Generelt

Utvikling av nye legemidler har medført at vi har fått mange behandlingsalternativer som bidrar til økt livskvalitet. Som en konsekvens av dette har legemiddelforbruket i Norge økt jevnt i de senere årene. Samtidig har det vokst frem en oppmerksomhet om hva som skjer med legemidler i miljøet, og vi har tatt inn over oss at det er viktig å tilpasse vår aktivitet slik at miljøet ikke tar skade. Legemidler skal forebygge, behandle og lindre hos mennesker og dyr. Samtidig kan legemidler dessverre være en potensiell miljørisiko etter at de har forlatt kroppen og havnet i naturens kretsløp. I tillegg kan både produksjon og dårlige rutiner for destruksjon av legemidler føre til uheldige effekter i naturen (se også neste kapittel om hvordan legemidler havner i miljøet). 

I de senere årene er det kommet stadig flere vitenskapelige rapporter om funn av legemidler i miljøet. Mange av undersøkelsene har vært utført i eller nedenfor renseanlegg. Men det er også gjort funn av legemidler i vassdrag, fjorder og i slam fra renseanlegg. Også i organismer som lever i vann, f.eks. fisk og blåskjell, er det funnet målbare konsentrasjoner av legemidler. I noen land som produserer legemidler, men som har få utslippskontroller (for eksempel India) har det vært rapportert svært høye konsentrasjoner av legemidler nedstrøms legemiddelfabrikker. Det har også vært reist spørsmål om utvikling av antibiotikaresistens som følge av at naturlige bakteriepopulasjoner eksponeres for høye konsentrasjoner av antibiotika nedstrøms produksjonsanlegg. Det er for eksempel målt svært høye nivåer av ciprofloksacin i nærheten av Hyderabad (India) (ref). 

Kanskje det mest kjente eksemplet på miljøeffekter av legemidler er den dramatiske nedgangen i gribbepopulasjonen i India og Pakistan som ble rapportert i 2004. Nedgangen var på 95–99 %, og tre arter av gribber ble utryddet i enkelte områder. Etter hvert fant man at årsaken var akutt nyresvikt pga. eksponering for diklofenak som ble brukt som betennelsesdempende middel i kveg. Gribbene fikk i seg legemiddelet ved å spise kadavere av kveg som var behandlet med diklofenak. Det er nå funnet et annet NSAID (meloksikam) som er langt mindre toksisk for gribbene, og diklofenak ble forbudt i veterinærmedisin i India, Pakistan og Nepal i 2006. Undersøkelser viser at det har vært en nedgang både i konsentrasjon og hyppighet av påvisning av diklofenak i dødt kveg. Nepal har gjennomført forbudet slik at populasjonene er i bedring, mens i India er det regionale forskjeller på implementeringen av forbudet, slik at populasjonene fremdeles er redusert. Det er rapportert ett funn av død gribb i Europa (Spania) der diklofenak har blitt tillatt som veterinærmedisin.

Hvordan havner legemidler i miljøet

Legemidler spres i miljøet på ulike måter, illustrert i figur 1, se G23.2 Figurer . Den vanligste måten legemidler og metabolitter havner i miljøet på er ved normal bruk. Etter at legemidlet og/eller metabolitten(e) skilles ut i urin og/eller avføring, havner de i avløpsvannet. Noen av legemidlene vil normalt fjernes helt eller delvis i renseanlegg, men ikke alle. Disse vil derfor føres videre til vassdrag og fjorder, eller de havner i slammet fra renseanleggene. Andre tilførselsveier kan være utslipp i forbindelse med produksjon/tilvirkning, eller at legemidler spyles ned i vask/toalett eller kastes. I de to første tilfellene havner legemidlene i avløpsvann, mens fra avfallsdeponier vil legemiddelrester etter hvert sive ut i jordsmonn og i vann.

Legemiddelforbruk i Norge

I Norge har vi god kjennskap til utviklingen i legemiddelforbruket over tid. Det er Folkehelseinstitutt (FHI) som er ansvarlig for innsamling av data over salg av legemidler i Norge. Den grossistbaserte legemiddelstatistikken omfatter alt salg av legemidler fra grossister til apotek, helseinstitusjoner som sykehus og sykehjem, og dagligvarer og andre detaljister. I internasjonal sammenheng er oversikten over legemiddelforbruket i Norge svært god. 

