Norsk legemiddelhåndbok

T4.1 Anemier

Publisert: 24.02.2016

Kort oppsummering

  • Anemi = Typiske symptomer samt Hb < 13 g/100 ml hos menn og < 12 g/100 ml hos kvinner, barn og unge. Barn: Hb < 11 g/100 ml etter 6 mnd. alder bør utredes. Gravide: ref.verdi 1. trimester: Hb 11–13,5 g/100 ml, i 2. trimester: Hb 10–13 g/100 ml og 3. trimester: Hb 11–14 g/100 ml.

  • Diagnostikk: 1. Blødning? 2. Mangelsykdom? 3. Hemolyse? 4. Blod- eller beinmargssykdom?
    ↓ MCV – oftest jernmangelanemi, talassemi.
    ↑ MCV – oftest megaloblastanemier, retikulocytose, alkoholisk leversykdom, cytostatika.
    ↓ Retikulocyttall – oftest beinmargssykdom
    ↑ Retikulocyttall, LD og bilirubin mens ↓ haptoglobin – hemolytisk anemi

Generelt

Referansegrensene for hemoglobinkonsentrasjonen varierer. Det er kjønnsforskjeller og sannsynligvis forskjeller mellom ulike etniske grupper. Generelt kan man anta at det hos voksne foreligger anemi ved en hemoglobin- (Hb-) konsentrasjon under 13 g/100 ml hos menn og under 12 g/100 ml hos kvinner. Blodverdiene hos barn må alltid sees i relasjon til alder. Barn med Hb under 11 g/100 ml etter 1/2 års alder bør utredes videre, og hemoglobinnivåer under 12 g/100 ml bør regnes som anemi hos barn og unge. Lavest hemoglobin sees ved ca. 3 måneders alder, og voksne verdier oppnås først i puberteten.

Hemoglobinverdien blir opptil 10 % lavere dersom pasienten ligger ved prøvetaking. Det er viktig å være oppmerksom på at Hb for hvert enkelt individ varierer innenfor mye snevrere grenser enn for populasjonen som helhet. Derfor kan man ha anemi selv om Hb ligger innenfor referanseområdet.

Under graviditet øker plasmavolumet med 40–60 %, omtrent dobbelt så mye som økningen av erytrocyttmassen. Resultatet er økt transportkapasitet for oksygen og karbondioksid, men redusert hemoglobinkonsentrasjon. Referanseverdiene for hemoglobinkonsentrasjon i 1. trimester er 11–13,5 g/100 ml, i 2. trimester 10–13 g/100 ml og i 3. trimester 11–14 g/100 ml. Merk at det ikke finnes god dokumentasjon på at en lett anemi (Hb 9-11 g/100 ml) er til skade for foster eller mor.

Etiologi, klassifikasjon

Anemi kan skyldes blødning, hemolyse eller nedsatt/feilaktig produksjon av erytrocytter/hemoglobin. Mangel på jern, vitamin B12, folat eller vekstfaktoren erytropoietin fører til nedsatt hemoglobinsyntese. Ulike former for blod- og beinmargssykdommer kan gi hemolyse. Arvelige defekter kan føre til nedsatt eller feilaktig produksjon av hemoglobinmolekylet, f.eks. talassemier og sigdcelleanemi. Ofte er anemi et tegn på sykdom i andre organsystemer, og behandlingen må i så fall primært rettes mot grunnsykdommen (f.eks. kronisk infeksjon, inflammatorisk sykdom, malign sykdom og nyresvikt).

Symptomer

Anemi er i seg selv et uspesifikt funn, og symptomatologien vil ofte være dominert av grunnlidelsen. Anemi gir mer uttalte symptomer hvis den oppstår raskt og hvis det samtidig foreligger hjerte-/lungesykdom. Generelle symptomer er blekhet, tretthet, hodepine, svimmelhet, kuldefølelse, redusert fysisk yteevne og hjertebank.

Diagnostikk

Følgende tre spørsmål må besvares:

  1. Skyldes anemien blødning? Kvinner med store menstruasjonsblødninger over lengre tid utvikler ofte jernmangel. Hos disse kan korreksjon av anemien ved behandling med jern sikre diagnosen uten ytterligere utredning. Hos menn og eldre kvinner skal en alltid tenke på blødning fra gastrointestinaltraktus (ulcus, kreft) og ta flere prøver til undersøkelse av blod i avføringen samt tidlig tenke på henvisning til endoskopisk undersøkelse. Hvis slike pasienter har normalt kosthold, bør man vanligvis undersøke gastrointestinaltraktus selv om man ikke finner blod i avføringen. Husk at bruk av acetylsalisylsyre og ikke‑steroide antiinflammatoriske midler kan være årsak til gastrointestinal blødning og anemi. Det samme gjelder antikoagulasjonsbehandling. Hos barn kan blødning komme fra et Meckels divertikkel.

  2. Kan anemien skyldes andre sykdommer? Inflammatoriske sykdommer, revmatiske sykdommer, nyresvikt, leversykdommer, gastrointestinale sykdommer (ulcerøs kolitt, Crohns sykdom) og hypotyreose kan føre til anemi. Behandling av grunnsykdommen gir ofte korreksjon av anemien. Anemi ved infeksjon retter seg uten spesiell behandling når infeksjonen er overvunnet. Anemi ved kronisk nyresvikt kan skyldes mangel på erytropoietin foruten blodtap som følge av økt blødningstendens og blodtap i forbindelse med hemodialyse. 1. Anemi hos barn kan også opptre forbigående, såkalt. transitory erythropenia in childhood (TEC), eller transitorisk erytropeni hos barn. Dette forekommer spesielt etter infeksjon med parvo B 19 virus, men også etter andre virale infeksjoner.

  3. Kan årsaken være blod- eller beinmargssykdom? Det må utredes om pasienten har symptomer eller tegn på:

    • Jernmangelanemi

    • Megaloblastanemi

    • Hemolytisk anemi

    • Aplastisk anemi

    • Myelodysplastisk syndrom

    • Levkemi, lymfom eller myelomatose

    Måling av erytrocyttindekser og retikulocyttelling foretas nå direkte og er nokså nøyaktig:

    • MCV (mean corpuscular volume) (referanseområde: 80–100 fl)

    • Retikulocytter (referanseområde: 30–95·109/l)

    Lav MCV (mikrocytose) taler for jernmangelanemi. For innvandrere fra middelhavsområdet, Nord-Afrika eller Sentral-Asia er talassemi en viktig differensialdiagnose. Makrocytose (høy MCV) sees først og fremst ved megaloblastanemier, men også ved retikulocytose og ved alkoholisk leversykdom. Behandling med perorale cytostatika, spesielt hydroksyurea, gir som regel makrocytose. Retikulocyttall er lave til normale ved aplastisk anemi, og høye ved hemolytisk anemi. LD og bilirubin er ofte forhøyet ved hemolytisk anemi, mens haptoglobin er redusert. Ved megaloblastanemi ses høy LD kombinert med et normalt retikulocyttall som følge av intramedullær hemolyse.

T4.1 Anemier