Norsk legemiddelhåndbok

T5.7 Demens

Publisert: 22.12.2015

Sist endret: 24.08.2017

Kort oppsummering

  • Symptomer: Kognitive symptomer, psykiske og atferdsmessige symptomer samt motoriske symptomer.

  • Diagnostikk: Anamnese fra pasient og komparent, klinisk intervju, observasjon og psykometrisk testing. Pasienten må være i en stabil fase. Symptomene må ha vært tilstede i minst 6 måneder. Ingen objektiv diagnostisk test: påvise først demenssyndromet, bedømme alvorlighetsgrad, deretter stille en etiologisk diagnose. (Mild kognitiv svikt skiller seg fra demens ved at det er normal fungering i dagliglivet). Somatisk utredning. Gjennomgang av legemiddelbruk. Bildediagnostikk. Ev. spinalvæskeundersøkelse.

  • Legemiddelbehandling: Antikolinesteraser ved mild og moderat grad av demens. Initialt donepezil 5 mg x 1, rivastigmin 1,5 mg × 2 eller galantamin 4 mg × 2 i 4 uker. Hvis ikke bivirkninger, øke dosen etter 4 ukers intervall. Maksimal daglig dose: donepezil 10 mg, rivastigmin 12 mg og galantamin 32 mg. Effekt hos 30–50 %. Seponeres etter en utprøvningstid på 4-6 måneder hos de som ikke responderer på behandlingen, eller ved et senere tidspunkt (6 måneders intervaller) når effekt ikke lenger kan registreres. Alternativt ved moderat til alvorlig demens, memantin 5 mg x 1, økes ukentlig med 5 mg til maksimalt 20 mg (effekt hos om lag 20 %). Vurdering etter 4–8 uker. Antipsykotika kan være nødvendig i krisesituasjoner. Risperidon 1 mg (0,25–2,0 mg) har vist seg mest effektivt ved aggresjon og generell uro, men olanzapin 5 mg (5–10 mg) eller haloperidol i små doser (0,25–2 mg) kan også forsøkes. Sekundær depresjon, angst eller psykose behandles etter retningslinjer.

Generelt

Demens er et hjerneorganisk syndrom kjennetegnet ved ervervet kognitiv svikt, svikt av emosjonell kontroll og sviktende funksjonsevne i forhold til dagliglivets funksjoner. Demenssyndromet debuterer hyppigst hos eldre > 65 år og kalles da aldersdemens. Vanligvis er tilstanden av progressiv natur og fører til økende hjelpeløshet og behov for hjelp til dagliglivets funksjoner og omsorg.

En rekke hjernesykdommer og skader kan føre til demens, spesielt de som rammer hippocampus, temporalcortex eller periventrikulære subkortikale områder. 

Sykdommer/tilstander som kan føre til demens, kan klassifiseres i fire grupper:

  1. Degenerative hjernesykdommer (degenerativ demens)

    Alzheimers sykdom

    Lewylegemesykdom

    Frontotemporal demens

    Parkinsons sykdom

    Huntingtons sykdom

    Andre degenerative sykdommer som f.eks. kortikobasal degenerasjon, supranukleær parese og motonevron sykdom

  2. Cerebrovaskulære sykdommer (vaskulær demens)

    Tromboemboliske infarkt(er)

    Sykdom i små kar (lakunære infarkter)

  3. Andre hjernesykdommer/-skader (sekundær demens)

    Iskemisk-hypoksiske skader

    Normaltrykkshydrocephalus

    Infeksjoner (f.eks. Creutzfeldt–Jacobs sykdom, AIDS, syfilis, borreliose, herpes, andre)

    Romoppfyllende prosesser (tumorer)

    Traumer

  4. Kjemisk/iatrogene

    Alkohol (vitamin B1-mangel), metabolske, ernæringsmessige (vitamin B12, folat) og toksiske/metabolske forstyrrelser

    Legemidler kan gi varig kognitiv svikt

Etiologi
  • Alzheimers sykdom foreligger hos om lag 60 % av pasienter med demens. De fleste rammes etter 65-årsalderen. Mindre enn 1 % av alle med Alzheimers sykdom har en dominant arvelig form (mutasjon på kromosom nr. 1, 14 eller 21). Om lag 50 % av alle med Alzheimers sykdom er apoE-e4-positive, men dette kan ikke brukes til å predikere demens eller i diagnostikken.

  • Cerebrovaskulære sykdommer er årsaken hos om lag 20 % som utvikler demens. Mange av de eldste pasientene har en blandingstilstand av Alzheimers sykdom og vaskulær demens. Hypertensjon og diabetes er viktige risikofaktorer for vaskulær demens og Alzheimers sykdom.

