T13.4.3 Kronisk nyresykdom

Publisert: 25.03.2021

Kort oppsummering

Symptomer: Slapphet. Hudkløe. Vekttap, kvalme og oppkast spesielt uttalt ved karbamid > 30 mmol/l. I tillegg eventuelt symptomer fra urinveiene.
Legemiddelbehandling: Hypertensjon:ACE-hemmer (se tekst, ev. angiotensin II-antagonist), tillegg av slyngediuretika eller andre antihypertensiva ved behov. Måltrykk 130/80 (120/80 ved proteinuri > 1 g/døgn). Ødemer: Slyngediuretika. Acidose: NaHCO₃ (Natron) 0,5–1 g × 2–4. Mål for HCO₃ > 22 mmol/l. Hyperfosfatemi: Fosfatbinder til måltidene. Sekundær hyperparatyreoidisme: Behandle hyperfosfatemi. Vitamin D (kolekalsiferol) gis ved påvist vitamin D-mangel (< 25 nmol/l). Aktiv D-vitaminanalog (initialt 0,25 μg alfakalsidol eller kalsitriol, trappes opp) anbefales ved PTH-verdier 2,3–3 ganger øvre normalverdi (> 20–25 pmol/l). Kontrollere PTH under behandlingen. Hyperkalemi: Patiromer 8,4 g–25,2 g x 1, Natriumzirkoniumsyklosilikat 5–10 g x 1–3, Polystyrensulfonat 15 g × 1–3 p.o., ev. andre tiltak avhengig av s-K. Anemi: Erytropoietin (ev. jern da ferritin bør være > 200 μg/l før oppstart). Behandlingsmål: Hb 11–12. Uremiske symptomer: Kløe: 1. generasjons antihistaminer. Kvalme: Metoklopramid, ev. antipsykotika.

Generelt

Kronisk nyresykdom kategoriseres i stadium 1–5 basert på glomerulær filtrasjonsrate (GFR) og utvikler seg i typiske tilfeller over flere år med gradvis forverring av nyrefunksjonen pga. irreversibelt nefrontap og hyperfiltrasjon i gjenværende nefroner. Det kliniske bildet blir etter hvert dominert av nyresvikten mer enn av den tilgrunnliggende nyresykdommen. Ofte deles kronisk nyresykdom i dette stadiet i bare to grupper, diabetisk nyresykdom og ikke-diabetisk kronisk nyresykdom.

Stadieinndeling kronisk nyresykdom:
Stadium 1: GFR > 90 ml/min/1,73 m² kroppsoverflate
Stadium 2: GFR 60 – 89 ml/min/1,73 m²
Stadium 3: GFR 30 – 59 ml/min/1,73 m²
Stadium 4: GFR 15 – 29 ml/min/1,73 m²
Stadium 5: GFR < 15 ml/min

Etiologi

Sykdommene som fører til kronisk nyresykdom er svært forskjellige, både med hensyn til etiologi og relativ forekomst land i mellom. Eksempelvis er andelen diabetisk nyresykdom fortsatt relativt lav i Norge, mens den i USA nå utgjør omkring 50 % av nyresykdommene. Data fra Norsk nefrologiregister beskriver årsakene til utvikling av kronisk nyrestadium 5 med behov for nyreerstatningsbehandling (dialyse eller nyretransplantasjon) over tid. I 2018 var fordelingen som følger:

Nefrosklerose (vaskulære og hypertensive) 27 %
Glomerulonefritt 8 %
Diabetisk nefropati 17 %
Pyelonefritt og interstitiell nefritt 10 %
Polycystisk nyresykdom 10 %
Immunologisk systemsykdom 10 %
Andre eller ukjente 18 %

Diagnostikk

Grunnsykdommen kan diagnostiseres ved hjelp av en rekke undersøkelser (se T13 Diagnostikk). Nyrebiopsi har en viktig plass i diagnostikken av nyresykdom i tidlig stadium, men liten verdi ved langt fremskreden sykdom.

