Generelt

Symptomgivende og tilbakevendende tilstand med benignt slimhinnesår i ventrikkel (ulcus ventriculi) eller bulbus duodeni (ulcus duodeni). Omtrent 1/3 av residivene er asymptomatiske. Ca. 10–15 % av pasientene vil ubehandlet oppleve blødning som følge av sin sykdom og ca. 1–2 % perforasjon. Ca. 5 % av ventrikkelsårene er maligne. Overdødeligheten ved ulcussykdommen er liten og aldersavhengig.

Etiologi

Ulcus skyldes en ubalanse mellom syre/pepsin og slimhinnens motstandskraft. Økt syre- og pepsinsekresjon spiller først og fremst en rolle ved ulcus duodeni.

Den viktigste årsaken er infeksjon med Helicobacter pylori og bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) samt acetylsalisylsyre brukt som tromboseprofylakse. Pasienter med ulcus duodeni er nesten alltid infisert med H. pylori mens de med ulcus ventriculi kun er infisert i ca. 70 % av tilfellene. Infeksjonen forårsaker alltid kronisk gastritt. Effektiv behandling av infeksjonen helbreder gastritten, fremmer tilhelingen av ulcus og hindrer tilbakefall av ulcussykdommen. Dette gjelder både ulcus duodeni og ulcus ventriculi når årsaken ikke er bruk av NSAID. Reinfeksjon er sjelden.

NSAID skader ventrikkelslimhinnen, trolig fordi de hemmer prostaglandinsyntesen, og kan forårsake ulcus og blødning. I sjeldne tilfeller skyldes ulcussykdommen overproduksjon av syre forårsaket av en gastrinproduserende tumor (Strøm‑Zollinger‑Ellisons syndrom).

Arv spiller en rolle, og det samme gjør røyking og trolig også stress.

Epidemiologi

5–10 % av befolkningen vil få ulcussykdom i løpet av sitt liv, men forekomsten er avtagende.

Symptomer

Ofte ukarakteristiske, periodiske og vanskelig å skille fra andre former for dyspepsi. Epigastriske smerter, provosert av sult og kortvarig lindret av mat eller drikke. Ofte nattsmerter. Smerter som stråler ut til ryggen, kan tyde på penetrasjon eller annen sykdom. Kvalme og brekninger pga. stenose eller sekundære motilitetsforstyrrelser er hyppig. Også reflukssymptomer er hyppige. Det er vanskelig å skille mellom ulcus duodeni og ventriculi, men sultsmerter med spiselindring er typisk for ulcus duodeni. Ulcera forårsaket av NSAID er ofte symptomfattige.

Diagnostikk

Gastroskopi er primærundersøkelsen, men røntgenundersøkelse er et alternativ. Biopsi bør alltid foretas av ventrikkelsår, da ca. 5 % skjuler malignitet. Tilheling av ventrikkelsår bør av samme grunn kontrolleres endoskopisk.

Påvisning av H. pylori kan skje ved invasive metoder (dyrking, histologi, hurtig ureasetest) og ikke‑invasive metoder (serologi, antigenpåvisning i avføringen eller ureapusteprøve). De invasive metodene krever gastroskopi med biopsi. Hurtig ureasetest er den raskeste og billigste metoden og viser god overensstemmelse med de øvrige invasive metodene. Dyrking har spesielt høy spesifisitet og er en forutsetning for resistensbestemmelsen. Det finnes en rekke kommersielle IgG‑tester for å diagnostisere H. pylori-infeksjon. De ulike testene varierer i sensitivitet og spesifisitet og derfor også i klinisk betydning. Særlig hurtigtester som benytter spytt og kapillærblod må vurderes kritisk. Ureapusteprøve er spesielt velegnet som kontroll 6–12 uker etter H. pylori-behandling. Bruk av syresekresjonshemmer de siste 1–2 ukene før undersøkelsen øker risikoen for falsk negativt svar ved bruk av hurtig ureasetest og ureapusteprøve.