  • De sekundære former for demens er sjeldne, men er viktige differensialdiagnoser i utredningen av demens. Alkoholrelatert demens er det vanligste. Normaltrykkshydrocephalus er trolig underdiagnostisert og har terapeutisk potensial. I tillegg til demens er symptomene gangataksi og urininkontinens. Diagnosen stilles etter billeddiagnostikk og henvisning til trykkmåling i spesialisert nevrologisk avdeling.

Symptomer

Felles for de ulike demenssykdommene i tidlig fase er redusert korttidshukommelse, redusert orientering for tid og sted, svekket oppmerksomhets‑ og forståelsesevne samt problemer med å mestre dagliglivets praktiske krav. Atferd og motorisk funksjon endrer seg. Vanlige symptomer i utviklingen er:

  1. Kognitive symptomer

    Svekket hukommelse

    Svekket læringsevne

    Svekket oppmerksomhet

    Svekket orienteringsevne

    Svekket tenkeevne og planleggingsevne

    Svekket vurderingsevne og dømmekraft

    Språkvansker (ordleting, redusert taleflyt)

    Svekket forståelsesevne (persepsjon)

    Dyspraksi (manglende evne til å utføre sammensatte, motoriske operasjoner)

    Svekkede visuo-spatiale evner

  2. Atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer (APSD)

    Depresjon og tilbaketrekning

    Angst, panikkangst og katastrofereaksjoner

    Vrangforestillinger og illusjoner

    Hallusinasjoner (overveiende visuelle)

    Rastløshet, motorisk uro, vandring

    Interesseløshet, initiativløshet, apati

    Irritabilitet, aggressivitet

    Repeterende handlinger, sykelig hamstring

    Forandret døgnrytme

  3. Motoriske symptomer

    Muskelstivhet, styringsproblemer

    Balansesvikt

    Inkontinens

Diagnostikk

Det finnes i dag ingen objektiv diagnostisk test. Først påvises demenssyndromet, dets alvorlighetsgrad bedømmes, og deretter stilles en etiologisk diagnose. En forutsetning for å stille diagnosen demens er at pasienten er i en stabil fase og ikke har delirium, ustabil somatisk sykdom, bruker legemidler som påvirker kognitiv funksjon eller har alvorlige psykiatriske symptomer. Demensdiagnosen (ICD-10- eller DSM-5-kriterier) baserer seg på anamnese fra pasient og komparent, klinisk undersøkelse, observasjon og psykometrisk testing. Det er nyttig å ta i bruk enkle standardiserte tester, f.eks. Mini Mental Status test (MMSE-NR), ti-ordtest og klokketest (se lenker på slutten av kapitlet). En kartlegging av funksjonsevne (ADL og IADL) samt atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer (APSD) hører med. Mild kognitiv svikt skiller seg fra demens ved at det er normal fungering i dagliglivet og at kriteriene for demens dermed ikke er oppfylt. Se UpToDate Mild cognitive impairment. For demensdiagnosen kreves det også at symptomene har vært tilstede i minst 6 måneder.

Ved lette symptomer (svært mild demens eller lett kognitiv svikt) kan det være nødvendig med utvidet nevropsykologisk testing eller retesting etter 6–12 måneder.

Den somatiske utredning må foretas med sikte på kardiovaskulær og nevrologisk sykdom, metabolske forstyrrelser (thyreoideadysfunksjon, parathyreoideasykdom, vitamin B12- eller folatmangel) og alkoholskade. Fullstendig gjennomgang av legemiddelbruk inngår, spesielt med henblikk på legemidler med sentralnervøs/antikolinerg effekt og muligheter for interaksjoner. Bildediagnostikk (se ) er viktig for å oppdage fokale og cerebrovaskulære skader, mens påvisning av generell hjerneatrofi har liten diagnostisk verdi hos eldre. Hos yngre individer (under 70–75 år) er derimot substanssvinn bedømt ut fra CT/MR en viktig prediktor for Alzheimers sykdom. Avbilding av mediale temporallapp med MR kan gi verdifull informasjon om ev. atrofi av hippocampus som er en indikator på Alzheimers sykdom. SPECT (= single photon emission computer tomography, enfotonstomografi) kan være et nyttig supplement for påvisning av fronto-temporallapps-demens, og PET (=positron emission tomography) med CT kan være nyttig hos enkelte pasienter der det er tvil om den etiologiske diagnosen. Redusert mengde betaamyloid og økt mengde total- og fosfo-tau-protein i spinalvæsken taler for Alzheimers sykdom. Spinalvæskeundersøkelse er nødvendig ved mistanke om intracerebral infeksjon, f.eks. borreliose.
Komplikasjoner
Demens kan kompliseres av psykiske lidelser (depresjon, angst, psykose). Somatiske sykdommer kan ha negativ innflytelse på funksjonsevnen. Den hyppigste komplikasjonen er somatisk sykdom som utløser delirium. En rekke legemidler, men særlig de med sentral antikolinerg eller annen sentralnervøs effekt, kan forårsake delirium. Se T5.8 Delirium.
Behandling

Det finnes ingen spesifikk behandling for Alzheimers sykdom eller andre degenerative og vaskulære demenssykdommer. Mild kognitiv svikt er ikke indikasjon for behandling med demenslegemidler.

