Norsk legemiddelhåndbok

T5.6 Bipolar lidelse

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 16.11.2017

Kort oppsummering

  • Diagnostikk: Manisk eller hypoman episode er nødvendig for diagnosen. Depresjon, angst, søvnforstyrrelser og ustabilitet preger imidlertid ofte bildet. Både i manisk og depressiv fase kan symptomene bli så sterke at de antar psykotisk karakter. I blandet episode er det symptomer på en manisk episode og alvorlig depresjon på samme tid, gjerne tempo som ved hypomani/mani og psykologisk depresjon.

  • Legemiddelbehandling: De fleste trenger profylakse med stemningsstabiliserende legemidler i lang tid, evt livet ut. Litium: beskytter mot manier ogdepresjoner. Valproat og karbamazepin: beskytter mot manier og sannsynligvis depresjoner. Lamotrigin: beskytter mot depresjoner og muligens oppstemte faser. Av annengenerasjons antipsykotika brukes kvetiapin og olanzapin profylaktisk. Under mani har antipsykotika og alle stemningsstabiliserende unntatt lamotrigin effekt. Under depresjon primært lamotrigin, kvetiapin og litium, bruk av antidepressiva er omdiskutert, annengenerasjons antipsykotika ved psykotiske depresjoner.

Generelt
Bipolar lidelse eller manisk depressiv lidelse er en nevrobiologisk hjernelidelse som preges av sterke skiftninger i stemningsleiet. Selv om pasientene vanligvis først kommer til behandling i depressiv fase, er det mani eller hypomani i sykehistorien som gir diagnosen. Opplysninger som kan styrke diagnosen er kjennskap om slektninger med bipolar lidelse eller forekomst av depresjon med irritabilitet og eksitasjon eller hypersomni i depressiv fase. Utvikling av hypomane symptomer under antidepressiv behandling kan gi holdepunkter for bipolar lidelse, og antidepressiva alene (ikke kombinert med stemningsstabiliserende medikasjon) kan utløse manier eller hypomanier ved bipolar lidelse. Suicidalfaren er stor i depressive og blandede faser. Bipolare lidelser deles inn i bipolar I ( ) og bipolar II ( ) lidelse, bipolart spektrum lidelse er unipolare depresjoner som har slektskap med bipolar lidelse, disse omtales ikke, men noen får behandling som ved bipolar lidelse.

Ved bipolare lidelser ser en ikke bare episodisk forløp av stemningssvingninger, men forstyrrelser i søvn, kroppstemperatur, hormonnivåer, matlyst, konsentrasjon og oppmerksomhet er også fremtredende. Nye sykdomsepisoder ved bipolar lidelse starter ofte med insomni, hypersomni eller døgnrytmeforskyvning. I nærmere 80 % av tilfellene kommer søvnproblemene før eller samtidig med en ny episode av depresjon eller oppstemthet. Ved unipolar depresjon ser man ofte ufullstendig søvn (insomni), mens man ved bipolare depresjoner oftere finner at pasienten sover for mye (hypersomni). Ved manier og hypomanier er et av kjernesymptomene at pasienten føler mindre trang til søvn.

Personer med bipolar lidelse har ofte angstlidelser eller spiseforstyrrelser som tilleggssymptomer. Misbruk av alkohol, beroligende medisiner eller narkotika for å dempe uro og angst er vanlig. Faren for utvikling av misbruk både hos voksne og ungdom er sterkt økt. Nøye kartlegging av komorbiditet og misbruk er viktig. Bipolar II lidelser kan bli feiloppfattet som personlighetsforstyrrelser. Sterke periodiske svingninger i stemningsleie, søvnmønster, sosial funksjon og prestasjoner kan være indikasjoner på bipolar lidelse.

Avgrensningen mot ADHD kan være vanskelig da diagnosekriteriene i noen grad er overlappende. Noen pasienter vil oppfylle kriteriene for begge diagnoser, altså komorbiditet. Bipolare lidelser i familieanamnese styrker mistanke om bipolaritet. Ved tvil eller komorbiditet bør man først behandle den bipolare lidelsen, og ved restsymptomer på ADHD ev. senere gi tilleggsbehandling for dette.

Etiologi

Bipolar lidelse er i stor grad genetisk bestemt. Ofte finner man derfor at mennesker med bipolar lidelse også har slektninger med samme lidelse. Miljøfaktorer synes å påvirke tid for første episode i livet og utløsning av de enkelte episodene med depresjon eller oppstemthet.

