rask utvikling av tilstanden. Nesten alle (> 95%) har to av fire av de følgende symptomene: feber, hodepine, nakkestivhet eller påvirket mental status. Fravær av disse fire nærmest utelukker tilstanden. Hodepinen ved meningitt er typisk alvorlig og generalisert og avviker fra vanligere forekommende former. Andre symptomer er lysskyhet, kvalme, brekninger, kramper, eller fokale nevrologiske utfall. Hudforandringer er sjelden hos voksne. Der det er meningitt med funn av petekkier er det nesten alltid meningokokketiologi. Omvendt er det ved meningokokketiologi oftest funn av petekkier. Listeriameningitt rammer oftest immunsvekkede pasienter. I denne gruppen er feber, endret sensorium, kramper eller asymmetriske hjernenerveutfall tidlige symptomer. Rhombencefalitt med ataksi, hjernenervepareser og/eller nystagmus forekommer. Spedbarn kan ha lite spesifikke symptomer: Redusert sugeevne, økt irritabilitet, påfallende slapphet og redusert kontakt. De fleste har feber, men de kan være både afebrile og hypoterme. Nakke- og ryggstivhet eller økt fontanelletrykk er andre tegn som opptrer, men kan også mangle. Blant øvrige symptomer er brekninger, dehydreringstegn og kramper. Brudzinskis og Kernigs tester har i dagens situasjon svært lav sensitivitet, til skille fra da de ble utviklet. Den viktigste differensialdiagnosen til akutt bakteriell meningitt er viral meningitt (se  ), som har omtrent 10 ganger høyere insidens. Et hovedskille fra pasienter med akutt bakteriell meningitt er at de med virusmeningitt vanligvis er mindre allment påvirket. Videre er det mer uttalt sesongvariasjon ved akutt viral meningitt.
Diagnostikk
Diagnosen baseres på kliniske funn og resultatene av supplerende undersøkelser. Klinisk biokjemiske analyser av perifert blod skal inkludere levkocytter, differensialtelling, CRP, SR, hematologisk status, kreatinin, elektrolytter, glukose, INR og APTT. Serum- og urinosmolalitet bør analyseres, og blodgassundersøkelse skal utføres. Det er obligatorisk med to sett blodkulturer. I dagens situasjon er disse svært ofte positive (hos ca 2/3). Sentralt i diagnostikken er lumbalpunksjon. Det skal utføres trykkmåling i sideleie og spesifikke spinalvæskeundersøkelser (se  ). Urin pneumokokk antigentest bør utføres. Ved mistanke om meningokokksykdom utføres bakteriologisk dyrkingsundersøkelse av halsprøve. Ved paracentese grunnet otitis media eller kirurgisk drenasje av bihuler skal det tas pussprøver til dyrkingsundersøkelse. 
  • Lumbalpunksjon
    Som hovedregel skal lumbalpunksjon (LP) utføres med kortest mulig forsinkelse ved mistanke om akutt bakteriell meningitt. Det anses ikke lenger obligatorisk å utføre oftalmoskopi, da svært få pasienter har papilleødem i akuttfasen. Det vektlegges imidlertid sterkt at man gjør en risikovurdering med spørsmål om økt intrakranielt trykk. LP er kontraindisert ved påvist eller klinisk mistenkt supratentoriell ekspansiv prosess, tegn til herniering, bevisstløshet og ekstensjonsspasmer. Klinisk vurdering er her trolig av større nytte enn (potensielt negativt) resultat av CT cerebrum. Tilsvarende skal det ikke utføres LP gjennom lokalt infisert bløtvev. Blant forsiktighetsregler er raskt fallende bevissthet, sterk uro og agitasjon, lysstive pupiller, høyt systolisk blodtrykk og relativ bradykardi, pågående eller repeterte kramper, samt blødningstendens (trombocytter < 30·109/l, INR > 1,6). Repeterte LP er sjelden aktuelt, men kan utføres ved fravær av bedring etter 2 døgn, samt ved uventet forløp blant tilfeller med etiologi med påvist problematisk resistens. Nytten av tiltaket er diskutabel, særlig for voksne pasienter.

