Generelt

Akutt sykehusinnleggelse er indisert:

• Hvis pasienten oppfattes å ha livstruende astmaanfall

• Hvis pasienten har betydelig åndenød og er sliten og uten effekt av initial beta-2-reseptoragonistbehandling

Lavere terskel hos pasient som tidligere har hatt alvorlig astmaanfall, hvor pasient eller pårørende ikke er i stand til å vurdere forverring av tilstanden eller når anfall oppstår om ettermiddagen eller kvelden.

De fleste livstruende anfall oppstår fordi pasient, pårørende og/eller lege ikke oppfatter alvorlighetsgraden tidsnok. Andre risikofaktorer for livstruende anfall er stort forbruk av beta-2-reseptoragonister, pasienten står eller har stått på perorale glukokortikoider, annen kompliserende sykdom (psykisk og kardiovaskulær), misbruk, vanskelige sosioøkonomiske forhold og dårlig samarbeid med helsepersonell.

Symptomer

1. Voksne

   1. Alvorlig astmaanfall indikeres av ett eller flere av disse symptomene:

      • Respirasjonsfrekvens større eller lik 30 per minutt

      • Hjertefrekvens vedvarende større eller lik 120 per minutt

      • Perkutan oksygenmetning < 90 %

      • Taledyspné eller minimal toleranse for fysisk aktivitet (reise seg opp fra en stol)

   2. Ved livstruende astmaanfall kan det være:

      • Sparsomt med fremmedlyder og respirasjonslyder over lungene pga. kraftløs respirasjonsanstrengelse (stille lunger)

      • cyanose

      • bradykardi

      • utmattelse, somnolens eller bevisstløshet

      Blodgasstensjoner som antyder alvorlig astmaanfall er: a) normal eller høy pCO₂(a), b) pO₂(a) under 8 kPa til tross for behandling med oksygen eller c) lav pH-verdi (< 7,35)

2. Barn: Akutt alvorlig astma foreligger ved ett av følgende symptomer:

   • Slapphet, manglende lek og påvirket allmenntilstand uten andre årsaker

   • For kortpustet til å snakke, spise eller drikke

   • Respirasjonsfrekvens over 50 per minutt uten feber (60 i første leveår – 40 i skolealder)

   • Puls over eller lik 140 per minutt (aldersavhengig)

   • Jugulare og interkostale inndragninger

Diagnostikk

Vurder pasientens allmenntilstand og registrer hjerte- og respirasjonsfrekvens samt pulmonale fremmedlyder. Toppstrømhastighet (PEF) måles når voksne pasienter er i stand til det. I sykehus bestemmes arterielle blodgasser, serumelektrolytter og serumkreatinin for å dosere oksygen i inhalasjonsluften, korrigere dehydreringen og elektrolytter. Røntgenbilde av toraks tas for å utelukke pneumotoraks, lungeinfiltrater og atelektaser. Differensialdiagnoser er kardial astma, lungeembolisme, hyperventilasjon og stemmebåndsdysfunksjon. Stemmebåndsdysfunksjon er vanligvis relatert til fysisk aktivitet.

Ikke-medikamentell behandling

Væske- og oksygentilførsel. Respiratorbehandling

• Under et langvarig og uttalt astmaanfall kan pasienten være dehydrert og trenge rikelig væsketilførsel. Til barn gis ikke ren glukose, men initialt ev. intravenøs infusjon med glukose 50 mg/ml/natriumklorid 9 mg/ml, f.eks. 10–15 ml/kg kroppsvekt i løpet av 1–2 timer (rehydrering). Deretter væske utregnet etter basalbehov pluss korreksjon for feber, pluss dekning av fortsatt tap (vanligvis ca. 60 ml/kg kroppsvekt per døgn.) Hos dårlige pasienter kan for mye væske gi lungeødem og hjertesvikt.

• Hypoksemi ved akutt astmaanfall blir sjelden ekstrem, men berettiger likevel oksygentilførsel. Nesekateter foretrekkes av de fleste pasientene. I barnealderen skal 100 % oksygen gis i minimum 5 l/minutt på maske.

