Generelt

For å forebygge uhensiktsmessig legemiddelbruk er det nyttig å betrakte enhver ny forskrivning som et midlertidig tiltak. Pasienten og sykdommen endrer seg ofte over tid. Det gjør også kunnskap, behandlingsretningslinjer og utvalget av legemidler. Et legemiddel som en gang var nyttig kan bli uhensiktsmessig eller kontraindisert pga. f.eks. skrøpelighet, redusert nyrefunksjon eller en nyoppstått sykdom. Helsepersonell må også være bevisst på faren for den såkalte forskrivningskaskaden, som betyr at en bivirkning av ett legemiddel feiltolkes som en ny tilstand som krever behandling med enda et legemiddel. Ved forskrivning av nye legemidler bør det alltid avtales en kontroll for vurdering av effekt og bivirkninger. Mangelfull effekt eller uakseptable bivirkninger bør føre til seponering. Ikke-medikamentelle, kunnskapsbaserte tiltak bør alltid vurderes som alternativ eller supplement til legemidler. Eksempler er fysisk aktivitet, ernæringsråd, søvnhygiene, miljøtiltak, psykoterapi og stressmestring. Musikkterapi for personer med demens har dokumentert effekt, og kan redusere behovet for beroligende legemidler. Ergoterapi og omsorgsteknologi er eksempler på tiltak som kan bidra til økt trygghet, mestring og egenomsorg for hjemmeboende eldre. 

For å komme i gang med planmessig avmedisinering er det viktig å identifisere situasjoner hvor det er relevant å vurdere seponering eller prøveseponering. Her er noen eksempler: 

• Lav etterlevelse eller autoseponert legemiddel.

• Bruk av identiske eller lignende virkestoffer.

• Bedring eller helbredelse av sykdom/tilstand.

• Terapisvikt eller mangelfull effekt.

• Kontraindikasjon – f.eks. skrøpelighet eller nedsatt nyrefunksjon.

• Ukjent eller tvilsom indikasjon.

• Tidsbegrenset indikasjon – f.eks. dobbel platehemming etter koronar intervensjon.

• Alvorlige eller plagsomme bivirkninger.

• Alvorlig eller uønsket interaksjon mellom virkestoffer eller mellom virkestoff og sykdom.

• Uhensiktsmessig legemiddel i henhold til kunnskapsbaserte kriterier STOPP2(3) (G24 STOPP), STOPPFrail (G24 STOPPFrail) og STOPPFall (G24 STOPPFall).

• Svak dokumentasjon for nytte og risiko for den aktuelle pasientgruppen.

• Uegnet legemiddelform – f.eks. pga. svelgevansker.

• Mer egnet legemiddel tilgjengelig for den aktuelle indikasjonen.

• Palliativ livsfase – legemidler som ikke er del av palliasjonen bør seponeres.

Ved alvorlige bivirkninger og interaksjoner er det viktig å seponere så raskt som mulig, Da kan det noen ganger være nødvendig å seponere flere legemidler samtidig. De fleste legemidler kan seponeres direkte, men noen kan gi alvorlige eller plagsomme seponeringsreaksjoner ved brå avslutning og bør hvis mulig, trappes gradvis ned før endelig avslutning. Ved kortvarig bruk, dvs. 1 – 2 uker, kan også slike legemidler som regel seponeres direkte. Hvis man er i tvil og det ikke haster, er det aldri feil å trappe ned dosen gradvis før endelig seponering. Et nyttig tiltak ved avmedisinering kan være å endre status for et legemiddel fra «fast» til «ved behov». Legemiddelet kan seponeres hvis pasienten sjelden eller aldri har behov for det. Dette kan være aktuelt ved avvikling av sovemidler, beroligende og smertestillende legemidler. 

Tabeller som viser forslag til nedtrapping av noen legemiddelgrupper med risiko for seponeringsreaksjoner, finnes i slutten av dette kapittelet (se G27 Tabeller). 

For å kunne evaluere effekten av avmedisinering anbefales det å avvikle ett legemiddel om gangen. Man bør starte med legemidler som er direkte skadelige eller risikable for pasienten, etterfulgt av de som gir plagsomme bivirkninger, og avslutte med legemidler med usikker effekt eller indikasjon. Ved dosereduksjon og prøveseponering er det viktig med systematisk observasjon av symptomer og kliniske tegn, eventuelt supplert med blodprøver, andre undersøkelser og tester. Dette kan gjennomføres ved kontroller hos legen, selvrapportering fra pasienten, eller ved registrering utført av pårørende eller pleiepersonale. I sykehus, sykehjem og kommunal hjemmetjeneste vil bruk av sjekklister og tverrfaglige tavlemøter bedre kvaliteten på observasjonene ved seponeringsforsøk. 

Ved avmedisinering må man alltid være forberedt på tilbakefall av symptomer eller sykdom, noe som kan kreve at behandlingen gjenopptas. Dette er i så fall en nyttig observasjon som bekrefter at behandlingen fortsatt er indisert, og vitner ikke om uforsvarlig eller uetisk virksomhet. 

Ved planlegging av avmedisinering kan det være hensiktsmessig å dele pasientens legemidler i tre hovedkategorier: 

• Nødvendige legemidler

• Forebyggende legemidler

• Symptomlindrende legemidler