  • Spinalvæskeundersøkelse
    Det skal bestemmes levkocytter med differensialtelling, konsentrasjonsmålinger av protein, glukose og bestemmelse av forholdet mellom konsentrasjonene av glukose i spinalvæske og perifert blod (ratio normalt > 0,6). Det skal utføres bakteriologisk dyrking, samt mikroskopi av gramfarget eller acridinorangefarget preparat. Sensitiviteten ved mikroskopi er avhengig av fargemetode, erfaringen til undersøkeren og av etiologien og er uansett svært variabel. Undersøkelse av gramfarget prøve er mest sensitiv ved meningitt med pneumokokker. Antigentester (pneumokokker, meningokokker, gruppe B streptokokker, Haemophilus influenzae) eller PCR-undersøkelser med tanke på virusetiologi (HSV1, HSV2, VZV, enterovirus) er aktuelle. Ved dyrkningsnegativ prøve kan det utføres 16SrDNA PCR-undersøkelse med tanke på bakteriell etiologi. Det må tas stilling til om man vil utføre Borrelia Ig-bestemmelse i serum og spinalvæske eller spesifikke undersøkelser med tanke på mykobakterier.

  • Radiologisk diagnostikk
    CT cerebrum må ikke forsinke oppstart av behandlingen. Det er ikke indikasjon for CT cerebrum som screeningundersøkelse, men det er indikasjon dersom pasienten er immunsvekket, der det er CNS-sykdom i sykehistorien, ved nyoppståtte kramper, ved papilleødem, endret mental status eller fokale nevrologiske utfall. Om det utføres CT, anbefales at man først gjennomfører klinisk undersøkelse, tar blodkulturer, starter behandling med antibiotika og deksametason, for så å utføre undersøkelsen. Når den er utført, tar man på nytt stilling til om man skal utføre LP.

Behandling

Indikasjonen for behandling er mistenkt bakteriell meningitt. Antibiotika må gis intravenøst snarest mulig. De må være baktericide og gis i så store doser at man oppnår høye konsentrasjoner i plasma og cerebrospinalvæske. Man oppnår vedvarende høye konsentrasjoner ved enten å dosere hyppig eller benytte midler med lang halveringstid. Initialt er kombinasjonen av to antibakterielle midler å foretrekke. Det anbefales at man ved samfunnservervet meningitt som regel gir behandling som er effektiv også ved Listeria monocytogenes. Dette oppnår man ved å behandle med benzylpenicillin eller ampicillin, i tillegg til et 3. generasjons cefalosporin, som dekker for øvrige situasjoner. De generelle prinsippene for behandling er de samme ved nosokomial meningitt. Valg av doser er angitt for voksen pasient med normal lever- og nyrefunksjon.

  1. Antibiotikabehandling ved ukjent etiologi, fra samfunnet 
    Primærbehandling må ha effekt mot pneumokokker, meningokokker, H. influenzae og Listeria. Til dette velges kombinasjonen av et penicillin og et 3. generasjons cefalosporin. Se Tabell 12  .
    Kombinasjonen benzylpenicillin og cefotaksim vil dekke nesten alle etiologier ved samfunnservervet bakteriell meningitt. Ampicillin respektive ceftriakson er fullverdige alternativer. Ved risiko for penicillin- eller cefotaksimresistens etter nylig opphold i områder med høy forekomst av dette, legges vankomycin til. Vankomycin må doseres høyere ved infeksjoner i sentralnervesystemet enn ved øvrige indikasjoner. Ved straksallergi mot penicillin kan meropenem gis. Et alternativ er vankomycin i kombinasjon med kloramfenikol og trimetoprim-sulfametoksazol. Trimetoprim-sulfametoksazol anvendes der listeriameningitt overveies. Kloramfenikol skal ikke benyttes som monoterapi.
    Se for øvrig avsnitt om bruk av kortikosterioder ved meningitt 
  2. Antibiotikabehandling ved kjent etiologi 
    Se Tabell 13  .
    1. Pneumokokkmeningitt
      Ved behandling av pneumokokkinfeksjon i sentralnervesystemet velges ulikt det man gjør ved annen invasiv pneumokokksykdom. Valg av behandling foretas på bakgrunn av bestemmelse av minste hemmende konsentrasjon (MIC-verdi) for penicillin. Ved MIC ≤ 0,06 mg/l er benzylpenicillin førstevalg. Ved MIC > 0,06–1,0 mg/l gis cefotaksim i.v. eller ceftriakson i.v. Ved MIC ≥ 2 mg/l gis cefotaksim i kombinasjon med vankomycin 30–60 mg/kg/d fordelt på 2–3 doser og/eller rifampicin 600 mg x 1, gitt i.v. eller peroralt. Cefotaksim og ceftriakson anses likeverdige i denne situasjonen. Ved penicillin straksallergi velges meropenem i.v. 2 g x 3. Et alternativ er vankomycin i kombinasjon med kloramfenikol i.v. 1 g x 4. Vankomycin skal ikke brukes i monoterapi. Monoterapi med kloramfenikol bør ikke benyttes ved pneumokokkmeningitt, da det er forbundet med risiko for forsinkelse av sterilisering av cerebrospinalvæsken. Kloramfenikol skal ikke brukes i monoterapi ved behandling av pneumokokker med nedsatt penicillinfølsomhet, grunnet stor sannsynlighet for terapisvikt.

