Norsk legemiddelhåndbok

T17.2 Osteoporose

Publisert: 10.06.2016

Kort oppsummering

  • Symptomer: Vanligste osteoporotiske brudd er kompresjonsbrudd i ryggvirvler. 

  • Diagnostikk: Måling av beinmasse: helst ryggvirvler og lårhals, men underarm kan også måles. DXA: mest anvendt metode. Indikasjon: sykdomstilstander som ofte medfører sekundær osteoporose, metabolske skjelettsykdommer, brudd etter mindre traumer samt andre risikofaktorer. Lav terskel hos kvinner > 65 år. Etablert osteoporose = ≤ –2,5 SD samt ≥ 1 lavenergibrudd. Anamnese, klinisk undersøkelse, ev. røntgen. Lab: SR, Hb, s-kalsium, albumin, fosfat, ALP, kreatinin, TSH, PTH og hos menn s-testosteron. Ev. biokjemiske markører som kan gi utrykk for aktiviteten til beincellene. 

  • Legemiddelbehandling: Effekten vurderes med beinmassemåling etter 2–3 år, tidligere ved sekundær osteoporose. Kalsium 1–1,5 g og vitamin D 20 μg/døgn. Legemidler som virker hemmende på resorpsjon av ben: bisfosfonat, raloksifen, østrogen, tibolon, kalsitonin. Legemidler som øker beinoppbygningen: PTH (teriparatide) og androgene steroider.
    I praksis dominerer behandling med bisfosfonater (alendronat, etidronat, ibandronat, risedronat og zoledronat) kombinert med kalsium- og vitamin D-tilskudd. Om målet er maksimal beinmasseøkning, så bør PTH (teriparatide) gis før en resorpsjonshemmer. Teriparatide gis som daglig s.c. injeksjon i 24 måneder. Denosumab: nytt behandlingsprinsipp, administreres s.c. 2 gng. årlig.

Generelt

Tilstand med redusert beinmasse og forandring i beinvevets mikroarkitektur som fører til redusert styrke og økt risiko for beinbrudd. Det finnes i dag nøyaktige og raske metoder for å måle beinmasse. Aldersspesifikk reduksjon i beinmasse som tilsvarer ett standard avvik (1 SD), vil omtrent doble en persons relative risiko for fremtidig beinbrudd. For kvinner av europeisk avstamning («kaukasere») har Verdens Helseorganisasjon (WHO) foreslått følgende definisjoner basert på måling av beinmasse:

  1. Normal beinmasse: Verdi > –1 SD for premenopausale kvinner

  2. Osteopeni: Verdi < –1 SD, men > –2,5 SD for premenopausale kvinner

  3. Osteoporose: Verdi ≤ –2,5 SD for premenopausale kvinner

  4. Etablert osteoporose: Beinmasse som for osteoporose samt ett eller flere lavenergibrudd

Etiologi

Redusert beinmasse er bare en av flere risikofaktorer for brudd, og de foreslåtte grensene for beinmasse angir derfor nødvendigvis ikke behandlingsindikasjon. Annen sykdom (revmatiske, gastrointestinale og endokrine), legemiddelbruk (bl.a. glukokortikoider, aromatasehemmere, tyroksin, psykofarmaka), uheldige livsstilsforhold (røyking, overforbruk av alkohol, manglende fysisk aktivitet, dårlig ernæring), generell falltendens, samt arv må tas med i betraktning når behandling skal vurderes. De sterkeste risikofaktorene for brudd i tillegg til alder og kjønn, er lav beinmasse, tidligere brudd etter 50-årsalder og langvarig glukokortikoidterapi.

Bortfall av østrogenproduksjon er viktigste årsak til at kvinner mister beinvev etter menopause, men en rekke tilleggsfaktorer vil ha betydning for beintapet. Den maksimale beinmasse man oppnår i ung voksen alder vil være medbestemmende for om man vil utvikle osteoporose. Denne er for en stor del genetisk bestemt, men ernæring og livsstilsfaktorer vil modifisere det genetiske potensialet. Kvinner som av en eller annen grunn får amenoré tidlig, er spesielt utsatt for osteoporose.

Hos menn er de viktigste etiologiske faktorer bortfall av androgenproduksjon, bruk av glukokortikoider samt overforbruk av alkohol.

