Norsk legemiddelhåndbok

T23.3.5 Hypomagnesemi

Publisert: 20.02.2017

Kort oppsummering

  • Symptomer: Kramper, muskelsvakhet, parestesier, nystagmus, depresjon, konfusjon, delirium, koma, ev. hypokalsemi og hypokalemi, arytmier, hypertensjon, koronar vasospasme, kvalme/oppkast.

  • Diagnostikk: Anamnese. Urinprøver: Mg, kreatinin. Blodprøver: Mg, Na, K, fosfat, fritt Ca, kreatinin, karbamid, glukose, amylase, TSH og f-T4. EKG.

  • Behandling: Ved kramper/arytmi: 10 mmol MgSO4 i.v. over 3 min., deretter 60 mmol MgSO4 i 1 liter glukose 50 mg/ml eller NaCl 9 mg/ml over 24 timer. Målet er s-Mg > 0,4 mmol/l. Ved s-Mg < 0,5 mmol/l: MgSO4 0,5 mmol/kg/døgn (i glukose 50 mg/ml eller NaCl 9 mg/ml over (12–)24 timer). Ved s-Mg 0,5–0,65 mmol/l: Nycoplus Magnesium (120 mg/5 mmol) 1–2 tabletter x 3.

Definisjoner

Hypomagnesemi defineres som:

  • Lett: ved magnesium 0,66–0,70 mmol/l

  • Moderat: ved magnesium 0,50–0,65 mmol/l

  • Alvorlig: ved magnesium < 0,50 mmol/l

Etiologi

Redusert inntak

  • Feil- eller underernæring over flere uker kan føre til signifikant mangel (alkoholisme, anoreksi eller inadekvat parenteral eller enteral ernæring)

  • Flere studier har vist at eldre mennesker har relativt lavt inntak av magnesium. Intestinal absorpsjon reduseres med økende alder, og nyreutskillelsen øker.

Redusert intestinal absorpsjon

  • Ved inflammatorisk tarmsykdom, akutt/kronisk diaré, gastroenteritt, misbruk av laksantia, malabsorpsjon pga. cøliaki, tarmreseksjon eller stråleskade av tarmen. Bruk av protonpumpehemmere (grunnet redusert gastrointestinal absorpsjon). Effekten er reversibel ved seponering.

Intern redistribusjon

  • Økt influks av magnesium i cellene ved administrering av glukose eller insulin (spesielt ved diabetisk ketoacidose)

  • Reernæringssyndrom (inntak av karbohydrater som fører til insulinsekresjon og dermed influks av magnesium)

  • Økt nivå av katekolaminer fører til økt opptak av magnesium i fettceller og kan øke frie fettsyrer som danner komplekser med magnesium (f.eks. ved alkoholabstinens)

  • Ved akutt pankreatitt kan magnesium danne uløselige komplekser i områder med fettnekrose (hos 30 % av pasienter i løpet av den første uken)

Økt renalt tap

  • Diuretika, hyperkalsemi, alkoholisme (alkoholindusert tubulær dysfunksjon øker magnesiumutskillelse i nyrer), diabetes mellitus (økt magnesiumutskillelse i urin ved hyperglykemi), hyperaldosteronisme (økt ekstracellulærvolum hemmer natriumreabsorpsjon med ledsagende passiv transport av magnesium i nyrene), hypoparatyreoidisme, hypertyreose, interstitiell nefritt, akutt tubulær nekrose, tubulær skade som følge av legemidler (aminoglykosider, amfotericin B, cisplatin, ciklosporin og takrolimus)

Symptomer
  • Neuromuskulære symptomer/tegn: tetani, generaliserte kramper, muskelsvakhet, parestesier, positiv Chvosteks og Trousseaus tegn (se ), ataksi og nystagmus
  • Nevropsykiatriske symptomer/tegn: apati, depresjon, agitasjon, konfusjon, delirium og koma

  • Metabolske forandringer: Kan føre til refraktær hypokalsemi (ofte ved s-magnesium < 0,5 mmol/l) og hypokalemi

  • Kardiale manifestasjoner: digitalismediert arytmi, supraventrikulære og ventrikulære arytmier, hypertensjon, koronar vasospasme og plutselig død. Uspesifikke EKG-forandringer: breddeøkt QRS-kompleks og høye T-bølger ved moderat hypomagnesemi. Forlenget PQ-tid og QT-tid, ST-depresjon og U-bølger ved alvorlig hypomagnesemi

  • Gastrointestinale symptomer/tegn: kvalme/oppkast

Diagnostikk

Hypomagnesemi bør mistenkes spesielt ved kronisk diaré, refraktær hypokalsemi eller hypokalemi, alkoholisme, malnutrisjon, diuretikabruk og ventrikulære arytmier, spesielt i forbindelse med koronariskemi. I de fleste tilfellene avdekkes årsaken gjennom anamnesen.