H. pylori-antistoff kan være til stede uten at det foreligger aktiv infeksjon, men en negativ test utelukker med stor sannsynlighet ulcussykdom om pasienten ikke bruker NSAID. Antistoffbaserte tester er egnet til å bedømme behandlingseffekt (minst 40 % titerfall) 4–6 måneder etter behandlingen.

Komplikasjoner

De viktigste komplikasjonene er blødning og perforasjon.

Behandling

Det er ikke grunnlag for spesielle restriksjoner, men pasientene bør frarådes bruk av ikke‑steroide antiinflammatoriske legemidler.

1. Helicobacter pylori positiv ulcussykdom skal behandles for infeksjonen enten det dreier seg om et førstegangssår eller et residiv. Den mest effektive behandlingen gir ca. 90 % utryddelse og består av to antibakterielle midler og protonpumpehemmer («trippelkur»):

   1. Protonpumpehemmer pluss amoksicillin (1 g × 2) og klaritromycin (500 mg × 2) i 7 dager.

   2. Protonpumpehemmer og metronidazol (400 mg × 2) pluss ett av følgende to midler:

      • amoksicillin (750 mg × 2)

      • klaritromycin (500 mg × 2)

      Behandlingstid: 7 dager.

   Det er vanligvis ikke behov for etterbehandling med syresekresjonshemmer når det er gitt behandling mot H. pylori ved ukomplisert ulcussykdom. H. pylori-positive ulcuspasienter som har hatt komplikasjoner, bør beskyttes med syresekresjonshemmer inntil kontroll viser at behandlingen mot H. pylori har vært effektiv.

   Ved mislykket behandling mot H. pylori bør ny behandling helst velges avhengig av resistensbestemmelse.

2. Helicobacter pylori-negativ og NSAID-negativ ulcussykdom er sjelden, men kan behandles med syresekresjonshemmer og helst protonpumpehemmer.

   Behandlingstiden bør vanligvis være fire uker ved ulcus duodeni og seks til åtte uker ved ulcus ventriculi, noe avhengig av sårets størrelse.

   Pasienter med hyppige residiver og mye plager og/eller gjennomgått perforasjon eller blødning, bør settes på langtidsbehandling med en syresekresjonshemmer. Mange vil kunne greie seg med halv dose, men dette må individualiseres. Muligheten for gastrinom må has i mente hos slike pasienter.

3. Ulcus oppstått ved bruk av ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID). NSAID bør seponeres. Dersom dette ikke er mulig, må behandlingstiden med syrehemmer økes med 2–4 uker, og det bør da gis vedlikeholdsbehandling med syrehemmer så lenge NSAID må brukes. Samme forhold gjelder acetylsalisylsyre, f.eks. Albyl-E. Påvises H. pylori, bør infeksjonen behandles.

Kirurgisk behandling av ulcussykdommen er sjelden indisert med mindre det oppstår komplikasjoner i form av ulcusperforasjon eller blødninger som ikke lar seg kontrollere med endoskopiske eller radiologiske metoder.

Profylakse

Forebygging mot ulcus under behandling med NSAID er berettiget hos pasienter med tidligere ulcussykdom eller gastrointestinal bivirkning av denne typen legemidler. Prostglandin E₁‑analogen misoprostol (0,2 mg × 2–4) reduserer risikoen for både ventrikkel‑ og duodenalsår hos pasienter som bruker NSAID. Misoprostol finnes også i kombinasjon med diklofenak. Protonpumpehemmer beskytter minst like godt som misoprostol og bedre enn H₂-antagonister som først og fremst beskytter mot ulcus duodeni. Pga. påvirkning av uterusmotilitet bør misoprostol ikke gis til kvinner i fertil alder. Diaré er også en plagsom og relativt hyppig bivirkning av misoprostol.

Kontroll/oppfølging

Ulcus ventriculi kan skjule malignitet, og tilheling bør kontrolleres med endoskopi og fornyede biopsier. Hos pasienter som har hatt komplikasjoner, f.eks. blødning eller perforasjon, bør effekten av behandling mot H. pylori kontrolleres med endoskopi.