• Respiratorbehandling er indisert ved muskeluttretting, mental døsighet, forverring av blodgassene og respirasjonssvikt (pCO₂(a) > 6 kPa, pH < 7,35 eller pO₂(a) < 8 kPa ved optimal tilførsel av oksygen).

Medikamentell behandling utenfor sykehus

Pasienten skal observeres av helsepersonell inntil effekten av behandlingen er vurdert som tilfredsstillende.

Avtal lav terskel for ny kontakt ved forverring og spesifiser kontaktkriteriene. Kontroll hos fastlege i løpet av de nærmeste dagene. Under transport til sykehus kan ambulansepersonell gi gjentatte inhalasjoner av adrenerge beta-2-reseptoragonister og 40–60 % oksygen (4–6 l/minutt) med overvåkning av åndedrettet. Inhalasjon av adrenerge beta-2-reseptoragonister kan kombineres med ipratropium. Kutan oksygenmetning (sO₂(c)) bør måles, og sO₂(c) skal være over 90 %.

1. Voksne og ungdom

   1. Adrenerge beta-2-reseptoragonister inhalasjonspulver/-aerosol eller inhalasjonsvæske prøves først. Kan administreres som inhalasjonsvæske med forstøverapparat. Dersom forstøverapparat ikke er tilgjengelig, gis to doser inhalasjonsaerosol via et volumkammer. Gjentas 10–20 ganger. Vurder respons etter 15–30 minutter.

   2. Ved lette astmaanfall gis dobbel dose inhalasjonsglukokortikoid, ved moderat til alvorlig anfall enten prednisolon 30–60 mg peroralt eller metylprednisolon 40 mg i.v. over 30 sekunder. Klinisk virkning etter 2–4 timer. Systemisk glukokortikoidbehandling gis i 7–10 dager.

   3. Gi ny inhalasjon av adrenerg beta-2-reseptoragonist ev. sammen med 0,5 mg ipratropium inhalasjonsvæske.

   4. Terbutalin inntil 0,5 mg (1 ml) subkutant, hvorav ev. halvparten kan settes i.v.

   5. Hvis pasienten ikke har brukt teofyllin siste døgn, kan teofyllinetylendiamin 7 mg/kg eller teofyllin 5–6 mg/kg kroppsvekt gis langsomt i.v. over minst 10 minutter. Hvis pasienten har tatt adekvate doser av teofyllin depotpreparater siste døgn, gis halve dosen.

   Doseringer: Se også nedenfor Tk-10-lunger-534|ref

2. Barn

   1. Inhalasjonsaerosol av adrenerge beta-2-reseptoragonister, f.eks. salbutamol eller terbutalin, ev. fra inhalasjonskammer fylt med 2 inhalasjoner terbutalin 0,25 mg/inhalasjon eller 4 inhalasjoner salbutamol 0,1 mg/inhalasjon.

   2. Hvis tilgjengelig, benyttes forstøverapparat for inhalasjon av racemisk adrenalin hos de minste barna (dosering, se Tk-10-lunger-562|ref) etterfulgt av beta-2-reseptoragonist til inhalasjon (f.eks. 0,05 mg salbutamol/kg kroppsvekt i 2,5–5 ml natriumklorid). Ved kraftig astmaanfall gis adrenalin 10 μg/kg kroppsvekt subkutant (ikke intravenøst). (Adrenalin injeksjonsvæske 1 mg/ml (ikke katastrofeadrenalin): 0,1 ml (0,1 mg) per 10 kg kroppsvekt.)

   3. Det gis en støtdose perorale glukokortikoider (1–2 mg prednisolon per kg kroppsvekt). Effekten av denne kan forventes i løpet av 4–6 timer. Dersom det er liten effekt av gjentatte inhalasjoner beta-2-reseptoragonister og tilstanden vurderes som alvorlig, er sykehusinnleggelse indisert.

   Under transport kan ambulansepersonell gi gjentatte inhalasjoner av racemisk adrenalin (barn < 2 år) og/eller adrenerge beta-2-reseptoragonister og oksygen.

