Norsk legemiddelhåndbok

T5.5 Depresjoner

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 22.11.2016

Kort oppsummering

  • Symptomer: Grunnsymptomer (depressivt stemningsleie, manglende interesse eller glede av lystbetonte aktiviteter, nedsatt energi): minst 2 må være tilstede. Tilleggssymptomer: antall vil øke med depresjonsdybden. Psykotiske symptomer? Angst?

  • Diagnostikk: 1. Somatisk sykdom? Rus- eller legemidler? 2. Annen alvorlig psykisk lidelse? 3. Beskrive forløpet, intensiteten og konteksten. ICD-10-kriterier brukes for å stille diagnosen. Depressiv episode = ≥ 2 grunnsymptomer og ≥ 2 tilleggssymptomer til stede i samme 14-dagersperiode. Kronisk depresjon: varighet > 2 år. Depresjonsintensiteten kan måles ved MADRS: < 20 poeng - mild/forbigående. 20–35 poeng - moderat, kan være aktuelt med legemidler. > 35 poeng - alvorlig, farmakoterapi indisert.

  • Legemiddelbehandling: Nyere antidepressiva er førstevalg. SSRI er mest brukt. Alternativer er reseptorantagonister (mianserin og mirtazapin), noradrenalinreopptakshemmer (reboksetin), SNRI (venlafaksin og duloksetin), noradrenalin- og dopaminreopptakshemmer (bupropion) og RIMA (moklobemid). TCA brukes i begrenset grad, noen ganger på andre indikasjoner, f.eks. ved kronisk smerte. Vedlikeholdsterapien for en enkeltstående depressiv episode: 6 mnd, opp mot 1 år. Langtidsbehandling er aktuelt for visse pasientgrupper. Seponering: SSRI med kort halveringstid: trappes ned med 20–25 % hver uke. Ev. gå over til fluoksetin i 6–8 uker før gradvis nedtrapping.

Generelt

Depressive syndromer er kjennetegnet av senket sinnsstemning, mindre glede eller interesse for ting som en før var opptatt av og mindre energi enn vanlig. I tillegg vil deprimerte ofte ha forstyrret søvnmønster (sove mindre eller mer enn vanlig), ha dårlig matlyst og vekttap (i enkelte tilfeller økt matlyst), lite tiltak og initiativ samt problemer med hukommelse og konsentrasjon. Noen har psykomotorisk hemning der det går tregt med tanker, tale og bevegelser. Det er vanlig med nedsatt selvtillit som kan utvikle seg til vrangforestillinger om skyld, synd og fortapelse og tanker om død og selvmord. Mange pasienter, særlig i allmennpraksis, kan ha somatiske plager, f.eks. i form av smerter og lite krefter. Finner en ikke somatiske årsaker til plagene, bør en vurdere om en depresjon kan ligge bak.

Etiologi

Man vet lite om årsakene til depresjoner. Tvillingstudier har påvist en genetisk disposisjon, men det er ikke kartlagt hvilke gener som disponerer. Hos individer som er sårbare for sykdom vil depresjoner f.eks. kunne utløses av psykososiale påkjenninger som brudd i intime relasjoner eller tap av sosial status. Somatiske sykdommer, f.eks. hjerneslag og hjerteinfarkt, samt bruk av rusmidler kan også utløse depresjoner. Langvarige påkjenninger kan, via høye kortisolnivåer, disponere for senere depresjon.

Epidemiologi

Om lag 20 % av kvinnene og 10 % av mennene vil oppleve depressive sykdomsepisoder i løpet av livet, mens omtrent 5 % vil ha kroniske, milde depressive plager.Til enhver tid vil om lag 5 % av befolkningen ha depressive plager som går ut over funksjon i hverdagen og som bør vurderes i forhold til behandling. Bare rundt halvparten av disse prøver å få hjelp, mange blir ikke tilbudt behandling og oppfølging av tilstanden.

Patologi

Ved alvorlige depresjoner ser en ofte forstyrret regulering av hypothalamus-hypofyse-binyreaksen. Serotonerg nevrotransmisjon er vanligvis nedsatt, og dette kan vise seg ved dyster sinnsstemning, angst, irritabilitet og forandringer i søvn og matlyst. Svekket noradrenerg transmisjon kan føre til lite energi, mens svekket dopaminerg nevrotransmisjon fører til manglende opplevelse av glede, motivasjon og tilfredsstillelse.

