Norsk legemiddelhåndbok

T3.1.3.4 *Diabetisk ketoacidose

Kort oppsummering

  • Prøver ved innkomst: Lab: glukose, syre-base, Na, K, Cl, P, Mg, kreatinin, eGFR, s-osmolalitet, urinstoff, CRP, Lpk, Hct, HbA1c, ketoner i urin/serum, anion gap. Ev.: troponin, etanol, DIC-status (INR, trombocytter, D-dimer og fibrinogen), EKG, rtg. thorax, urindyrkning.
    Lpk > 25•109 eller forhøyet CRP bør utredes mht. infeksjon.

  • Legemiddelbehandling:
    Væske: 1–1,5 liter 9 mg/ml NaCl i.v. den første timen. Ofte nødvendig å gi 4–5 liter 9 mg/ml NaCl innen 12 timer.
    Insulin: 4–8 E hurtigvirkende insulin i.v. som støt ved b-glukose > 20 mmol/l. Deretter infusjon: 50 E hurtigvirkende insulin i 500 ml NaCl 9 mg/ml, hastighet 60 ml per time, justeres etter effekt. Forventet fall i b-glukose: 4–5 mmol/time
    Insulin videre: Når b-glukose ca. ≤ 14 endre til infusjon: 20–28 E hurtigvirkende insulin i 1000 ml Glukose 50 mg/ml, hastighet 60–80 ml/time. Ev. fortsatt rehydrering med NaCl 9 mg/ml. Fortsette inntil syre-base er normalisert.
    Kalium: Initialt KCl 20 mmol/liter NaCl 9 mg/ml (ikke ved hyperkalemi). Økes til 40 mmol/liter NaCl 9 mg/ml ved s-kalium < 3,5.
    Bikarbonat: Hvis pH < 6,9: bikarbonat 100 mmol med 20 mmol KCl (i 400 ml NaCl 9 mg/ml) over 2 timer. Kan gjentas etter 2 timer ved pH < 7,0.
    Ev. tromboseprofylakse: Fragmin 5000 E x 1.

(Kan også brukes ved non-ketotisk koma med modifikasjoner som nevnt under T3.1.3.5 Hyperosmolært koma)

Symptomer og funn som tyder på ketoacidose er tørste, magesmerter, kvalme, oppkast, hyperventilering, ketonlukt, sløret bevissthet, dehydrering, lavt blodtrykk, hurtig puls og ketoner i urin. Tilstanden utvikler seg vanligvis over timer til dager. Ved bruk av insulinpumpe, kan utvikling av ketoacidose skje raskere og være noe atypisk (magesmerter, kvalme, oppkast, «influensalignende» plager). Blodglukosenivået trenger ikke å være høyere enn over 14 mmol/l.

Prehospital behandling

Transporten skal skje uten opphold. Før avreise legges inn storkalibret venekanyle, og det startes infusjon av isotont saltvann (NaCl 9 mg/ml). En liter gis raskt (30–60 minutter), deretter etter behov. Prehospital behandling: 4 E hurtigvirkende insulin tilsettes intravenøs væske dersom blodglukose er > 20 mmol/l og lang transportvei (> 1 time). Er man i tvil om koma skyldes høy eller for lav blodglukose, gis glukose intravenøst og ikke insulin. Husk å opplyse mottakende sykehus om hvilken behandling som er gitt.

Årsak

Relativ insulinmangel. Infeksjon (ofte asymptomatisk UVI, pneumoni eller gastroenteritt), for lav insulindosering, insulinseponering, psykososial årsak (alkohol/stoffmisbruk), nyoppdaget diabetes, akutt koronart syndrom, traume/kirurgi, legemidler (glukokortikoider, tiazider), insulinpumpesvikt, pankreatitt.

Prøver ved innkomst

Glukose, syre-base, Na, K, Cl, P, Mg, kreatinin, eGFR, s-osmolalitet, urinstoff, CRP, Hct, HbA1c, ketoner i urin/serum, anion gap. Ev.: troponin, etanol, DIC-status (INR, trombocytter, D-dimer og fibrinogen), EKG, rtg. thorax, urindyrkning. 

Lett økning i levkocytter (10–15·109) er vanlig. Verdier > 25·109 bør utredes mht. infeksjon. Vær oppmerksom på dårlig korrelasjon mellom s-amylase og pankreatitt ved diabetisk ketoacidose.