    2. Meningokokkmeningitt
      Ved meningitt forårsaket av meningokokker har man tradisjonelt gitt benzylpenicillin, men i Norge har meningokokker i dag oftest nedsatt følsomhet for penicillin (MIC 0,1–1,0 mg/l). Førstevalg i denne situasjonen er cefotaksim i.v. 3 g x 4, alternativt ceftriakson i.v. 4 g x 1. Ved straksallergi mot penicillin anvendes meropenem i.v. 2 g x 3. Alternativt kan behandling gis med kloramfenikol i.v. 1 g x 4, men det er forbundet med risiko for forsinkelse av sterilisering av cerebrospinalvæsken. Det vises for øvrig til avsnittet om tiltak ved tilfeller med meningokokksykdom .
    3. Haemophilus influenzae
      Meningitt forårsaket av H. influenzae behandles med cefotaksim eller ceftriakson. I de tilfeller der mikroben er identifisert og det er fravær av betalaktamaseproduksjon, negativ screening for kromosomale mekanismer og MIC < 1 mg/L kan ampicillin i.v. 3 g x 4 benyttes. Ved straksallergi mot penicillin velges meropenem i.v. 2 g x 3, alternativt kan behandling gis med kloramfenikol i.v. 1 g x 4, men forsinket spinalvæskesterilisering er beskrevet. 

    4. Listeria monocytogenes
      Av flere grunner anbefales kombinasjonsbehandling ved listeriameningitt. Ampicillin gis i kombinasjon med enten gentamicin i.v. eller trimetoprim-sulfametoksazol i.v. Ampicillin og benzylpenicillin anses likeverdige klinisk, men vanligvis gis ampicillin prioritet. Den totale behandlingstiden er 21 dager for betalaktamantibiotikumet. Aminoglykosid gis minst den første uken. Når kombinasjonsbehandlingen ampicillin og trimetoprim (TMP)-sulfametoksazol benyttes, gis sistnevnte dosert i.v. 10–20 mg TMP-komponent/kg/døgn fordelt på 2–4 doser i 21 dager. Ved straksallergi mot penicillin benyttes trimetoprim-sulfametoksazol. Cefalosporiner er inaktive in vitro og klinisk uvirksomme.  

    5. Streptococcus agalactiae
      S.agalactiae, gruppe B-streptokker, behandles med benzylpenicillin. Ampicillin anses likeverdig. Tillegg av gentamicin må overveies. Gruppe B-streptokokker er 5–8 ganger mindre følsomme for benzylpenicillin enn gruppe A-streptokokker. Alternativer kan være monoterapi med cefotaksim eller ceftriakson. Ved straksallergi mot penicillin kan kombinasjonen vankomycin og rifampicin gis.