   Doseringer: Se også nedenfor Tk-10-lunger-534|ref

Medikamentell behandling i sykehus

1. Behandlingen med beta-2-reseptoragonister og ipratropium gjentas etter 5 til15 minutter, deretter hver time ved tilfredsstillende effekt. Hos spedbarn bør inhalasjon av racemisk adrenalin etterfølges av beta-2-reseptoragonist for å redusere risikoen for reboundeffekt av adrenalinet.

2. Etablering av intravenøs infusjon er neste skritt. Pasienten holdes adekvat hydrert, og bronkolytika (beta-2-reseptoragonist, teofyllin) gis intravenøst hvis ikke obstruksjonen heves, innledningsvis som bolus, deretter i vedlikeholdsdose. Halv dose teofyllin til pasienter som har tatt adekvat dose av teofyllin/teofyllinforbindelser siste døgnet. Hos barn kan teofyllin rektalt forsøkes. Glukokortikoider tilføres ved nedsatt bevissthet best intravenøst for å unngå usikker dosering ved absorpsjonsforstyrrelser, kvalme og brekning. Hos barn kan det være hensiktsmessig å gi betametason i dosen 3–4 mg peroralt (søknad om godkjenningsfritak).

3. Dersom teofyllin er anvendt, bør serumkonsentrasjonen av teofyllin kontrolleres ved innleggelse og etter 1–2 døgns infusjon pga. stor interindividuell variasjon i eliminasjonshastigheten. Peroralt teofyllin seponeres under infusjonen.

Pasienten bør ikke skrives ut fra sykehuset før tilstanden er stabil og før FEV₁ er mer enn 75 % av beste eller forventet referanseverdi for FEV₁. Ved utskrivelse må pasienten få forskrevet inhalasjonsglukokortikoider samt bronkodilatatorer til inhalasjon og et detaljert behandlingsskjema. Astmatikere som har vært innlagt på sykehus pga. alvorlig astmaanfall, må kontrolleres hos fastlege 1–2 uker etter utskrivelsen.

Doseringer

1. Adrenerge beta-2-reseptoragonister:

   Sykehus og legevakt bør i likhet med primærhelsetjenesten helst bruke spray på inhalasjonskammer. Det er ikke administrasjonsformen, men den lokale dose som har betydning for effekten.

   1. Voksne: Ved inhalasjon av terbutalin- eller salbutamolinhalasjonsvæske fortynnes 2,5–10 mg i fysiologisk saltvann (natriumklorid 9 mg/ml) til et totalvolum på 5 ml, eller man bruker endosebeholdere i tilsvarende mengder.

      Inntil 0,5 mg (1 ml) terbutalin subkutant eller i.m. hvorav halvparten kan settes langsomt i.v. og kan gjentas en gang etter 20–30 minutter. Vedlikeholdsdosering (i.v. infusjon) er vanligvis 2,5–5 μg terbutalin per minutt, men kan fordobles.

   2. Barn: Terbutalin eller salbutamol 0,1–0,15 mg/kg kroppsvekt til inhalasjon. Bør tilsettes fysiologisk saltvann inntil et volum på 2 ml. I barnealderen bør i.v. adrenerge beta-2-reseptoragonister unngås, men det er likevel aktuelt ved særlig uttalt luftstrømobstruksjon, da som kontinuerlig infusjon over 24 timer i dose opptil 25 μg/kg kroppsvekt (terbutalin 0,5 mg/ml, 0,05 ml/kg kroppsvekt).

2. Adrenalin:

   1. Barn: Adrenalin: 10 μg/kg kroppsvekt subkutant (ikke intravenøst). (Adrenalin injeksjonsvæske 1 mg/ml (ikke katastrofeadrenalin): 0,1 ml (0,1 mg) per 10 kg kroppsvekt.)