Behandling
  1. Intravenøs væske. 9 mg/ml NaCl i.v. 15-20ml/kg/time de første to timene. Videre væskeinfusjon styres etter b-glukose og diurese (> 0,5ml/kg/t). Væskebehandling i seg selv gir glukosefall. B-glukose bør falle < 5 mmol/l/t. Det er viktig å unngå overhydrering pga. fare for hjerte- og /eller nyresvikt.

  2. Insulin. Gi insulininfusjon i.v. med 500 ml NaCl 9 mg/ml med 50 E hurtigvirkende insulin (= 0,1 E/ml) (NovoRapid, Humalog eller Actrapid). Det gis initialt 40 ml (= 4 E/t), bruk infusjonspumpe. Ved kalium < 3,6 gi 1E/t. Ikke seponer da insulin hemmer ketogenesen. Ved forsinkelse (> 1 time) av oppstart av infusjon og blodglukose > 20 mmol/L, kan det gis 4–8 E (maks 0,1 E/kg) hurtigvirkende insulin i.v. som bolusdose. Blodglukose bør ikke falle raskere enn 5 mmol/time (teoretisk mulig risiko for hjerneødem ved for raskt fall) Ved raskt fall i blodglukose gis ev. ekstra glukoseinfusjon. Husk at insulin har kort halveringstid i blodet (ca. 5 min.) og at når i.v. insulintilførsel stanses, er pasienten snart uten insulin om det ikke er satt insulin subkutant. Insulin-infusjonen skal overlappe med overgang til subkutan administrering, minst 4 timer for langtidsvirkende insulin og minst 1 time ved hurtigvirkende insulin. Pasienten skal kunne spise og drikke før oppstart med subkutant insulin. Dersom dette ikke følges, kan pasienten på nytt utvikle ketoacidose.

  3. Kalium. P-kalium > 5,0 mmol/L: ingen tilskudd, 3,0 – 5,0 mmol/L: 10 mmol/time. KCl kan ev. tilsettes rehydreringsvæsken. P-kalium < 3,0 mmol/L: 20 mmol/time. Telemetri anbefalt. KCl bør ideelt sett gis på separat infusjonspumpe: tilsett 50 mmol KCl i 500 ml NaCl 9mg/ml (=0,1 mmol/ml). Kaliumtilskudd forutsetter diurese på > 0,5 ml/kg/time. Mål er p-kalium 4,0-5,0 mmol/L

  4. Bikarbonat. Behandling med bikarbonat kan vurderes ved alvorlig acidemi med pH < 6,9 forsøksvis 100 mmol NaHCO3. Ved fortsatt pH < 7,0 gjentas infusjonen hver 2. time. Svak evidens for indikasjon og effekt.

  5. Allment. Urinkateterisering for å måle timediurese. Ventrikkelsonde ved kvalme/brekninger. Sentralt venetrykk ved hjerteinfarkt/hjertesvikt. Som tromboseprofylakse, gis Fragmin 5000 E x 1 subkutant.

Monitorering

Pasienter med moderat og alvorlig diabetisk ketoacidose og/eller bevissthetsforstyrrelser skal ligge på medisinsk overvåkningspost. Måling av glukose, syre-base (venøst), Na, K og Cl gjentas etter en time. Hvis tilfredsstillende effekt av behandling, måles glukose, syre-base, Na, K, Cl hver 1.–2. time de første 6 timene, deretter hver 3. time og så hver 4.–6. time første døgn (tidligere hvis blodglukose har falt < 14 mmol/l).

Forløp

Når blodglukose er kommet ned mot 14 mmol/l, endres det til følgende insulininfusjon: 50 mg/ml Glukose 1000 ml med 20–28 E (vektavhengig) hurtigvirkende insulin. Infusjonshastighet 60–80 ml/time. Alternativt glukose og insulin i separate infusjoner. Ved fortsatt dehydrering, kan 9 % NaCl fortsette ved siden av. Syre-base og blodglukose overvåkes. En kan godt få «normalisering» av blodglukose før normalisering av syre-base.

Glukose-insulin–infusjon som ovenfor vedlikeholdes inntil syre-base er normalisert (bikarbonat > 18 og pH > 7,3). Deretter peroral væsketilførsel dersom pasienten kan drikke (appelsinjuice, havresuppe o.l.). Behandling med hurtigvirkende- og ev. middels langtidsvirkende insulin subkutant (doser svarende til pasientens ordinære insulinbehandling).

Aktuelle nettressurser – barn

T3.1.3.4 *Diabetisk ketoacidose