Symptomer

Den gjennomtrengende kvaliteten til symptomene er et viktig grunnlag for diagnosen. Ingen symptomer er patognomone for depresjoner. ICD-10 skiller mellom grunnsymptomer og tilleggssymptomer.

  • Grunnsymptomene er depressivt stemningsleie, manglende interesse eller glede av lystbetonte aktiviteter, nedsatt energi. En må ha minst to av disse symptomene for å kvalifisere for en depressiv episode etter ICD-10

  • Tilleggssymptomene er dårlig selvtillit, skyldfølelse, tanker om død og selvmord, nedsatt konsentrasjonsevne, lite initiativ, forandret matlyst og søvn, psykomotorisk agitasjon eller retardasjon. Antall tilleggssymptomer vil øke med depresjonsdybden

En må også ta stilling til om pasienten har psykotiske symptomer ettersom psykotisk depresjon krever særlige tiltak. Hørselshallusinasjoner kommer gjerne i form av en stemme som kommer med nedsettende kommentarer. Dersom pasienten har vrangforestillinger, er disse oftest av forfølgelseskarakter der pasienten kjenner seg trakassert eller utsatt for fare. Vrangforestillinger om ubotelig synd, undergang og fortapelse er sjeldnere.

De aller fleste pasientene vil også ha angstsymptomer. Mange vil oppfylle diagnosekriteriene for panikklidelse, tvangslidelse eller sosial fobi. Hos de mest deprimerte ser en ofte en ufokusert, navnløs angst med sterk kroppslig uro og uttalt fortvilelse. Pasienter med slik angst er ofte suicidale. Sorgtilstander kan utløse depressiv lidelse. Depressive symptomer kan også oppstå ved menstruasjon som premenstruell dysforisk lidelse.

Diagnostikk

Det første trinnet er å ta stilling til om depresjonen kan skyldes somatisk sykdom eller være utløst av rus eller legemidler. En bør derfor gjøre vanlig somatisk undersøkelse og ta blodprøver for å utelukke bl.a. stoffskifte- og blodsykdommer. Blodprøver, bildediagnostikk av hjernen og elektroencefalografi er til hjelp for å utelukke organiske sykdommer som kan føre til depressive syndromer. Ut over dette er laboratorieprøver til liten hjelp i diagnostikken. Mange legemidler kan utløse depressive plager, f.eks. betablokkere, glukokortikoider, cytostatika og antipsykotiske midler. En bør derfor gå kritisk gjennom medisineringen og seponere det pasienten kan greie seg uten. Depressive perioder kan også skyldes misbruk av alkohol, cannabis og sentralstimulerende midler. Nøyaktig rusmiddelanamnese er derfor nødvendig.

Neste trinn er å avgjøre om depresjonen skyldes annen alvorlig psykisk lidelse. Dersom pasienten har psykotiske symptomer, kan han eller hun ha schizofreni, schizoaffektiv lidelse, paranoid lidelse eller psykotisk depresjon. I alle tilfeller vil det være rimelig å henvise pasienten til snarlig spesialistvurdering. En må ta stilling til om depresjonen er ledd i en bipolar (manisk-depressiv) stemningslidelse. Alle personer med depresjon bør få spørsmål om tidligere hypomani eller mani. Dette er perioder med uvanlig godt humør eller overdreven aktivitet, mindre behov for søvn, stor virketrang, pratsomhet og nedsatt dømmekraft. Har de hatt slike perioder, har de sannsynligvis en bipolar lidelse. Depresjonen skal da behandles annerledes, slik det går frem av neste kapittel T5.6 Bipolar lidelse.

Det tredje trinnet er å beskrive forløpet, intensiteten og konteksten. Forløpet er avgjørende for diagnosen. Depressive syndromer kan være svært intense, men likevel kortvarige. Det kreves derfor at plagene skal ha vart i minst to uker for at en depresjonsdiagnose kan bli stilt. Har depresjonen vart i mer enn to år brukes diagnosen vedvarende depressiv lidelse. Noen pasienter med denne lidelsen har vedvarende depressive plager med lav intensitet. Behandling av vedvarende depressiv lidelse er som for periodisk depresjon, men både psykoterapi og legemidler må prøves ut i lengre tid – i alle fall i 12 uker – før man tar stilling til effekten. Effekten av behandling er omtrent som for depressive episoder

Depresjonsintensiteten kan måles vha. Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). MADRS er også svært nyttig for å måle bedring under behandling. En skår under 20 poeng tyder på at depresjonen er mild og vanligvis forbigående. Skår i området 20–35 tyder på moderat intensitet og mindre tendens til spontan remisjon, og behandling med legemidler eller samtaler kan være nyttig. Skår over 35 poeng ser en oftest hos alvorlig deprimerte, og her vil farmakoterapi eller andre tiltak alltid være indisert. MADRS er ikke et diagnostisk verktøy. En må derfor bruke ICD-10-kriteriene for å stille diagnosen. Her kreves det at minst to grunnsymptomer og minst to tilleggssymptomer er til stede i samme 14-dagersperiode for at pasienten skal diagnostiseres med en depressiv episode.