DDD (definerte døgndoser) er en internasjonal måleenhet for å studere forbruk av legemidler. DDD er definert som den gjennomsnittlige døgndosen som brukes ved legemiddelets hovedindikasjon hos voksne. DDD er et kompromiss og anses som en teknisk måleenhet/dose som gjør at man kan studere og sammenligne forbruk på tvers av land, terapitradisjoner, pris, m.m. I Norge i 2020 ble det brukt 3287 millioner DDD av legemidler ifølge tallmateriale fra FHI (bare bruk av legemidler i mennesker. For legemidler til dyr er det ikke definert noen DDD, og bruk av veterinærlegemidler kommer i tillegg). Den gruppen legemidler som hadde høyest forbruk, var legemidler i ATC-gruppe C knyttet til hjerte og kretsløp med 903 millioner DDD. Innen denne gruppen finnes lipidmodifiserende midler, som brukes av ca. 16 % av befolkningen daglig, hvis vi forutsetter at alle bruker en DDD daglig basert på tall fra den grossistbaserte legemiddelstatistikken.

For å studere miljøpåvirkning av legemidler regnes det ut forbruk i kg legemiddel solgt. Legemidler som da kommer høyt ut, er legemidler som benyttes i DDD på gram-nivå og som brukes av mange. Det ble solgt ca. 94 og 32 millioner DDD av henholdsvis paracetamol og ibuprofen i 2020 (ikke inkludert kombinasjonspreparater med disse substansene og andre substanser). Paracetamol har en DDD på 3 g og ibuprofen på 1,2 g. Dette tilsvarer 282 tonn paracetamol og 38 tonn ibuprofen solgt fra legemiddelgrossister i 2020 i Norge. Det er viktig å påpeke at høye salgstall i kg i seg selv ikke nødvendigvis indikerer et miljøproblem dersom legemidlet er lite giftig for andre organismer eller f.eks. brytes raskt ned i naturen.

Definisjon på miljøfare og miljørisiko

Med miljøfare menes de iboende egenskapene til stoffet. Vi er spesielt opptatt av giftigheten av stoffet, men også av om stoffet kan brytes ned i naturen og om stoffet har et potensial for å lagres i fettvev. Dette er kjent som de såkalte PBT-egenskapene (fra engelsk for Persistence, Bioaccumulation and Toxicity). Hvorfor vi skal ta hensyn til giftigheten av et stoff er ikke vanskelig å forstå. De andre egenskapene trenger kanskje en nærmere forklaring. Dersom et legemiddel brytes raskt ned til ufarlige stoffer i naturen, anser vi stoffet for å være mindre miljøfarlig enn et som bruker lang tid på å brytes ned. Grunnen til at vi er opptatt av om stoffer kan lagres i fettvev (bioakkumulering), er at slike stoffer ofte er vanskelige å skille ut. Konsekvensen er at komponentene akkumuleres i organismer, og vil derfor kunne oppkonsentreres i næringskjeden.

Med miljørisiko mener vi en integrasjon av de to begrepene konsekvens og sannsynlighet. Risikoen er høy dersom det er stor sannsynlighet for at en alvorlig hendelse skal inntreffe. På samme måte er risikoen lav dersom det er lav sannsynlighet for at en lite alvorlig hendelse skal inntreffe. Dette er forsøkt illustrert i Tabell 1; se G23 Tabell 1: Miljørisiko som en funksjon av konsekvens og sannsynlighet der miljørisiko kan avleses som en funksjon av konsekvens og sannsynlighet.

For legemidler er det PBT-egenskapene (= konsekvens i tabellen) i kombinasjon med miljøkonsentrasjon (= sannsynlighet i tabellen) som utgjør miljørisikoen. Stoffer med en høy giftighet utgjør ikke nødvendigvis en stor risiko for miljøet dersom konsentrasjonen er lav. Et eksempel på dette er at cellegifter, som er svært toksiske, gis til få pasienter. Miljøkonsentrasjonen blir derfor svært lav, og miljørisikoen er ikke så høy som man kunne forvente ved bare å se på giftigheten av legemidlene. På den andre siden er det også slik at miljørisikoen til et mindre potent legemiddel som brukes av mange, lett kan overses dersom man kun vurderer miljøfarligheten til substansen.