  1. Kognitive funksjoner: Antikolinesteraser (donepezil, galantamin, rivastigmin) har symptomatisk effekt hos pasienter med mild og moderat grad av Alzheimers sykdom, vaskulær demens, demens ved lewylegemesykdom og Parkinsons sykdom (MMSE-NR > 10), men individuell respons kan ikke predikeres. Det er vanlig å starte behandlingen med henholdsvis donepezil 5 mg en gang daglig, rivastigmin 1,5 mg × 2 ellergalantamin 4 mg × 2 i 4 uker. Hvis bivirkninger ikke opptrer, økes dosen etter 4 uker med donepezil til 10 mg en gang daglig, med rivastigmin til 3 mg × 2 og med galantamin til 8 mg × 2. Ved behov kan dosen av rivastigmin og galantamin økes ytterligere, igjen etter 4 ukers intervall, rivastigmin til 4,5 mg × 2 og galantamin til 12 mg × 2. Maksimal anbefalt daglig dose for donepezil er 10 mg, for rivastigmin12 mg og for galantamin 32 mg.

    Det kan forventes beskjeden symptomatisk effekt hos om lag 30–50 % av pasientene. Effekten av behandlingen er antagelig best på symptomene oppmerksomhet (økt våkenhetsgrad, økt aktivitet og større interesse for omgivelsene) og hukommelse. Undersøkelser med antikolinesteraser har vist at man hos noen pasienter kan forvente effekt på symptomer som hallusinose og uro. Vurdering av effekt gjøres etter om lag 4 måneder, og i 6 måneders intervaller, ved intervju og testing av pasient og intervju med pårørende. Effekten ved mild demens (høy MMSE-NR) vil initialt oftest observeres som bedring av funksjonsnivå, mens effekten ved moderat demens (lav MMSE-NR) initialt oftest observeres som uteblitt forverring. Antikolinesterasebehandling bør seponeres etter en utprøvningstid på 4 måneder hos de som ikke responderer på behandlingen, eller ved et senere tidspunkt når effekt ikke lenger kan registreres, dvs. at den kognitive svikten har forverret seg (målt ved MMSE-NRog/eller basert på informasjon fra en nær pårørende).

    Memantin, en NMDA-reseptorantagonist, har symptomatisk effekt ved moderat til alvorlig grad av Alzheimers sykdom og vaskulær demens, men individuell respons kan ikke forutsies. Behandlingen startes med 5 mg daglig første uken, 10 mg andre uken, 15 mg tredje uken og deretter 20 mg, som er anbefalt maksimal dose. Det kan forventes effekt hos om lag 20 % av pasientene, og effekten sees best ved bedret funksjon i dagliglivets funksjoner og hukommelse. Vurdering av effekt kan gjøres etter 4–8 uker ved intervju av pasienten, pårørende og omsorgspersonell.

  2. Endret atferd: Det beste tiltak mot atferdsproblemer er et stabilt, oversiktlig og funksjonelt bomiljø. Skjermende enheter i sykehjem eller på daginstitusjon kan være å foretrekke hvis det hjemlige nettverk ikke strekker til. Årsaksforholdene må utredes og behandlingen rettes mot dette. Somatisk sykdom, angst og depresjon kan gi seg uttrykk i endret atferd. Legemiddelbehandling skal være restriktiv og rettes mot plagsomme symptomer som f.eks. uro og aggresjon.

    • Antipsykotika for sedering bør ikke brukes over tid fordi de gir risiko for alvorlige ekstrapyramidale, antikolinerge og cerebrovaskulære bivirkninger, tardive dyskinesier samt økt mortalitet. Antipsykotika kan være nødvendig i krisesituasjoner når psykososiale støttetiltak ikke strekker til, og når pasienter lider av stor uro. Minste effektive dose bør benyttes, og førstegenerasjons antipsykotikum med antikolinerg og sterk sederende effekt, f.eks. levomepromazin, bør unngås. Risperidon 1 mg (0,25–2,0 mg) har vist seg mest effektivt ved aggresjon og generell uro, men olanzapin 5 mg (5–10 mg) eller haloperidol i små doser (0,25–2 mg) kan også forsøkes. 

  3. Psykiatriske symptomer: Halvparten av personer med demens utvikler sekundær depresjon, angst eller psykose. Behandling med psykofarmaka kan være indisert i slike tilfeller. Validerte vurderingsskalaer (f.eks. Neuropsychiatric Inventory) anbefales brukt for dokumentasjon av symptomer og oppfølging av terapirespons.