    6. Streptococcus pyogenes

      Streptococcus pyogenes, gruppe A streptokokker (GAS), behandles med benzylpenicillin. Tillegg av gentamicin kan overveies. Alternativer kan være monoterapi med cefotaksim eller ceftriakson. Ved straksallergi mot penicillin kan kombinasjonen vankomycin og rifampicin overveies. Sjelden årsak til alvorlig sykdom forårsaket av betahemolytiske streptokokker (<1% av alle invasive GAS-tilfelller). Ofte behov for drenasje av ekstrameningealt fokus, hyppigst lokalisert til øvre luftveier, bihuler og mellomøre. Høy risiko for komplikasjoner, særlig subduralt empyem. Lav terskel for kontakt med regionssykehus med infeksjons- og nevrointensivkompetanse.

    7. Staphylococcus aureus
      Førstevalg ved uproblematisk resistens er kloksacillin. Alternativ til dette kan være et cefalosporin. Ved valg av cefalosporin må midlets effekt in vitro mot stafylokokker veies opp mot de konsentrasjonene som oppnås i spinalvæsken. Behandling med cefotaksim i.v. 3 g x 4 anses likeverdig med bruk av ceftriakson i.v. 4 g x 1. Ved bruk av 2. generasjons cefalosporin (cefuroksim) risikerer man å ikke få høye nok konsentrasjoner i spinalvæsken til at man oppnår baktericid effekt. 
      Det kan legges til rifampicin peroralt/i.v. 600 mg/døgn. Ved penicillin straksallergi og ved meticillinresistens (MRSA) gis kombinasjonen vankomycin 30–60 mg/kg/døgn fordelt på 2–3 doser, inntil maksimalt 4 g, sammen med rifampicin som beskrevet ovenfor. Linezolid gitt i.v./peroralt 600 mg x 2 med eller uten rifampicin kan være et alternativ ved MRSA-meningitt.
      Høy risiko for komplisert forløp, kontakt spesialist i infeksjonssykdommer. 

    8. Enterobacteriaceae
      Når gramnegative intestinale stavbakterier er påvist, men før mikrobens resistensegenskaper er undersøkt, gis meropenem. Etter at resistensbestemmelse er utført, kan det være aktuelt å benytte enten et 3. generasjons cefalosporin, trimetoprim-sulfametoksazol, eller aztreonam. Behandling i.v. med et fluorokinolon (levofloksacin, moksifloksacin) kan og oveveies.
      Høy risiko for komplisert forløp, kontakt spesialist i infeksjonsmedisin.

    9. Pseudomonas aeruginosa
      Standardregime ved pseudomonasmeningitt er tobramcyin i kombinasjon med enten meropenem eller ceftazidim. Man skal overveie intraventrikulær/intratekal behandling, fortrinnsvis med tobramycin eller amikacin. Andre midler er aktuelle i kombinasjonsterapi, se Enterobacteriaceae. Om lag 1/5 av invasive pseudomonas-isolat i Norge har omfattende antibiotikaresistens.
      Høy risiko for komplisert forløp, kontakt spesialist i infeksjonsmedisin.

  3. Antibiotikabehandling ved ukjent etiologi, nosokomial meningitt
    Den hyppigste indikasjonen for behandling av sykehuservervet meningitt er mistenkt eller påvist infeksjon ved bruk av EVD (eksterne ventrikkeldren). Dette benyttes som behandling ved intrakranielle blødninger med sekundær hydrocefalusutvikling eller til bruk ved invasiv overvåkning av intrakranielt trykk. Infeksjonskomplikasjoner ved behandling med EVD er lokalt hyppig (5–20 % av pasientene). Forekomsten av meningitt etter kraniotomi eller ved endonasal kirurgi er mye lavere (0,8–1,5 %). Nevrokirurgisk behandlede pasienter med akutt meningitt har ofte lite spesifikke symptomer, eller endring av allerede etablerte symptomer. Mistanke er det ved uventet klinisk forverring, fallende bevissthet i fravær av annen årsak enn infeksjon, vedvarende feber, fravær av annen infeksjonsårsak, samt spinalvæskefunn forenlig med infeksjon i sentralnervesystemet. Spinalvæskefunn ved EVD-assosiert infeksjon er ikke validert. Ved indikasjon gis det 3. generasjons cefalosporin i kombinasjon med vankomycin, i doser som beskrevet ved øvrige indikasjoner. Valg av empirisk antimikrobiell behandling er lik i de beskrevne situasjonene. Ved kompliserende forhold benyttes midler som også har aktivitet mot gramnegative stavbakterier, selv ved problematisk resistens. Med kompliserende forhold menes tidligere behandling i sykehus med bredspektrede antibiotika, infeksjon etter langvarig opphold i sykehus eller innleggelse fra utenlandsk sykehus. I denne situasjonen velges meropenem og vankomycin i kombinasjon, som tidligere beskrevet. Tilsvarende oveveielse må gjøres dersom EVD som kilde til infeksjon er forhåndsimpregnert med antibiotika.