Symptomer

Det kliniske sykdomsbildet som følger med kronisk nyresykdom kalles uremi. Symptomer og kliniske tegn kan komme fra nær sagt alle organsystemer. De vanligste er slapphet, som for en stor del skyldes ledsagende renal anemi, hudkløe og gastrointestinale plager med vekttap, kvalme og oppkast. Symptomene er knyttet til graden av nyresvikt. Karbamid-konsentrasjonen i plasma har sterkere sammenheng med graden av uremiske plager enn kreatinin. Vanligvis tilkommer uremiplager når karbamidkonsentrasjonen overstiger 30 mmol/l.

Behandling

Behandlingen kan være konservativ og symptomatisk eller aktiv, såkalt nyreerstatningsbehandling (Renal replacement therapy = RRT). Med aktiv behandling mener man nyretransplantasjon eller kunstig nyrebehandling ved hjelp av hemodialyse eller peritonealdialyse. Aktiv behandling iverksettes når pasienten får plagsomme uremiske symptomer til tross for konservative behandlingstiltak. All slik aktiv behandling registreres og oppdateres i et nasjonalt register (Norsk nefrologiregister). Disse data er offentlig tilgjengelige på Norsk nyremedisinsk forenings nettsider (www.nephro.no)

Konservativ behandling
- Behandling av kardiovaskulære risikofaktorer er viktig fordi kronisk nyresykdom i seg selv er assosiert med betydelig økt risiko for slike komplikasjoner.
- Hypertensjonsbehandling: Ved de aller fleste kroniske nyresykdommer foreligger hypertensjon. Sykdomsprogresjonen forverres av hypertensjon og bremses av adekvat blodtrykksbehandling. Dette gjelder både diabetisk og ikke-diabetisk nyresykdom. Generelt behandlingsmål for blodtrykket er 130/80. Det er vist at ACE-hemmere har en beskyttende virkning ut over den blodtrykksnedsettende effekten. Dette gjelder også for angiotensin II-antagonister ved type 2-diabetes. Ved større grad av proteinuri (mer enn 1 g i døgnet) og spesielt ved nefrotisk syndrom (se T13 Nefrotisk syndrom) er det viktig å behandle blodtrykket meget aggressivt med måltrykk så lavt som 120/80. Det er alltid en risiko for at man kan få en forverring av nyrefunksjonen ved oppstart av behandling med ACE-hemmer eller angiotensin II-antagonist. Man må derfor starte med en liten dose, gjerne med et korttidsvirkende preparat og kontrollere nyrefunksjonen i løpet av en ukes tid. Dersom kreatininverdien stiger mer enn 15–20 % eller serumkalium stiger til over 5,7 mmol/l, må man vurdere å redusere/seponere ACE-hemmeren. En lettere grad av stigning er oftest et uttrykk for legemidlets hemodynamiske effekt på nyresirkulasjonen og er akseptabelt. Dersom man ikke når til målet med denne behandlingen, er slyngediuretika (furosemid eller bumetanid) ofte gunstig, og i tillegg kan i prinsippet alle typer antihypertensiva legges til etter individuelt behov.
- Ødemer. Det er oftest nødvendig å bruke slyngediuretika for å få tilstrekkelig diuretisk effekt ved nyresykdom. Kaliumsparende diuretika er som regel kontraindisert pga. risiko for hyperkalemi.
- Acidose bør behandles når base deficit (negativ base excess) er større enn 3 mmol/l, som tilsvarer en hydrogenkarbonatkonsentrasjon i plasma omkring 22 mmol/l. Behandlingsmål bør være 22 mmol/l. Dette er sannsynligvis av betydning for å bevare beinkalkinnholdet. Behandling gis som natriumhydrogenkarbonat tabletter i dose 0,5–1 g × 2–4.