Hvordan vurderer vi miljørisiko

Den svenske modellen – miljøklassifisering av legemidler i Sverige

Sverige var et av pionerlandene for vurdering av miljøaspektet ved bruk av legemidler, og var det første landet som innførte en frivillig miljøklassifisering av legemidler. Klassifiseringen er presentert på internettsiden www.fass.se. Bak denne nettsiden står Läkemedelsindustriföreningens Service AB, (LIF), som er bransjeorganisasjonen for forskende legemiddelforetak i Sverige. Miljøinformasjonen på sidene til www.fass.se bygger på data fra legemiddelindustrien. I 2005 ble de første dataene publisert, og nå har legemidlene under alle ATC-kodene gjennomgått en miljøklassifisering. På nettsidene til fass.se kan man finne informasjon om hvordan ulike legemidler er miljøklassifisert, og hvilke grenser de har for de ulike klassifiseringene. Alle risikovurderinger er bygget på forholdet mellom PEC/PNEC. Det er viktig å huske at PEC (miljøkonsentrasjon) kan være litt forskjellig i Sverige og i Norge, ettersom legemiddelforbruket ikke er likt i Sverige og i Norge. Konsentrasjonen som regnes som sikker for vannlevende organismer (PNEC), vil selvfølgelig være den samme i Norge og i Sverige.

En gjennomgang i 2015 av miljørisiko for 833 legemidler viste at:

• 387 (46%) er unntatt fra miljøriskovurdering siden de regnes som ufarlige for miljøet (vitaminer, naturlige stoffer osv. 

• 159 hadde ubetydelig miljørisiko (PEC/PNEC ≤ 0.1) 

• 25 hadde lav miljørisiko (0,1 < PEC/PNEC ≤ 1) 

• 10 hadde moderat miljørisiko (1 < PEC/PNEC ≤ 10) 

• Ingen legemidler hadde høy miljørisiko (PEC/PNEC > 10) 

• 1 hadde miljøfarlige egenskaper (PBT og svært persistent og svært bioakkumulerbar) 

• 58 manglet toksisitetsdata 

• 193 manglet data 

Hvis vi ser nærmere på bioakkumlerbarhet og persistens for legemidler som ikke var unntatt miljørisikovurdering fantes data for bioakkumulerbarhet for 358 av legemidlene mens 87 legemidler ikke hadde data. Av de undersøkte legemidlene viste 320 (89%) lite potensial for bioakkumulering, mens 38 (18 %) viste et potensial for bioakkumulering og 1 legemiddel var svært bioakkumulerbart. For nedbrytbarhet fantes data for 221 legemidler, mens det manglet for 224. Av de undersøkte legemidlene var 23 (10%) nedbrytbare, 44 (20%) ble brutt ned sakte, mens 154 (70%) var potensielt persistente. Dette betyr at en stor andel av virkestoffene, nesten 90 %, er bare litt nedbrytbare eller persistente.

Dette viser at det er mangel på nedbrytbarhet som er hovedproblemet med tanke på PBT-egenskapene.

Risikovurdering av legemidler i Norge

I Norge er det ikke gjennomført en slik omfattende gjennomgang av miljørisiko av legemidler som tilfelle er i Sverige. Imidlertid brukes forbruk at legemidler samt datamaterialet som fass.se har skaffet om legemidlenes egenskaper for å gjøre en miljørisikovurdering i www.felleskatalogen.no. Fremdeles har ikke Felleskatalogen miljødata for alle legemidler, men presentasjonen representerer et stort fremskritt.

Den første risikovurdering av legemidler i Norge ble gjort gjennom et samarbeid mellom NIVA og FHI i 2006 på oppdrag fra Miljødirektoratet. En oppsummering av disse dataene er gjort her for å gjøre leseren kjent med bakgrunnen for hvordan slike miljørisikovurderinger gjøres. PBT-egenskapene til utvalget av virkestoff ble gjennomgått, og en oversikt over hvilke virkestoffene med tilhørende ATC-kode(r) som ble risikovurdert, er gjengitt i Tabell 2, se G23.1 Tabell 2: Beregning av miljøkonsentrasjoner (PEC) av utvalgte legemidler for norske forhold. Risikovurderingen som gjennomføres av Felleskatalogen er basert på samme metode.