  4. Særlige forhold for pediatriske pasienter
    Dosering av antimikrobielle midler må tilpasses alderen og/eller vekten til pediatriske pasienter. Til barn < 2 måneder gis empirisk ampicillin i.v. 25–50 mg/kg x 4 og gentamicin. Gentamicin doseres 6 mg/kg til barn < 2uker eller 7 mg/kg for barn 2 uker–2 mnd. Behandling med cefotaksim 25–40 mg/kg x 4 i tillegg til ampicillin kan overveies.
    Til barn > 2 mnd gis benzylpenicillin i.v. 24–48 mg/kg x 4 og cefotaksim 40–60 mg/kg x 4, eller ceftriakson i.v. 75–100 mg/kg/døgn, ev. delt i to doser. Til premature og nyfødte < 1 uke gamle bør døgndoser ikke overstige: ampicillin 100 mg, cefotaksim 100 mg, gentamicin 5 mg/kg. Ceftriakson anbefales ikke til barn < 1 mnd. Meropenem anbefales ikke til barn < 3 mnd. Kontakt ev. spesialist i pediatri. 

  5. Intratekal behandling
    Intratekal behandling forutsetter bruk av eksternt ventrikkeldren. Det skal særlig overveies ved meningitt med gramnegative intestinale stavbakterier, inkludert Pseudomonas aeruginosa. Til voksne pasienter kan flere midler være aktuelle. Den kliniske erfaringen er mest omfattende for gentamicin (4–8 mg/døgn i.t. x 1). 
    Intratekal administrasjon av antibiotika til barn < 1 mnd alder anses kontraindisert. Til øvrige pediatriske pasienter kan gentamicin dosert 1–2 mg/døgn i.t. overveies. Ved mistanke om grampositiv etiologi kan vankomycin benyttes (10–20 mg/døgn i.t. x 1).
    Andre aktuelle midler er: tobramycin (5–20 mg/d), amikacin 5–30 mg/d), polymyksin B (2–5 mg/d), kolistin (10 mg/d) og quinpristin/dalfopristin (2–5 mg/d). Det foreligger ikke studier av behandlingstid. Kontakt spesialist i infeksjonsmedisin.

  6. Glukokortikoider
    Indikasjon for bruk av deksametason er initialbehandling i relasjon til første antibiotikadose til voksne med samfunnservervet meningitt. Indikasjonen for fortsatt behandling etter første dose er påvist eller sannsynlig pneumokokkmeningitt. Deksametason gis intravenøst umiddelbart før antibiotikabehandlingen starter (2–15 minutter). Det gis 0,15 mg/kg inntil maksimalt 10 mg i første dose. Siden gis på samme vis inntil 10 mg i.v. x 4. Behandlingstiden er 4 døgn. Behandlingen reduserer mortalitet ved pneumokokkmeningitt hos voksne. Man kan overveie behandling med deksametason til pediatriske pasienter, kontakt ev. spesialist i pediatri eller infeksjonssykdommer.