Uttalt psykomotorisk hemning eller agitasjon, manglende emosjonell respons på stimuli, depresjon som er verst om morgenen, søvnløshet med tidlig morgenoppvåkning og nedsatt matlyst med vekttap er symptomer på det som kalles somatisk syndrom i ICD-10. Dette ble tidligere omtalt som melankoli eller endogen depresjon og skal omfatte de depresjonene som har biologiske årsaker. Ved et slikt sykdomsbilde er psykoterapi alene ikke tilstrekkelig.

Noen pasienter har uttalte og klinisk viktige depressive symptomer med funksjonstap i kjølvannet av alvorlige eller langvarige påkjenninger. Dersom de oppfyller diagnostiske krav til en depressiv episode, skal diagnosen stilles uavhengig av hva som utløste den. For de som ikke har så mange eller så uttalte symptomer, er diagnosen tilpasningsforstyrrelse med depressive symptomer.

Komplikasjoner

Depresjoner kan komplisere forløpet av somatiske sykdommer. Depresjon øker mortaliteten etter hjerteinfarkt, og deprimerte har økt mortalitet av en rekke andre somatiske lidelser. Deprimerte later til å ha økt forekomst av demens senere i livet. Rusmiddelmisbruk og nikotinavhengighet kan stundom utvikle seg sekundært til depresjon. Den alvorligste komplikasjonen er selvmord, noen av de deprimerte tar livet sitt. Særlig utsatt er de med alvorlige, gjerne bipolare depresjoner og samtidig somatiske sykdommer, rusmiddelproblemer og dårlig sosialt nettverk. Selvmordsfaren er særlig høy den første tiden etter at pasientene kommer i behandling, mest sannsynlig fordi det er kriser eller forverring i tilstanden som fører pasienten til lege. Selvmordsfaren må vurderes med direkte spørsmål, og pasientene bør følges nøye de første ukene. Pasienter som blir innlagt i psykiatrisk avdeling for depresjon er en spesielt utsatt gruppe. Selvmordsfaren er størst de fire første ukene etter utskrivning.

Behandling
  • Systematisk opplæring av pasienten, og helst de pårørende, i depresjonskunnskap. Alle pasienter må opplyses om forløp, prognose og effekt av behandling. Mange vil trenge langvarig terapi, og de må forstå rasjonalet dersom de skal gjennomføre behandlingen. Informasjonen bør være muntlig og skriftlig.

  • Psykoterapi. Kognitiv atferdsterapi er dokumentert effektivt i mange studier. Også interpersonlig psykoterapi for depresjon og atferdsterapi har dokumentert effekt. Jo mer alvorlig depresjonen er, dess mindre sannsynlig er det at psykoterapi alene vil ha effekt. En må søke å løse opp i pågående konflikter og lindre påkjenninger gjennom sosiale tiltak eller støttesamtaler. Mange pasienter kommer seg raskt når de utløsende omstendighetene blir identifisert.

  • Elektrokonvulsiv behandling (ECT) er aktuelt der annen terapi ikke fører frem. ECT kan også vurderes som førstehåndsbehandling ved høyt lidelsestrykk og suicidalitet samt der denne behandlingen tidligere har gitt god effekt. ECT er særlig effektivt ved dype, psykotiske depresjoner og hos pasienter med somatisk syndrom. ECT kan være livreddende for pasienter med næringsvegring og overhengende suicidalitet. Poliklinisk ECT er et godt alternativ for mange. Kognitive bivirkninger har vært et problem med ECT, men er mindre uttalt ved nyere teknikker (modifisert ECT). Kortvarig hukommelsestap i timene rundt behandlingen er vanlig, men som regel forbigående. Triviell informasjon fra behandlingsperioden kan være tapt for alltid, men viktig informasjon er vanligvis intakt. Graden av kognitive bivirkninger er avhengig av elektriske stimulusparametre og er gjennomgående mindre med moderne apparatur.