- Sekundær hyperparatyreoidisme oppstår ved kronisk nyresykdom som følge av fosfatretensjon og mangel på aktivt D-vitamin (aktiviseringen skjer i nyretubuli) med hypokalsemi til følge. Prosessen starter allerede ved en mildere grad av nyresykdom. Det er derfor ofte nødvendig å starte behandling med aktivt D-vitamin allerede ved nyresykdom stadium 3 (eGFR 30–60 ml/minutt/1,73 m² kroppsoverflate) svarende til en serum-kreatinin på 150–200 μmol/l. Startdosering er vanligvis 0,25 μg alfakalsidol eller kalsitriol som kan trappes opp under kontroll av serum-kalsium og -fosfat i løpet av de første ukene (risiko for hyperkalsemi og hyperfosfatemi). Målet er å holde parathyreoideahormon i serum (PTH) nede for å forebygge renal osteodystrofi. Paricalcitol er en syntetisk D-vitaminanalog som har tilsvarende effekter og som administreres intravenøst til pasienter i hemodialyse. Et annet alternativ er cinacalcet, et kalsimimetikum som effektivt hemmer PTH-sekresjonen i parathyreoidea og senker plasma-kalsium. Operativ behandling med paratyreoidektomi kan være aktuelt hvis man ikke når til målet ved legemiddelterapi.
- Hyperfosfatemi kan motvirkes med fosfatbindere som gis til måltidene. På grunn av risiko for hyperkalsemi er det nå mest vanlig å bruke kalsiumfrie fosfatbindere. Sevelamer er en ikke-absorberbar polymer som binder fosfat i mage-tarm-kanalen. Andre, nyere alternativ er lantankarbonat og sukroferrioksihydroksid som også binder fosfat effektivt i tarmkanalen. Tradisjonelle kalsiumholdige fosfatbindere som kalsiumkarbonat brukes nå i mindre grad pga. risiko for ledsagende hyperkalsemi, spesielt når pasienten også får aktivt D-vitamin. Fosfatredusert kost (proteinfattig) vil også virke positivt.
- Hyperkalemi. Ved langsomt stigende kaliumverdier opp mot 6 mmol/l når man ofte målet med kaliumfattig kost, ev. supplert med natriumzirkoniumsyklosilikat mikstur, patiromer mikstur eller polystyrensulfonat peroralt. Ved alvorligere grader kan andre tiltak bli nødvendige (se akutt nyreskade T13 Nyresykdommer). En rekke vanlig brukte legemidler kan redusere kaliumsekresjonen og kan således medføre stigende kaliumverdier i serum.
- Anemi er nesten alltid betinget av erytropoietinmangel. Det er viktig å forsikre seg om at jerndepotene i organismen er tilstrekkelige før behandling med erytrocyttstimulerende agens – ESA. Jernbehandling må gis peroralt eller parenteralt for å få full effekt av behandlingen. Serum-ferritin bør være over 200–400 μg/l ved behandlingsstart, og andelen hypokrome røde blodlegemer bør være under 2,5 %. De hyppigst brukte behandlingsalternativene er darbepoetin alfa med startdose 0,45 μg/kg en gang i uken, evt 0,75 μg/kg annen hver uke og epoetin beta som kan gis subkutant en gang i måneden (1,2 μg /kg en gang i måneden, ev. 0,6 μg/kg annen hver uke). Behandlingsmål er vanligvis Hb 10–12 g/100 ml. Behandlingsresistens kan skyldes jernmangel, infeksjoner, hyperparatyreoidisme eller annen årsak til anemien.
- Uremiske symptomer. Kløen kan være meget sjenerende. Kan behandles med førstegenerasjons antihistaminer og med periodisk UV-bestråling. Kvalme behandles med metoklopramid inntil 30 mg/dag; ev. antipsykotika f.eks. proklorperazin 5–25 mg inntil × 3.
  
  Legemiddelomtaler og preparater