Epidemiologi

Livstidsrisiko for å få et beinbrudd er for en 50 år gammel kvinne nesten 50 % og for en 50 år gammel mann ca. 20 %. Av ukjente årsaker ser det ut til at risiko i Norge er spesielt høy, og det ser også ut til at risiko for brudd er økende i befolkningen. Oslo har verdens høyeste insidens av lårhalsbrudd, håndleddsbrudd og kompresjonsbrudd i ryggen.

Symptomer

Lav beinmasse og tap av beinvev gir i seg selv ingen symptomer. Beinbruddet er det symptom som varsler at beinmassen er blitt kritisk redusert. Ryggsmerter uten røntgenologisk påvisbare virvelbrudd kan derfor ikke tilskrives osteoporose. De «klassiske» osteoporotiske brudd (kompresjonsbrudd i ryggvirvler) reponeres eller fikseres vanligvis ikke, selv om det eksisterer kirurgiske teknikker for å behandle ryggbrudd (vertebroplastikk). Et ryggbrudd medfører mye smerter i 6–8 uker. Bruddet gror ofte i feil stilling, noe som fører til belastningsutløste kroniske smerter med betydelig redusert livskvalitet til følge. Lårhalsbrudd er den mest alvorlige konsekvens av osteoporose, og er det hyppigst forekommende bruddet blant de aller eldste.

Diagnostikk

Problemstillingen kan være todelt:

  1. Er det redusert beinmasse med økt risiko for brudd?

  2. Er brudd oppstått pga. osteoporose?

Utredningen har til hensikt å vurdere pasientens totale risiko for brudd, diagnostisere ev. tilgrunnliggende sykdom som kan gi sekundær osteoporose, samt utelukke andre metabolske beinsykdommer. En anerkjent kalkulator (FRAX) med nasjonale bakgrunnsdata for beregning av risiko for hoftebrudd eller et osteoporotisk brudd i løpet av de neste 10 år utifra alder, kjønn, risikofaktorer og beintetthet finnes på www.shef.ac.uk/FRAX/

Måling av beinmasse står sentralt i vurderingen. Denne utføres på klinisk relevante områder (helst ryggvirvler og lårhals, men underarm kan også måles). Dobbel røntgenabsorpsjonsmetri (DXA) er den mest anvendte metode; gir liten strålingsbelastning. Enkel røntgenabsorpsjonsmetri (SXA) av underarm og hælbein er også godt evaluert, mens nye metoder som benytter ultralyd (QUS) og computertomografi (QCT) fortsatt er under utprøving. Følgende bør tilbys måling av beinmasse:

  1. Pasienter med sykdomstilstander som ofte medfører osteoporose (sekundær osteoporose): tyreotoksikose, Cushings syndrom, glukokortikoidbrukere, organtransplanterte, nyresvikt, malabsorpsjon, inflammatorisk tarmsykdom, gjennomgått ventrikkelreseksjon, amenoré hos yngre kvinner (prolaktinom, treningsindusert, anorexia nervosa), preterm menopause, revmatoid artritt, brukere av aromatasehemmere, primær hyperparatyreoidisme

  2. Pasienter med brudd etter mindre traumer

  3. Andre metabolske skjelettsykdommer

  4. Pasienter med andre risikofaktorer (røykere, alkoholoverforbruk, lav kroppsmasseindeks (BMI < 22 kg/m2), menopause før 45 år, mor hatt lårhalsbrudd)

  5. Kvinner som ønsker risikovurdering for å avgjøre om de vil starte profylaktisk behandling mot osteoporose

Det har vært diskutert om man bør tilby alle postmenopausale kvinner beinmassemåling (screening), men fortsatt mener man at vi ikke har nok kunnskap til at dette kan anbefales. Men fordi alder og kjønn er så sterke risikofaktorer for brudd, bør terskel være lav for å måle beinmasse hos kvinner over 65 år.

Anamnese, klinisk undersøkelse, røntgen ved mistanke om brudd og klinisk-kjemiske prøver (SR, Hb, s-kalsium, s-albumin, s-fosfat, s-ALP, s-kreatinin, s-TSH, p-PTH og hos menn s-testosteron) bør utføres også for å utelukke sekundær osteoporose eller annen metabolsk beinsykdom.