Forekomst av legemidler i miljøet i Norge

I Norge er det ikke gjort like mange undersøkelser av forekomst av legemidler i miljøet som i mange andre europeiske land.

I 2006 gjorde NIVA på oppdrag fra Klima- og forurensningsdirektoratet, Klif (tidligere SFT) en undersøkelse av avløpsvann fra to norske sykehus (Rikshospitalet og Ullevål sykehus) for 19 utvalgte legemidler. I samme undersøkelse ble avløpsvannet i renseanlegget (VEAS) som disse to sykehusene sogner til analysert. Både avløpsvannet før og etter rensing, samt slammet fra renseanlegget ble analysert for det samme utvalget av legemidler. Seksten av legemidlene ble påvist i avløpsprøver fra sykehusene og innløpet til VEAS, mens tolv ble påvist i utløpet etter rensing. Det ble utført en enkel risikovurdering basert på de målte verdiene. Med unntak av ciprofloksacin (antibiotikum) som ved enkelte tidspunkter kan utgjøre en akutt miljøfare, ble de andre legemidlene ikke ansett for å utgjøre en miljørisiko.

Det aller meste av legemidler som finnes i avløpsvannet kommer fra vanlige husholdninger. I en oppfølgingsundersøkelse som inkluderte 40 legemidler fra ulike klasser, ble det vist at bidraget i renseanlegget fra de to sykehusene utgjorde en lav andel for de fleste legemidlene (1–2 % eller lavere). Kun for ett av legemidlene (propranolol) var bidraget fra sykehusene høyere (11 %). Undersøkelsen viser at bidraget fra en punktkilde, som et sykehus, ofte er lite når det er snakk om legemidler.

I 2009 ble det på oppdrag av Miljødirektoratet gjennomført en screeningundersøkelse av bl.a. legemidler, veterinærmidler og personlige pleieprodukter i avløpsvann, slamprøver fra renseanlegg, sjøvann, marine sedimenter og i blåskjell. Legemidlene som ble analysert var amitriptylin, atorvastatin, karbamazepin, morfin, naproksen, paracetamol, propranolol, sertralin, spiramycin, tamoksifen og warfarin. Atorvastatin, paracetamol, sertralin og warfarin ble ikke påvist i noen av de media som ble analysert. Det eneste legemiddelet som ble påvist i blåskjell, var tamoksifen. Ellers ble de resterende legemidlene påvist i varierende grad i de media som ble analysert. Karbamazepin, naproksen og propranolol ble på bakgrunn av målte konsentrasjoner i resipientene og økotoksikologiske effekter vurdert å være av bekymring for miljøet. I tillegg ble tilstedeværelsen av tamoksifen og morfin vurdert å være av en viss miljømessig bekymring.

En doktorgrad ved Universitetet i Tromsø beskrev forekomst av utvalgte antidepressiva i miljøet. Legemidlene som ble undersøkt var selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) og trisykliske antidepressiva (TCA). Resultatene viste at både TCA og SSRI, samt enkelte metabolitter av SSRI ble påvist i avløpsvann. Konsentrasjonene var lave (nanogram/L-nivå), og oversteg ikke 1 µg/L. Resultatene viste også at renseanlegg som ble undersøkt, ikke var i stand til å fjerne legemidlene fullstendig fra avløpsvannet. Både enkle og mer avanserte rensesystemer ble undersøkt. SSRI ble også påvist i sjøvann, men konsentrasjonene var langt lavere enn det som er antatt å ha en akutt negativ effekt på vannlevende organismer. Også i sjøen utenfor Longyearbyen på Svalbard ble det påvist SSRI, og konsentrasjonene var høyere enn utenfor Tromsø. Forklaringen kan være en kombinasjon av kaldere sjøvann og roligere strømningsforhold. Det ble også gjort en undersøkelse av nedbrytningen av SSRI gjennom kompostering av slam fra avløpsvann. Resultatene viste at SSRIene ble delvis nedbrutt gjennom kompostering, men ingen av stoffene ble fullstendig nedbrutt i løpet av de 21 dagene komposteringseksperimentet ble gjennomført.