Forekomst

Mellom 0,5 % og 1 % av befolkningen har bipolar I lidelse. Tar man med de som har lettere varianter som bipolar II, kommer man opp i mellom 1,5 % og 2,5 %. Forekomst hos barn og ungdom er ikke tilfredsstillende kartlagt. Grovt sett rammes like mange menn som kvinner, og lidelsen rammer personer fra alle samfunnslag.

Diagnostikk

Selv om kun én manisk eller hypoman episode er nødvendig for diagnosen, er det ofte depresjonene, panikkangsten og ustabiliteten som preger bildet. Oppstemte perioder kan være preget av løftet stemningsleie eller dysfori og irritabilitet ledsaget av ukritiskhet og impulsivitet. Både i manisk og depressiv fase kan symptomene bli så sterke at de antar psykotisk karakter.

Med hypomani menes:

  • A. Stemningsleiet er løftet, ekspansivt eller irritabelt i en grad som er klart unormalt for vedkommende og vedvarer i minst fire dager.

  • B. Minst tre av de følgende symptomene må være til stede i slik grad at de forstyrrer funksjonen i dagliglivet:

    • Økt aktivitet eller rastløshet

    • Mer pratsom enn vanlig eller prater i ett kjør

    • Distraherbarhet

    • Nedsatt behov for søvn (f.eks. kjenner seg uthvilt etter bare tre timers søvn)

    • Økt seksualdrift

    • Overdrevent engasjement i lystbetonte aktiviteter med høy risiko for ubehagelige konsekvenser

    • Økt sosialisering og tendens til å være overfamiliær

Med manisk episode menes:

  • A. Stemningsleiet er løftet, ekspansivt eller irritabelt i en grad som er klart unormalt for vedkommende. Endringen i stemningsleiet må være fremtredende og vare i minst en uke.

  • B. Minst tre av de følgende symptomene må være til stede (fire hvis stemningsleiet hovedsakelig er irritabelt) i slik grad at de forstyrrer funksjonen i dagliglivet:

    • Økt aktivitet eller rastløshet

    • Mer pratsom enn vanlig eller prater i ett kjør

    • Tankeflukt eller følelsen av at tankene raser av sted

    • Tap av normal sosial hemning slik at atferden etter omstendighetene er upassende

    • Nedsatt behov for søvn (f.eks. kjenner seg uthvilt etter bare tre timers søvn)

    • Økt selvfølelse eller storhetsforestillinger

    • Distraherbarhet eller konstant endring av aktiviteter og planer

    • Overdrevent engasjement i lystbetonte aktiviteter med høy risiko for ubehagelige konsekvenser

    • Økt seksualdrift eller seksuelle indiskresjoner

  • C. Ved hypomani kan en oftest ivareta sine vanlige forpliktelser som voksen. Ved mani påvirkes funksjon, ved innleggelse i oppstemt fase, er det alltid mani.

Med blandet episode menes at man både har symptomer på en manisk episode og alvorlig depresjon nesten hver dag i minst en uke og at symptomene forstyrrer vanlig funksjon i alvorlig grad. I dysforiske faser kan man i stedet for oppstemthet føle ukontrollerbar irritasjon og sinne eller andre selvødeleggende følelser.

Noen ganger kan man ha mani og depresjon samtidig eller med korte mellomrom. Tilstanden betegnes ofte som bipolar lidelse med raske svingninger, blandingstilstander, dysforisk hypomani/mani eller agiterte depresjoner. Svingningene er ofte uforutsigbare og uregelmessige.

Diagnostisk kalles tilstander med fire eller flere episoder med depresjon eller oppstemthet i året for hurtig svingende. De fleste svinger raskere, og svært raske svingninger kan innebære at man skifter flere ganger i løpet av en uke, og hos noen i løpet av et døgn. Mange bipolare kan ha flere år uten sykelige svingninger i humøret hvor de har et helt normalt stemningsleie. Depresjoner defineres som omtalt i depresjonskapitlet (se ). Pga. de ofte plutselige depressive fasene og raske endringene i stemningsleiet er det viktig alltid å være på vakt mot fare for suicid.
Behandling