Det er mulig å måle biokjemiske markører som kan gi utrykk for aktiviteten til beincellene, og derved gi et inntrykk av hvor fort beinvev brytes ned. Måling av disse ser ut til å være nyttige når man studerer grupper, men er for usikre i vurdering av den enkelte pasient.

Behandling
  1. Forebyggende: Allerede fra ungdomstiden. Identifisering av risikofaktorer og rådgivning med tiltak: røyking, fysisk aktivitet og alkohol. Eldre bør tilrådes fysisk aktivitet. Alle bør få kostholdsråd mht. daglig inntak av kalsium (800 mg hos yngre og minst 1000 mg hos eldre) og vitamin D. Forebyggende tiltak er spesielt viktig for spesielt utsatte grupper, f.eks. de med pågående langvarig terapi med glukokortikoider eller aromatasehemmere, og jenter med spiseforstyrrelser og amenoré.

  2. Etablert osteoporose: Det bør startes en langvarig forebyggende behandling mot videre beintap. Risikofaktorer søkes eliminert (obs. røyking, ernæring). Økt fysisk aktivitet (aktiv trim som f.eks. spaserturer) bedrer koordinering og fysisk form, og bidrar noe til å forhindre beintap i vektbærende skjelett. Hvis legemiddelbehandling startes, bør effekten vurderes med beinmassemåling etter 2–3 år. Hvis det foreligger sekundær osteoporose, bør beinmassemåling foretas hyppigere (f.eks. etter 6 måneder). Pasienten må sikres et tilstrekkelig inntak av kalsium (1–1,5 g/døgn) og vitamin D (800 E/døgn = 20 μg/døgn). Redusere risiko for fall i hverdagslivet og for brudd ved bruk av såkalte hoftebeskyttere som har vist seg å redusere risiko for lårhalsbrudd i utvalgte grupper (og som dekkes av folketrygden, jfr. § 5.14).

    1. Smertebehandling: Pasienter med brudd må få smertelindrende hjelp etter vanlige retningslinjer. Fysioterapeut kan være behjelpelig med informasjon om bruk av ryggen, bruk av støttebelte, avlastende hjelpemidler samt øvelsesbehandling. God informasjon om sykdommens natur er til hjelp i smertemestringen.

    2. Spesifikk skjelettbehandling med  legemidler har to mål: Enten redusere beinnedbrytningen (hemme osteoklastenes aktivitet = resorpsjonshemning) eller øke beinoppbygningen (øke osteoblastenes aktivitet = formasjonsstimulering). Følgende legemidler som virker hemmende på resorpsjonen, er tilgjengelige: bisfosfonat, østrogenreseptormodulerende midler (raloksifen), østrogen, tibolon, kalsitonin og monoklonale antistoff (denosumab). For formasjonsstimulering har vi PTH (teriparatide) og androgene steroider. Det finnes ikke studier som viser synergistisk effekt på bruddrisiko av å kombinere flere av disse legemidlene

      I praksis dominerer behandling med bisfosfonater kombinert med kalsium- og vitamin D-tilskudd. Om målet er maksimal beinmasseøkning, så bør PTH (teriparatide) gis før en resorpsjonshemmer.

      For å vurdere legemidlenes behandlingseffekt, kreves det i dag dokumentasjon av reduksjon i risiko for å få beinbrudd i tillegg til effekten på beinmasse. Det finnes kun få, forholdsvis kortvarige (opptil 2 år) undersøkelser av behandlingseffekt ved glukokortikoidindusert osteoporose samt hos menn med idiopatisk osteoporose.

      • Bisfosfonater (alendronat, etidronat, ibandronat, risedronat og zoledronat) ser ut til å ha effekt hos alle kvinner med primær etablert osteoporose, og resultater fra studier viser at forekomsten av de fleste typer brudd avtar signifikant under behandling. Bruddforebyggende effekt er også vist uten påvist osteoporose hos de som har gjennomgått brudd (rygg- eller lårhalsbrudd). Effekten hos menn er ikke like godt dokumentert, men resultatene som finnes, antyder tilsvarende effekt hos menn med etablert osteoporose som hos kvinner. Om effekten vil vedvare etter seponering, har man i dag ikke nok kunnskap om.
        Alendronat 10 mg brukes også ved forebygging og behandling av kortikosteroidindusert osteoporose. (Refusjonsberettiget, men ikke godkjent indikasjon.)