I vårt naboland Sverige ble det i 2019-2020 gjennomført en stor undersøkelse av forekomst av 70 legemidler (i tillegg til andre stoffer) i tre store innlandssjøer (Väneren, Vätteren og Mälaren) samt tilførselselvene. Mange legemidler ble påvist i elvene og sjøene, men også i råvann og ferdig drikkevannsprøver. De legemiddelklassene som hadde høy deteksjonsfrekvens i elvene var beta-blokkere, antiepileptiske midler, antidepressiva, diuretika, blodtrykksmedisiner antibiotika og analgetika (legemidlene var metoprolol, lamotrigin, venlafaxin og desvenlafaxin, furosemid og hydroklortiazid, losartan, sulfametoxazol og kloramfenikol, paracetamol). To av legemidlene (desvenlafaxin og karbamazepin) ble påvist i alle sjø- og elveprøver. 

Utfordringer

Miljørisikovurderingene blir gjort på enkeltlegemidler. Men når legemidlene havner i miljøet forekommer de i en blanding, og vi vet svært lite om samvirkeeffekter av legemidler. Det er i de senere årene utviklet modeller for å kunne forutsi hvordan samvirkeeffekten av flere stoffer vil bli. Det er vanlig å ta utgangspunkt i at effekten er additiv, men både synergistiske (forsterkende) og antagonistiske (virkningen blir svakere) er også observert. Det er i de siste årene etablert praksis for hvordan vi kan beregne en samvirkeeffekt både for stoffer som har samme virkemåte og for stoffer som har ulik virkemåte. Vi kan anta at mange legemidler som har lignende virkemåte i mennesker vil kunne ha samvirkeeffekter på organismer i miljøet. Innen grupper av legemidler finnes flere legemidler med lignende effekter. Eksempler på slike legemiddelgrupper med flere legemidler som har lignende effekter finnes innen østrogener, statiner og SSRI. Foreløpig er samvirkeeffekter ikke inkorporert i miljørisikovurderingene av legemidler, men på sikt vil dette antagelig komme. 

Persistensen er høy for mange legemidler, og omtrent halvparten av legemidlene som brukes i Sverige er ikke undersøkt for persistens. Siden slike legemidler vil være lenge i miljøet er det viktig at persistensen til alle legemidler undersøkes. Det er nevnt tidligere at persistensen til stoffer øker når de inneholder halogener. Noen av de miljøgiftene vi er mest bekymret over inneholder halogener (klor i PCB, brom i bromerte flammehemmere (PBDE), fluor i PFAS (poly-og perfluorerte stoffer)). Aktører innen legemiddelindustrien er klar over dette problemet, og det er initiativ på gang for å minke det økologiske fotavtrykket til legemidler. 

En annen utfordring med legemidler som inneholder tre fluoratomer bundet til samme karbon er at disse kan brytes ned til TFA (trifluoracetat, eller trifluorsyre). TFA regnes for å være en PFAS, og er vannløselig, mobilt og persistent. I Tyskland er grenseverdien på TFA i drikkevann 3 µg/L. I 2017 ble det funnet høye konsentrasjoner av TFA i tyske elver (100 µg/L) og i drikkevann (20 µg/L). I samme artikkel ble flere pesticider, en PFAS og to legemidler som inneholder en trifluorgruppe undersøkt for nedbrytning til TFA ved ozonering. Ozonering brukes for å rense og desinfisere drikkevann. Fra legemiddelet fluoksetin ble det dannet mellom 15 og 40% TFA (på molar basis) ved ulik ozoneringsgrad. Et annet legemiddel (sitagliptin) viste lavere dannelse av TFA (0-<5%). Det er flere legemidler som inneholder tre fluoratomer på samme karbonatom, og som derfor er mulige forløpere til TFA.