    1. Depresjon behandles best med selektive serotoninreopptakshemmere eller mirtazapin ved ledsagende søvnproblemer. Trisykliske antidepressiva bør unngås pga. antikolinerg og sederende effekt. Depresjon hos demente responderer generelt dårligere på medikamentell antidepressiv behandling enn depresjon hos ikke-demente.

    2. Generell angst, panikkangst og katastrofereaksjoner behandles med selektive serotoninreopptakshemmere i lave doser. Ved fortsatt uro eller innsovningsproblemer kan oksazepam forsøkes, eller man kan gi et sovemiddel i tillegg, f.eks. zopiklon 3,75–5 mg.

    3. Psykotiske forestillinger; vrangforestillinger og/eller synshallusinasjoner kan behandles med antipsykotika. Lave doser av risperidon (0,25–2 mg) eller olanzapin (5–10 mg) foretrekkes, men også førstegenerasjons lavdoseantipsykotika, f.eks. haloperidol 0,5–3 mg/døgn, kan brukes.

      Ekstrapyramidale bivirkninger sees ofte ved strukturelle hjerneskader, og det er viktig å finne den lavest mulige effektive dosen. Bruk av antikolinerge antiparkinsonmidler for å dempe ekstrapyramidale bivirkninger frarådes på det sterkeste, da dette kan føre til delirium. Ved bruk av antipsykotika som for eksempel risperidon og olanzapin er det rapportert økt risiko for cerebrovaskulære hendelser og død hos eldre pasienter med demens.

      Enkelte pasienter med demens, spesielt med lewylegemedemens, er svært sensitive for antipsykotika og har en betydelig økt risiko for invalidiserende ekstrapyramidale symptomer, ev. tardive dyskinesier og utvikling av malignt nevroleptikasyndrom. Alternativ behandling for denne gruppen er antikolinesteraser. Ved ren hallusinose, uansett demenstype, kan antikolinesteraser være et like godt valg som antipsykotika. Indikasjonene for antipsykotikabehandling skal være strenge og behandlingen kortest mulig. Seponeringsforsøk skal senest utføres etter 3 måneder. Kun plagsomme vrangforestillinger og hallusinasjoner bør behandles med antipsykotika. Vrangforestillinger som kan forstås ut fra pasientens svekkede kognitive evner, f.eks. feiloppfatninger som at man «vil hjem til mor» eller «må hjem og lage middag» o.l., skal ikke behandles med legemidler. Behandling med antipsykotika vil nesten alltid føre til at personer med demens blir mer passive, uoppmerksomme og initiativløse.

Profylakse
Både Alzheimers sykdom og vaskulær demens kan i noen grad forebygges ved sunn livsstil og ved å optimalisere behandlingen av høyt blodtrykk og diabetes tidligere i livet. Atrieflimmer, karotisstenose og gjennomgått hjerne- eller hjerteinfarkt predisponerer for vaskulær demens. Tromboembolismeprofylakse ved disse tilstandene er indisert. (Se T8.10.1 Hjerneslag.). Verken antikoagulasjonsbehandling uten at det foreligger atrieflimmer, eller behandling med platehemmere er vist å forebygge vaskulær demens. Det ikke vitenskapelig dokumentasjon for at behandling med statiner hos personer med høy vaskulær risiko i høy alder kan forebygge demens. Det er imidlertid holdepunkter for at langvarig bruk av legemidler med høy antikolinerg belastning (TCA, første generasjon antihistaminer og noen urininkontinensmidler) kan øke risikoen for demens, og forsiktighet med slike midler anbefales.
Kontroll og oppfølging

Alle pasienter med demens og deres pårørende bør følges opp av lege og det kommunale hjelpeapparatet fra det øyeblikket demensdiagnosen er stilt. Både pasientene og ikke minst familiene har behov for kontinuerlig informasjon og støtte når sykdommen progredierer. Samtaler med pasienten og familien bør planlegges og skje flere ganger årlig. Legen er viktig som rådgiver i spørsmål som: Når er det riktig å sette inn hjemmesykepleie? Når dagsenter? Når avlastningsopphold i sykehjem? Og ikke minst, når er tiden inne for heldøgns omsorg i institusjon? Pårørende er usikre og ofte plaget av dårlig samvittighet for ikke å strekke seg langt nok. Støtte til pårørende i å ta vare på egen helse er viktig. Oppfølging er også nødvendig for å kontinuerlig vurdere bruk av demensmidler og psykofarmaka. Dette behovet endrer seg hele tiden i sykdomsforløpet.

Nasjonal faglig retningslinje
Aktuelle nettressurser
Kilder
Demens

T5.7 Demens