      • Raloksifen er et østrogenreseptormodulerende middel (SERM) som reduserer beintap hos postmenopausale kvinner. Dette fører til en reduksjon av brudd i ryggvirvler med omtrent samme effekt som bisfosfonater, men det er ikke dokumentert effekt på perifere brudd. Indikasjonen vil være å redusere postmenopausalt beintap der bruk av østrogen eller bisfosfonat er uønsket.

      • Kombinasjonen østrogen/gestagen ser ut til å redusere risiko for brudd. Da undersøkelser viser at denne behandlingen også har vesentlige uønskede effekter (økt risiko for brystkreft og dyp venetrombose), bør den bare benyttes til behandling av osteoporose hos kvinner som har behov for lindring av postmenopausale plager eller som av spesielle årsaker har ønske om å benytte østrogen.

      • Tibolon er et syntetisk steroid med østrogen, gestagen og androgen effekt. Det forebygger beintap hos postmenopausale kvinner, men det er ikke utført studier som viser at denne effekten fører til reduksjon i bruddforekomst.

      • Kalsitonin reduserer beinnedbryting, men effekten er antageligvis svakere samt mer uforutsigbar enn for andre antiresorptive legemidler. Det er ikke påvist sikker reduksjon i bruddfrekvens. Nylig er det påvist økt forekomst av kreft ved lang tids behandling med kalsitonin. Derfor frarådes bruddforebyggende behandling med kalsitonin.

      • PTH (teriparatide) er den biologisk aktive delen av parathyreoideahormonet. Legemidlet gis som daglig subkutan injeksjon, og behandlingstiden er 24 måneder (kun en gang i livet). Dette gir en anabol effekt på beinvev. En studie har vist at behandlingen reduserer risiko for vertebrale og perifere brudd hos postmenopausale kvinner med primær osteoporose som hadde minst ett ryggbrudd og redusert beinmineraltetthet tilsvarende definisjonen for osteoporose. En studie som sammenligner effekten av teriparatide mot alendronat ved glukokortikoidindusert osteoporose hos kvinner og menn, viser mindre beintap og færre ryggbrudd med teriparatide. Generelt vil den mest effektive bruddforebyggende behandling sannsynligvis være først å behandle 24 måneder med teriparatide, deretter bruke antiresorptiv terapi.
        Behandling med teriparatide er kostbar og har ikke refusjon på blå resept.

      • Anabole steroider (androgener). Hos menn benyttes testosteron ved osteoporose forårsaket av hypogonadisme. Det er få studier, men det ser ut til at beinmassen vil øke under behandling. Det finnes ikke studier på bruddfrekvens. De viriliserende bivirkningene (se ) begrenser anvendeligheten hos kvinner.
      • Denosumab representerer et nytt behandlingsprinsipp i behandlingen av osteoporose. Osteoklaster blir stimulert til beinnedbrytning av RANKL, som produseres av osteoblaster, og som bindes til RANK, en osteoklastreseptor. Denosumab er humant monoklonalt antistoff mot RANKL, og det administreres subkutant to ganger årlig. Behandlingen er dokumentert å gi beintetthetsøkning hvertfall tilsvarende bisfosfonater, dessuten forebygges både ryggbrudd og perifere brudd.

Skjelettaffeksjon ved kreft

Skjelettet kan bli affisert på flere vis ved kreft. Aromatasehemmere som brukes mot brystkreft gir stort beintap, – det samme gjør hormonterapi ved prostatakreft. Mange kreftformer kan gi metastaser til skjelettet, – dessuten er noen kreftformer lokalisert i skjelettet primært, f.eks. myelomatose. Ved alle de nevnte skjelettaffeksjoner bør legemiddelbehandling vurderes, aktuelle legemidler vil være bisfosfonater eller denosumab. Det kan være flere behandlingsmål: Forhindre beintap og brudd, redusere metastaserelaterte smerter, forsinke metastaseutvikling og/eller behandle hyperkalsemi.

Legemiddeløkonomi
Se G18 Legemiddeløkonomi og Praktisk legemiddeløkonomi, Behandling av osteoporose .
  • Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd, Helsedirektoratet 2005 [IS–1322]

Kilder
Osteoporose 

T17.2 Osteoporose