Hva studiene viser

Det er gjort noen få undersøkelser av legemidler i miljøet i Norge. I 2006 gjorde NIVA på oppdrag fra Miljødirektoratet en undersøkelse av avløpsvann fra to norske sykehus (Rikshospitalet og Ullevål sykehus) for 19 utvalgte legemidler (Thomas et al., 2007). I samme undersøkelse ble avløpsvannet i renseanlegget (VEAS) som disse to sykehusene sogner til analysert. Både avløpsvannet før og etter rensing, samt slammet fra renseanlegget ble analysert for det samme utvalget av legemidler. 16 av legemidlene ble påvist i avløpsprøver fra sykehusene og innløpet til VEAS, mens 12 ble påvist i utløpet etter rensing. Det ble utført en enkel risikovurdering basert på de målte verdiene. Med unntak av ciprofloksacin (antibiotikum) som ved enkelte tidspunkter kunne utgjøre en akutt miljøfare, ble de andre legemidlene ikke ansett for å utgjøre en miljørisiko. 

Det aller meste av legemidler som finnes i avløpsvannet kommer fra vanlige husholdninger. I en oppfølgingsundersøkelse som inkluderte 40 legemidler fra ulike klasser, ble det vist at bidraget i renseanlegget fra de to sykehusene utgjorde en lav andel for de fleste legemidlene (1–2 % eller lavere) (Langford & Thomas, 2009). Kun for ett av legemidlene (propranolol) var bidraget fra sykehusene høyere (11 %). Undersøkelsen viser at bidraget fra en punktkilde, som et sykehus, ofte er lite når det er snakk om legemidler. 

Det er gjort undersøkelser av forekomster av legemidler i miljøet i Tromsø og Svalbard (Bergersen et al., 2012; Vasskog et al., 2008). Legemidlene som ble undersøkt var selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) og trisykliske antidepressiva (TCA). Resultatene viste at både SSRI og TCA, samt enkelte metabolitter av SSRI ble påvist i avløpsvann. Resultatene viste også at renseanlegg som ble undersøkt, ikke var i stand til å fjerne legemidlene fullstendig fra avløpsvannet. Både enkle og mer avanserte rensesystemer ble undersøkt. SSRI ble også påvist i sjøvann, men konsentrasjonene var langt lavere enn det som er antatt å ha en akutt negativ effekt på vannlevende organismer. Også i sjøen utenfor Longyearbyen på Svalbard ble det påvist SSRI, og konsentrasjonene var høyere enn utenfor Tromsø. Forklaringen kan være en kombinasjon av kaldere sjøvann og roligere strømningsforhold. 

Ahus har i flere år gjort målinger av legemidler i avløpsvannet ved sykehuset (Helgerud, 2014). I et samarbeid med NIVA ble det i 2023 ble det publisert en studie av legemiddelkonsentrasjoner ut fra Ahus sykehus, inn til det tilhørende renseanlegget (Nedre Romerike Vann og Avløp, NRVA), og ut fra renseanlegget (Grung et al., 2023). Det ble analysert over 150 ulike legemidler kvartalsvis i perioden 2019-2022. Mediankonsentrasjoner av legemidlene ut fra renseanlegget ble sammenlignet med PNEC. Fire legemidler hadde mediankonsentrasjon høyere enn PNEC; østron, diklofenak, azitromycin og sulfametoksazol. RQ var henholdsvis 64, 10, 3,6 og 1,2. Østradiol og ciprofloksacin ble kun påvist i en prøve, og da var konsentrasjonen over PNEC. Kvantifiseringsgrensen til østradiol og ciprofloksacin var høyere enn PNEC, noe som er en utfordring for risikovurdering. Fire legemidler oversteg PNEC i en eller noen få prøver, men mediankonsentrasjonen oversteg ikke. Det gjaldt følgende legemidler: ibuprofen, tetrasyklin, koffein og paracetamol. Naturlige og syntetiske østrogener brukt som hormonell antikonsepsjon (p-piller) og mot plager i overgangsalderen bidrar til påvisning av østrogener i utslippsvannet.

Av de 20 legemidlene med estimert høyest risiko (Tabell 2) var det i undersøkelsen fra Ahus kun påvist 4 av disse legemidlene i avløpet; diklofenak, østradiol, ibuprofen og paracetamol. Etter at avløpet kommer ut i miljøet vil konsentrasjonene fortynnes videre. Konsentrasjoner påvist i avløpsvann representerer derfor en høyere konsentrasjon enn det som vil finnes i miljøet. For diklofenak var estimert RQ ganske lik det som ble påvist i avløpsvann, 13 estimert mot 10 funnet i avløpsvann. For østradiol var RQ estimert lavere enn RQ ut av renseanlegget (12 vs. 28). Her må det påpekes at østradiol kun ble påvist i en enkelt prøve (av 13 analysert). For paracetamol og ibuprofen var målte RQ i avløpet lavere enn estimerte RQ. Både paracetamol og ibuprofen forventes å fjernes i betydelig grad i renseanlegget, slik at dette er et forventet resultat. Det er svært nyttig at Ahus måler legemidler i avløpet, og vi tror det kan komme flere nyttige resultater av dette arbeidet. 

EU har et direktiv for å sikre at vannforekomster er helhetlig beskyttet. Dette er tatt inn i norsk lov i Vannforskriften (Forskrift om rammer for vannforvaltningen - Lovdata) som fastsetter en rekke miljømål for vannforekomster, blant annet at de har god økologisk og kjemisk tilstand. God kjemisk tilstand er gitt av en rekke miljøkvalitetsstandarder (konsentrasjoner av stoffer i vann, sediment og biota) som ikke skal overskrides. En rekke miljøgifter har slike miljøkvalitetsstandarder. Foreløpig er det ikke noen legemidler på listen, men i forslaget til oppdaterte miljøkvalitetsstandarder fra EU er det flere legemidler som er foreslått (European Commission, 2022). Disse omfatter østradiol, azitromycin, karbamazepin, diklofenak, erytromycin, østron og ibuprofen. Dersom det nye forslaget vedtas vil det sannsynligvis settes i gang overvåking i Norge for å kartlegge miljøkonsentrasjoner av legemidlene som er nevnt i forslaget.