Det er ingen helbredende behandling for bipolar lidelse, men den kan hos de fleste stabiliseres med stemningsstabiliserende legemidler og psykososial oppfølging. God opplysning av pasienter og pårørende er svært viktig. Både hos barn og voksne tror man at tidlig og aggressiv behandling kan minske sårbarheten ved å hindre nevrofysiologiske endringer. Samtidig forekomst av ADHD er ikke til hinder for bruk av stemningsstabiliserende legemidler. Behandling av bipolare lidelser bør skje i samarbeid mellom fastlege og spesialist i psykiatri. Suicidalrisiko og risiko for utagering bør fortløpende vurderes. Litium kan ha en spesifikk antisuicidal virkning. En god behandlingsallianse er grunnleggende viktig. Opplysning og nøye monitorering av svingninger og behandlingsrespons sikrer trygghet og samarbeid. Ambivalens til behandlingen er vanlig. Vanligste årsaker er motvilje mot legemidler, perioder med manglende innsikt og uvilje mot å oppgi hypomane eller maniske faser. En langsiktig behandlingsplan kan sikre bedre samarbeid.

  • Ikke-farmakologisk behandling:

    Grundig opplysning om alle sider ved bipolare lidelser til pasient og pårørende er nødvendig og sikrer godt samarbeid. Psykososial oppfølging bør kombineres med legemiddelbehandling. Mye tyder på at personer med bipolare lidelser har en medfødt sårbarhet for å utvikle forstyrrelser i døgnrytme og søvnmønster. Både positive og negative livshendelser kan lett påvirke daglige rutiner slik at det går ut over compliance, døgnrytme og søvn. Forstyrrelser i søvnmønster og døgnrytme fører ofte til nye episoder med dårlig konsentrasjon, irritasjon, sinne, depresjon eller oppstemthet. Gi opplysning til pasienter og pårørende om å identifisere belastende situasjoner, fremme regelmessig livsførsel og å lære å kjenne igjen endringer i stemningsleiet på et tidlig stadium ved depresjon eller mani. Pasienten bør hjelpes til å rydde opp i interpersonlige konflikter og strebe mot regelmessighet i aktiviteter og søvn. Ved bipolare depresjoner er kognitiv terapi og interpersonell terapi effektive i tillegg til medikasjon. Selvhjelpsgrupper er nyttige.

  • Legemiddelbehandling:

    De fleste trenger profylakse med stemningsstabiliserende legemidler i lang tid, ev. resten av livet.

    Merk: Det europeiske legemiddelkontoret har forsterket advarslene mot bruk av valproat hos jenter og kvinner i fertil alder. Barn av mødre som har brukt valproat i svangerskapet, har høy risiko for alvorlige utviklingsforstyrrelser og medfødte misdannelser. Se  L6.1.5.12 Valproat avsnitt Gravitiet, amming.

    Profylakse: Litium kan forebygge både manier og depresjoner. Valproat og karbamazepin har trolig like god effekt som litium ved en sykehistorie med atypiske symptomer og raske svingninger eller blandede episoder. Lamotrigin; effektivt som profylakse mot depressive faser. Av antipsykotika er Kvetiapin er i økende grad brukt profylaktisk, mens metabolske bivirkninger begrenser bruken av olanzepin. Antidepressive legemidler alene bør ikke brukes.

    Behandkling av akutt mani: Hvis profylaktisk legemiddel også har akutte antimaniske egenskaper: Sjekk compliance og øk dosen. Antipsykotiske legemidler har antimaniske egenskaper, i dag foretrekkes annengenerasjons antipsykotika som olanzapin, risperidon,kvetiapin eller aripiprazol. Bivirkninger som negative metabolske forandringer, vektøkning, ekstrapyramidale bivirkninger og tardive dyskinesier begrenser langtidsbruk. Valproat og karbamazepin kan brukes, litium med høyt serumspeil brukes noen ganger under innleggelse, (obs - hyppige serumspeil).

    Behandling av depresjon: Ved bruk av profylakse: Sjekk compliance og evt øk dosen. Ved søvnløshet og uro, velg et sederende preparat. Kvetiapin er ofte førstevalg, lamotrigin startes også, men har lang opptrappingstid. Kombinasjonen olanzapin fluoksetin har dokumentert effekt. Bruk av antidepressiva er omstridt, brukes evt alltid i kombinasjon med litium, antipsykotikum, valproat eller karbamazepin.

  • ECT er effektivt både ved depresjoner og brukes noen ganger ved blandingstilstander og manier. Noen få får vedlikeholdsbehandling. Det er manglende dokumentasjon for bruk av ECT hos barn og ungdom.

Nasjonal faglig retningslinje

T5.6 Bipolar lidelse