   2. Til barn < 2 år kan racemisk adrenalin brukes istedenfor eller i kombinasjon med beta-2-reseptoragonister til inhalasjon. Adrenalin nedbrytes hurtig, og bedringen kan være forbigående. Pasienten bør observeres etter bruk av dette for tilbakekomst av symptomer. En oppløsning av racemisk adrenalin 22,5 mg/ml fortynnes i NaCl 9 mg/ml og gis som inhalasjon med forstøverapparat:

      • < 1 år: 2 mg (0,1 ml) i 2 ml NaCl

      • 1–2 år: 4 mg (0,2 ml) i 2 ml NaCl

3. Teofyllin/teofyllinforbindelser:

   1. Voksne: Intravenøst: Som engangsdose (langsomt, over minst 10 minutter) opptil ca. 5,4 mg teofyllin (≈ 7 mg teofyllinetylendiamin) per kg kroppsvekt, forutsatt at pasienten ikke har stått på peroral teofyllinbehandling; i så fall må dosen reduseres avhengig av totaldosen siste døgn og tidspunkt for inntak av siste enkeltdose. Hvis pasienten tar teofyllin daglig, er det vanlig å gi halv dose. Ved kontinuerlig infusjonsbehandling av astma (i sykehus) vil dosen hos voksne ligge omkring 0,46 mg teofyllin (≈ 0,6 mg teofyllinetylendiamin)/kg kroppsvekt/time. I sykehus kan både innledningsdosen og vedlikeholdsdosen gis som infusjonsvæske (1 og 2 mg/ml).

   2. Barn:

      • Rektalt (kolinteofyllinat klyster): Ved kroppsvekt under 14 kg: 50 mg × 3, 14–30 kg: 50–100 mg × 3–4, over 30 kg: 100–200 mg × 3–4.

      • Intravenøst: Initialt ca. 4,6 mg teofyllin (≈ 6 mg teofyllinetylendiamin)/kg kroppsvekt som intravenøs infusjon i løpet av 20–30 minutter. Vanlig vedlikeholdsdose er ca. 0,77 mg teofyllin (≈ 1,0 mg teofyllinetylendiamin)/kg/time for barn under 9 år og ca. 0,62 mg teofyllin (≈ 0,8 mg teofyllinetylendiamin)/kg/time for større barn.

      Også hos barn reduseres initialdosen hvis pasienten har stått på peroral teofyllinbehandling. Ved infusjonsbehandling med teofyllin bør serumkonsentrasjonen kontrolleres.

4. Ipratropium: Inhalasjonsvæske 0,5 mg fortynnes med 2–5 ml fysiologisk saltvann. Til barn gis fra 0,25 mg (0–2 år) til 0,5 mg. Kan kombineres med adrenerg beta-2-reseptoragonist.

5. Glukokortikoider:

   1. Voksne: 20–40 mg i.v. metylprednisolon (tilsvarer omtrent 25–50 mg prednisolon), ev. etterfulgt av f.eks. 20 mg hver 6. time inntil peroral behandling i avtagende doser kan overta. Perorale glukokortikoider gis morgen og aften. Start med høye doser inhalasjonsglukokortikoider (0,8–1,4 mg/døgn) når pasienten er stabilisert.

      Hydrokortison kan også benyttes, men metylprednisolon bør foretrekkes pga. mindre mineralkortikoid effekt. Dosering av hydrokortison: 100–200 mg i.v., etterfulgt av 100 mg hver 6. time.

      Vanligvis er det unødvendig å gi glukokortikoid intravenøst, selv i akutte situasjoner (gjelder både barn og voksne). Absorpsjonen av prednisolon er god, og som regel kan man gi prednisolon 25–50 mg/døgn peroralt til en voksen som alternativ til metylprednisolon i.v.

   2. Barn: Initialt: metylprednisolon 20 mg i.v. Vedlikeholdsdose: 0,8 mg metylprednisolon/kg kroppsvekt som støt eller som kontinuerlig intravenøs infusjon inntil peroral behandling kan overta (prednisolon 1,0 mg/kg kroppsvekt per døgn i 4–6 døgn). Seponeres brått. Hvis i.v. tilførsel er vanskelig å gjennomføre, kan prednisolon gis peroralt også initialt (1–2 mg/kg).

      Hydrokortison kan også benyttes, men metylprednisolon bør foretrekkes pga. mindre mineralkortikoid effekt, spesielt viktig hos barn. (Dosering: 100 mg i.v. etterfulgt av 4 mg hydrokortison per kg kroppsvekt hver 6. time.)

      Også til barn kan peroral prednisolon benyttes (1,0 mg/kg kroppsvekt per døgn) i stedet for metylprednisolon i.v.