  • Lysbehandling: Ved en undergruppe depresjoner, såkalte «vinterdepresjoner» (nært beslektet med Seasonal Affective Disorder (SAD)) er det gode holdepunkter for at lysbehandling kan ha effekt. Lysterapi er derfor anbefalt som førstehåndsbehandling av slik tilstand. Det har vært antatt at opptil 5–10 % av befolkningen lider av en grad av vinterdepresjon. Virkningsmekanismen bak lysbehandling er ikke kjent utover erstatning for manglende morgenlys. Mekanismen involverer antakelig både melatonin, serotonin og tryptofan. Lysbehandling har ingen vesentlige bivirkninger. Vedrørende lysbehandling ved døgnrytmeforstyrrelser, se T5.2.1 Døgnrytmeforstyrrelser  .
  • Farmakoterapi med antidepressive legemidler vil på ulik måte påvirke monoaminerg nevrotransmisjon i sentralnervesystemet. De viktigste indikasjonene for bruk av antidepressiva er;

    • uttalt psykomotorisk hemning eller agitasjon

    • psykotisk depresjon

    • stadig tilbakevendende depresjoner

    • depresjon med stort funksjonstap

    • alvorlig depresjon, f.eks. MADRS > 30 poeng

    Nyere antidepressiva er et klart førstevalg i behandling av depresjoner for de aller fleste pasientene. De påvirker kolinerg og histaminerg transmisjon i mindre grad enn de eldre preparatene (TCA) og har derfor færre bivirkninger. De er mindre toksiske i overdose enn de eldre, men er ikke mer effektive mot depresjon. Den mest brukte gruppen er de selektive serotoninreopptakshemmerne (SSRI) der det i dag finnes seks forskjellige midler; citalopram es, citalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin og sertralin.
    En serotoninreopptakshemmer med reseptormodulerende egenskaper der antatt virkningsmekanisme er relatert til direkte modulering av serotoninerg reseptoraktivitet og hemming av serotonin (5-HT)-transportøren er vortioksetin. Det finnes også presynaptiske alfa-2-reseptorantagonister som samtidig er postsynaptiske 5-HT2-antagonister (mianserin og mirtazapin), rene noradrenalinreopptakshemmere (reboksetin), kombinerte serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (venlafaksin og duloksetin), kombinerte noradrenalin- og dopaminreopptakshemmere (bupropion) og selektive, reversible hemmere av monoaminoksidase A (moklobemid).

    Trisykliske antidepressiva (TCA) virker gjennom hemmet reopptak av serotonin og noradrenalin. Irreversible monoaminoksidasehemmere (MAOH) hemmer biologisk deaktivering av disse nevrotransmittorene i tillegg til dopamin. TCA, og i mindre grad MAOH, virker også inn på bl.a. kolinerg og histaminerg nevrotransmisjon, noe som kan føre til store bivirkninger. TCA brukes nå i begrenset grad, men noen ganger på andre indikasjoner enn depresjon, f.eks. ved kronisk smerte.

    De siste 10–15 årene har nyere antidepressiva blitt stadig mer dominerende og er et klart førstevalg. Det er uklart om noen antidepressiva er mer effektive enn andre. Det er noen holdepunkter for at midler som påvirker to eller flere nevrotransmittorer kan være mer effektive enn de mest selektive preparatene. Det er vanskelig å forutsi hvem som får effekt av antidepressive midler.

    Barn og ungdom har usikker effekt av antidepressiva. Psykososiale intervensjoner vil ofte være førstevalget. Antidepressiva, i første rekke fluoksetin, som supplement til kognitiv behandling er vist å kunne gi raskere bedring ved akutte depresjoner hos ungdom.

    Farmakoterapi ved bipolar depresjon er nærmere omtalt i kapittel T5.6 Bipolar lidelse.

    Ved legemiddelbehandling av depresjon post partum må fordelene ved amming veies opp mot faren for mulig uheldig legemiddelpåvirkning av barnet. Spørsmålet bør drøftes nøye med kvinnen og ev. hennes pårørende. De fleste antidepressiva går i liten eller moderat grad over i morsmelk. Dette omtales nærmere i kapittel G8 Antidepressiva.

