Generelt

Legemidler kan ha skadelige virkninger på nyrene og føre til varierende grader av nyreskade. Skadene kan komme relativt akutt som f.eks. etter røntgenkontrast eller etter inntak av ACE-hemmere, angiotensin II-antagonister eller NSAID, eller de kan utvikles over lang tid som f.eks. ved bruk av litium. Skadene er vanligvis reversible ved seponering av legemidlet, men varig nedsatt nyrefunksjon forekommer.
Det kan være hensiktsmessig å inndele nyreskadene i tre kategorier, nemlig hemodynamisk betinget nyreskade, toksiske nyreskader og immunologisk utløst nyresykdom. De to førstnevnte typer skader er uspesifikke, og skadene kan forsterkes ved samtidig bruk av flere legemidler som har slike effekter. Toksiske skader rammer oftest primært tubulussystemet. Hemodynamiske bivirkninger rammer først og fremst glomerulusperfusjonen, mens immunologiske bieffekter oftest primært omfatter interstitiet. I alle tilfeller kan disse forandringene ledsages av fall i glomerulusfiltrasjon – det vil si nyresvikt.

1. Nyreskader som skyldes effekt på nyrenes hemodynamikk

   • ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister kan gi et fall i glomerulusfiltrasjon pga. minsket effekt av angiotensin II på efferente arteriole med ledsagende fall i glomerulustrykket. Dette kan oppstå i en «angiotensinavhengig» nyre hvor renin-angiotensin-systemet er aktivert eller ved kompromittert sirkulasjon i nyren. Høy alder, dehydrering, diuretikabruk, generell arteriosklerose og bilateral nyrearteriestenose er disponerende faktorer. Dette er nå en av de hyppigst forekommende årsaker til akutt nyreskade. NSAID kan forsterke disse bieffektene, se nedenfor.

   • NSAID. Ikke-steroide inflammatoriske legemidler hemmer prostaglandinsyntesen og kan føre til renal vasokonstriksjon. Når denne særlig rammer afferente arteriole, kan man få et fall i glomerulustrykk som gir nedsatt nyrefunksjon. Effekten forsterkes av samtidig bruk av ACE-hemmere og disponerende faktorer, se ovenfor. Man kan også få immunologisk glomerulær nyreskade med proteinuri og nefrotisk syndrom eller interstitiell nefritt av NSAID.

   • Ciklosporin og takrolimus er immundempende stoffer som har ulik kjemisk struktur, men begge virker ved å hemme kalsinevrin. Begge stoffene har vasokonstringerende effekt, også i nyrene, og kan føre til akutt eller noe mer langsomt utviklende nyreskade. I tillegg sees langtidsskader på nyrene som muligens har andre årsaker og som fører til interstitiell fibrose med progredierende nyresvikt. Alle typer skader synes å være sterkt doseavhengige, det er derfor viktig å gjøre regelmessige konsentrasjonsbestemmelser av medikamentene i fullblod.

   • Diuretika, særlig slyngediuretika, kan gi volumdeplesjon. Nedsatt nyrefunksjon kan utvikles ved samtidig bruk av ACE-hemmer eller NSAID (se ovenfor).

   • Amfotericin B gir renal vasokonstriksjon. Langvarig bruk kan gi nedsatt konsentreringsevne av urin, hypokalemi og acidose. Skadene sees ved akkumulerte doser over 2–3 g.

2. Toksiske skader

   • Litium er nefrotoksisk og fører til konsentreringssvikt av urin som ikke responderer på eget eller tilført antidiuretisk hormon. Det kan også gi interstitiell fibrose og nedsatt nyrefunksjon. Disse skadene er sannsynligvis både tids- og doseavhengige. Obs! Serumkonsentrasjonsbestemmelse og kontroll av nyrefunksjonen.

   • Røntgenkontrastmidler for angiografi, urografi og CT-undersøkelser kan gi toksisk nyreskade, først og fremst ved en kronisk nyresykdom hvor nyreskade med behandlingstrengende permanent nedsatt nyrefunksjon kan utløses. Predisponerende faktorer er i tillegg diabetes, høy alder og dehydrering. Intraarteriell kontrast gir høyere risiko for nyreskade enn intravenøs, og mengden konrast som benyttes har også betydning. Det ser også ut til at moderne isotone kontrastvæsker gir lavere risiko for nyreskade enn hypertone kontrastvæsker. Forebyggende behandling er 1000 ml isoton natriumklorid 9 mg/ml intravenøst som gis før undersøkelsen, og hvis mulig en redusert dose av kontrastmidlet.

   • Aminoglykosidene er nyretoksiske; de skilles ut og konsentreres i nyrene. Skadene er avhengige av behandlingstid, av akkumulert dose og kan forsterkes av andre nyretoksiske legemidler eller av hemodynamiske forstyrrelser i nyrene. Hvis man må bruke aminoglykosid til en pasient med nedsatt nyrefunksjon, er det viktig at man har serumkonsentrasjonsmålinger tilgjengelig og følger opp med hyppig prøvetaking slik at man unngår for høye doser samt at man kan oppdage en eventuell nyretoksisk effekt så tidlig som mulig.

   • Aciklovir kan gi nedsatt nyrefunksjon ved for rask intravenøs injeksjon. Dette kan forebygges ved god hydrering og langsom infusjon.

   • Soppforgiftnnger (særlig slørsopp) og etylenglykolforgiftninger kan også medføre akutt nyreskade.

3. Immunologiske nyreskader

   • Akutt interstitiell nefritt (AIN) er en akutt allergisk nefritt som kan utløses av en rekke legemidler som NSAID, penicilliner, cefalosporiner, rifampicin, sulfonamider inkludert diuretika, ciprofloksacin, cimetidin og allopurinol. AIN ledsages ofte av generelle tegn på legemiddeloverømfintlighet som generalisert utslett og eosinofili. Det kan utvikles dialysekrevende nyresvikt. Prednisolon i dosering 0,5–1 mg/kg kan forsøkes inntil 4–6 uker. Tilstanden vil da vanligvis normaliseres.

   • Glomerulonefritt, ofte av minimal change-type, kan utløses av NSAID, gullbehandling, penicillamin og sjeldnere av andre legemidler. Dette kan gi stor proteinlekkasje og nefrotisk syndrom. Forandringen går vanligvis tilbake ved seponering.

Legemiddelomtaler og preparater

…

…