Anbefalinger

Miljøaspektet ved bruk av legemidler bør tydeliggjøres ytterligere, både i befolkningen generelt og blant forskrivere og i legemiddelindustrien. Tiltak for å minke legemidlenes miljøbelastning må bygges på kunnskap om deres langsiktige effekter. Mer kunnskap om ulike legemidlers potensielle miljøbelastning kan også bidra til en mer miljøvennlig forskrivningspraksis. Et av tiltakene som er svært enkelt å gjennomføre er at legemidler som ikke brukes må leveres tilbake til apotek for destruksjon. Legemidler skal aldri kastes i toalettet eller i søppel, da havner de i miljøet uten å være brukt. Apotekene tar imot legemidler, og leverer dem til destruksjon (forbrenning ved høy temperatur slik at de brytes ned). 

I vurderingen av den svenske modellen ble det fremholdt at erfaringen med bruk av miljørisikovurdering i legemiddelkomiteer som skulle gi anbefalinger av førstehåndspreparater var nyttig. Miljørisikovurderingen ble brukt som 2. prioritet etter virkninger på human helse, og komiteene kunne dermed gjøre en miljøvurdering dersom virkestoffer ellers hadde lik virkning. Forskrivere i Norge har også mulighet for å gjøre en miljøvurdering mellom ellers like virkestoff, og vi oppfordrer forskrivere til å bruke felleskatalogen aktivt for å sjekke miljøpåvirkning. 

Internasjonalt er det mye som gjøres når det gjelder legemidler og miljø, og enkelte legemiddelfirmaer har informasjon om sitt miljøengasjement på nettsidene sine, (se f.eks. AstraZeneca og Roche).  OECD har standardisert mange av toksisitetsstudiene som brukes for å regulere kjemikalier og engasjert seg i arbeidet for å redusere legemiddelutslipp til miljøet. I Norge har Sykehusinnkjøp HF i 2021 utarbeidet en miljøpolicy for å bedre miljøavtrykket på de legemidlene som kjøpes inn. Dette er et viktig initiativ som med fordel kan kopieres for andre sektorer. For myndighetene oppfordrer vi til å gå gjennom miljørisikovurderingene. Dersom legemidler uten reseptplikt medfører stor miljørisiko kan det vurderes å innføre reseptplikt som virkemiddel for å få ned unødvendig bruk. 

Følgende punkter vil være viktige for å gjøre bruken av legemidler mer miljøvennlig i fremtiden :

1. Økt basiskunnskap 

2. Økt forskning, spesielt på langtidsvirkninger av legemidler på vannlevende organismer og undersøkelse av persistens for legemidler uten tilgjengelige data 

3. Økt miljøhensyn i legemiddellovgivningen

4. Flere og bedre miljørisikovurderinger basert på den svenske modellen

5. Kontinuerlig overvåkning av tilførsel av legemidler til miljøet

6. Utdanning og informasjon for å stimulere miljøtankegang

7. Minske kassering av legemidler 

8. Forbedre avhendingsrutiner og korrekt avfallsbehandling 

Lenker/mer informasjon

På disse internettsidene finnes mer informasjon om miljø og legemidler. (Lenkene er gitt i alfabetisk rekkefølge).

1. www.ema.europa.eu

2. www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/10/WC500003978.pdf

3. www.fass.se

4. www.fhi.no

5. www.janusinfo.se/Rutiner/Hantering-av-lakemedel/

6. www.miljodirektoratet.no

7. www.lakemedelsverket.se

8. www.legemiddelforbruk.no

9. www.legemiddelverket.no

10. www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?ltdoc=/for/ff-20080530-0516.html - Forskrift om registrering, vurdering, godkjenning og begrensning av kjemikalier (REACH). Spesifikasjon av persistens, toksisitet og bioakkumulering er gitt i vedlegg XIII.

11. www.mattilsynet.no

12. www.miljostatus.no

13. www.niva.no

14. www.vkm.no

15. https://www.oecd.org/environment/resources/Pharmaceuticals-residues-in-freshwater-policy-highlights-preliminary-version.pdf

16. https://sykehusinnkjop.no/Documents/Om%20oss/Samfunnsansvar/Milj%C3%B8policy.pdf

17. Merete Grung mfl.: Resultater fra overvåking av legemidler i avløpsvann fra et sykehus og gjennom et avløpsrenseanlegg – tilstedeværelse og miljørisiko, 2019-2022. Vann 2023: 03; 164-189.