  • Blodprøver: magnesium, natrium, kalium, fosfat, fritt kalsium, kreatinin, karbamid, glukose, amylase, TSH og fritt T4

  • EKG

  • FEMg: Man kan skille mellom ekstrarenalt og renalt tap av magnesium ved å regne ut fraksjonell ekskresjon av filtrert magnesium (FEMg):

    FEMg % = u - Mg × s - kreatinin × 0,1 0,7 × s - Mg × u - kreatinin

Alle verdiene skal være i mmol/l bortsett fra s-kreatinin som skal angis i μmol/l. Urinprøvene er spoturin.

Tolkning: FEMg > 2 % hos en pasient med hypomagnesemi og normal nyrefunksjon indikerer renalt tap.

Behandling

Ved alvorlige kramper eller arytmi, spesielt ved torsades de pointes

  • 10 mmol magnesiumsulfat (1 mmol/ml) injiseres (ufortynnet) intravenøst over 3 minutter, gjentas ev. etter 5–10 min. Deretter 60 mmol magnesiumsulfat tilsatt i 1 liter glukose 50 mg/ml eller NaCl 9 mg/ml over 24 timer som infusjon. Målet er å oppnå serum-magnesium > 0,4 mmol/l.

Ved s-magnesium < 0,5 mmol/l (eller symptomer)

  • Serum-magnesium regulerer magnesium-reabsorpsjonen i nyrene, slik at en rask stigning i s-magnesium som ved rask infusjon av magnesium, vil føre til redusert reabsorpsjon i nyrene og dermed ekskresjon av magnesium. Opptil 50 % av det infunderte magnesium vil bli skilt ut i urinen. Derfor gjelder anbefalingen om å gi magnesium-infusjon langsomt, om mulig (12–24 timer). Hos pasienter som skal være på sykehuset under et døgn (polikliniske, dagpasienter) kan magnesiumsulfat gis over 6 timer, mens hos pasienter som skal være på sykehuset over et døgn (inneliggende) bør dette gis over 12–24 timer.

  • Dosering: Magnesiumsulfat 0,5 mmol/kg/døgn. Settes til ½–1 liter glukose 50 mg/ml fortrinnsvis, eller NaCl 9 mg/ml. Gis over (12–)24 timer

  • Maksimalkonsentrasjon (ved infusjon): Vanligvis 0,4 mmol magnesiumsulfat/ml (= 400 mmol/l). Opptil 0,8 mmol magnesiumsulfat/ml (= 800 mmol/l) kan gis via sentral vene

  • Maksimal infusjonshastighet: 8 mmol magnesiumsulfat/time

  • Forsiktighet: Hos pasienter med redusert nyrefunksjon anbefales reduksjon til halv dose og redusert infusjonshastighet. Serumverdier over 2,5 mmol/l bør unngås.

  • Monitorering: S-magnesium og s-kreatinin måles før start av og etter endt infusjon

  • Magnesiumsulfat bør fortrinnsvis tilsettes karbohydratoppløsninger (som f.eks. glukose 50 mg/ml) fordi disse fremmer opptak av intracellulære ioner. Magnesiumsulfat må ikke kombineres med fosfat eller karbonat. Hvis det er behov for diuretika, kan man velge spironolakton som nedsetter magnesiumutskillelsen.

Ved s-magnesium 0,50,65 mmol/l

  • Peroralt magnesiumtilskudd (ev. i sonde). Nycoplus Magnesium (120 mg/5 mmol) 1–2 tabletter x 3. Ev. Nycoplus Magnesium (300 mg/12,5 mmol) 1 tablett x 2–3 eller Gevita Magnesium (300 mg/12,5 mmol) 1 tablett x 2–3, eller Floradix Magnesium mikstur (20 ml = 250 mg/10,4 mmol) 20 ml x 1-3. Alle tablettene kan knuses.
    Preparatene er reseptfrie.

  • Peroral administrasjon kan gi dårlig opptak. Bivirkninger som diaré, kvalme og gastrointestinale smerter forekommer. Dersom et preparat er ineffektivt eller tolereres dårlig, bør et annet forsøkes.

T23.3.5 Hypomagnesemi