  7. Annen behandling
    Pasienter med akutt bakteriell meningitt bør ligge i avdelinger der erfaring med behandling og overvåkning er størst. De bør ha fast vakt inntil bedring inntrer. Sentrale, enkle tiltak er bruk av mørkt rom, skjerming mot impulser, samt hevet hodeende i sengen. Man har som målsetting å holde temperatur < 38 °C. Smerter lindres med bruk av paracetamol, fenazon–koffein, eventuelt sterkere analgetika som opioider. Ved akuttbehandling av kramper benyttes diazepam intravenøst, gitt til effekt. Videre tilstrebes normovolemi, man må unngå hypovolemi, samt hyponatremi. Det bør være lav terskel for å få øre-nese-hals-lege til å vurdere pasienten, da drenasje av pussfylte hulrom, slik som paracentese ved mellomørebetennelse eller slimhinneavsvellende tiltak, ev. kirurgisk drenasje av puss ved sinusitt, ofte er indisert. Pasienter med forhøyet intrakranielt trykk eller med meningitt med mikrober som hyppig gir intrakranielle komplikasjoner som abscessdannelse eller intrakranielle effusjoner (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, gramnegative intestinale stavbakterier) må overveies flyttet til sentra med nevrokirurgisk kompetanse og intensivavsnitt med erfaring i behandling av pasienter med forhøyet intrakranielt trykk.

Prognose

Prognosen ved meningitt avhenger av en rekke faktorer. Dødeligheten og sykeligheten ved akutt bakteriell meningitt avhenger av etiologien (2–30 %) og er høy når årsaken er pneumokokker, Staphylococcus aureus, gramnegative intestinale stavbakterier, GAS eller Listeria monocytogenes. Den er lavere ved meningokokkmeningitt. Av kliniske funn ved diagnosetidspunktet vil bevisstløshet (GCS < 8) og septisk sjokk være prediktorer på dårligere sjanser for å oppnå godt behandlingsresultat. Dårligere prognose ses videre med økende alder, samt ved alvorlig tilgrunnliggende tilstander, som alkoholisme/levercirrhose, kreftsykdom, immunsuppresjon, dårlig kontrollert diabetes mellitus og kronisk nyresvikt. Omtrent hver tredje pasient har svekket immunitet ved diagnosetidspunktet. Dårligere prognose ses ved forsinkelse av virksom antibiotikabehandling.

Smittevern

Ved meningkokksykdom utføres isolasjon med dråpesmitteregime i ett døgn etter start av behandlingen. Nominativt meldepliktig tilstand. Ved mistenkt meningokokksykdom varsles kommunelege telefonisk, alternativt Folkehelseinstituttet. For øvrige tiltak se www.fhi.no.

Tiltak ved tilfeller av meningokokksykdom
Flere tiltak i nærmiljøet rundt pasienter med meningokokksykdom er aktuelle, se www.fhi.no. Det anbefales bærerskapsutrydning til husstandsmedlemmer til den syke. Dette gjelder alle aldersgrupper. Se Tabell 14 . Begrepet husstand omfatter kjæreste og svært nære venner og barn som omgås like tett som i en husstand. Dette vil i barnehage i størst grad gjelde barn som går i samme gruppe som den syke, og i større grad de minste enn de større barna. For barn og unge i skole anbefales bærerskapsutrydning bare til medelever med like tett kontakt med den syke som i en husstand. Pasienter som har meningokokkmeningitt og behandles med monoterapi benzylpenicillin må motta annen effektiv behandling med tanke på bærerskapsutrydning.
Til voksne gis snarest enten engangsdose av peroralt ciprofloksacin eller azitromycin. Alternativer er peroralt rifampicin i to døgn, eller en engangsdose med ceftriakson gitt intramuskulært.
Til barn gis enten ciprofloksacin eller azitromycin, begge gitt som enkeltdose peroralt. Et peroralt alternativ er rifampicin. Eventuelt kan ceftriakson gis intramuskulært i enkeltdose. Gravide kan behandles med azitromycin peroralt eller med ceftriakson intramuskulært. 
I tillegg bør alle som mottar profylakse anbefales vaksinasjon, se www.fhi.no. Man bør generelt være mer liberal med vaksinasjon enn med bruk av antibiotika.   
Kilder
Akutt bakteriell meningitt
Aktuelle nettressurser – barn

T1.11 *Akutt bakteriell meningitt