Prognose

Mange opplever kun en depresjon i livet. Tilbakevendende depresjoner er imidlertid hyppig. Restsymptomer etter behandlet depresjon er en kraftig prediktor for snarlig residiv, derfor viktig med oppfølging og evaluering av behandlingen samt intensivering av terapien for om mulig å fjerne alle symptomene. Det varierer sterkt hvor lang tid det går mellom episodene ved tilbakevendende depresjon, enkelte får hyppige episoder. Forløpet av den aktuelle episoden vil avhenge av behandlingen. Ikke alle blir symptomfri av det første legemidlet de prøver, enkelte har kun delvis behandlingseffekt.

Kontroll og oppfølging

Klinikerens fremste oppgave er å maksimere forholdet mellom nytte og risiko. Mange pasienter har ingen effekt av antidepressive midler, men det er ikke lett å plukke ut disse på forhånd. Bivirkningene er mer påregnelige. Pasienten må få god informasjon om behandlingen og mulige bivirkninger samt om at bivirkningene er hyppigst rett etter oppstart av legemiddel og etter doseøkning. De må også informeres om at full effekt ikke forventes før etter noen uker. I denne tiden bør de følges nøye, helst hver uke, ikke minst med tanke på suicidalitet og motivasjon for videre behandling.

Ved manglende effekt er det mange veier videre. Viktigst er det at man hver gang revurderer diagnosen og sørger for at en ikke har oversett andre sykdomstilstander eller rusmiddelproblem. Når diagnosen, kan tillegg av psykoterapi, bytte av legemiddel, tillegg av antidepressivum med annen virkningsmekanisme, forsterke terapien med tillegg av litium eller liotyronin (trijodtyronin) eller ECT (elektrokonvulsiv behandling), være alternative strategier. ECT kommer i en særstilling mht. effekt. De andre tiltakene kan også være virksomme. Ved kombinasjon av flere legemidler, må det tas hensyn til farmakodynamiske og farmakokinetiske interaksjoner.

Serumkonsentrasjonsmålinger kan være til nytte når man kombinerer mange legemidler eller mistenker at pasienten ikke tar midlet slik meningen var, når pasienten får sterke eller uvanlige bivirkninger eller når høye doser ikke gir ventet effekt. Rutinemessig bruk av serumkonsentrasjonsmålinger er ikke nødvendig, og for de færreste midlene er det en sikker relasjon mellom serumkonsentrasjon og klinisk effekt. Doseringen skal derfor styres etter effekt og bivirkninger, ikke etter laboratorieprøver.

Primærprofylakse er neppe realistisk ettersom årsakene er så sammensatte. Profylaktiske tiltak må derfor begrense seg til å bedre prognosen for dem som alt er rammet av depresjon.

Vedlikeholdsbehandling er fortsettelse av effektiv farmakoterapi etter at en har oppnådd respons. Vedlikeholdsterapien for en enkeltstående depressiv episode bør vare minst seks måneder til opp mot et år. Seponerer pasienten behandlingen for tidlig er risikoen betydelig for at depresjonen kommer tilbake.

Langtids vedlikeholdsbehandling er farmakoterapi på ubestemt tid hos pasienter som har stor risiko for å få nye episoder. Kandidater for slik behandling kan være pasienter med hyppige depresjoner, for eksempel tre eller flere episoder på fem år, pasienter med flere episoder og lavt funksjonsnivå mellom episodene, pasienter med uvanlig lange eller alvorlige episoder og pasienter som har vært i overhengende selvmordsfare.

Ved bipolar lidelse bør den profylaktiske langtidsterapien styres av spesialist. Behandlingen er nærmere omtalt i kapittel T5.6 Bipolar lidelse .
Seponering

Seponering av antidepressiva kan gi plagsomme symptomer. Problemet er mest uttalt for SSRI med relativt kort halveringstid (citalopram, escitalopram, fluvoksamin, paroksetin og sertralin). Symptomene kan være økt angst og uro, dårlig søvn, koordineringsproblemer, irritabilitet, kvalme og en eiendommelig følelse av at det går elektriske støt gjennom kroppen. Disse plagene kan vare i noen uker. SSRI med kort halveringstid bør trappes ned med 20–25 % av opprinnelig dose hver uke. Noen pasienter greier ikke å gjennomføre slik nedtrapping uten å få store plager. De kan ha nytte av å gå over til fluoksetin i 6–8 uker og så gradvis trappe ned dosen. Fluoksetin og metabolitten norfluoksetin har svært lange halveringstider, slik at fallet i serumkonsentrasjon blir langsomt.

Nasjonal faglig retningslinje
Aktuelle nettressurser
Kilder
Depresjoner

T5.5 Depresjoner