T19.1 Feber

Revidert: Januar 2022

Kort oppsummering

Diagnostikk: Feber er et symptom på underliggende sykdom. Hovedoppgaven er å finne årsaken til feberen. (I) I første omgang mistenke infeksjon. (II) Vurdere ledsagende allmennsymptomer (tachypnoe, BT, hudblødninger, cerebral påvirkning, nakkestivhet, allmenntilstand, hoste, dysuri, ryggsmerter). (III) Obs. dehydrering hos barn og eldre. (IV) Bruk av legemidler kartlegges (mtp. om de kan maskere de vanlige symptomene på infeksjon og feber). (V) Supplerende undersøkelser styres ut fra klinikken. Feber av ukjent årsak = ≥ 38 °C i ≥ 3 uker. (VI) Hvis infeksjon utelukkes/virker lite sannsynlig må man først og fremst vurdere alvorlig autoimmun sykdom eller malignitet.
Legemiddelbehandling: Feber er en del av kroppens forsvarsapparat mot infeksjoner og febernedsettende behandling ansees ikke hensiktsmessig ved temp. < 40°, unntatt ved tidligere feberkramper og dersom man ønsker å utnytte den analgetiske effekten. Aktuelle midler: paracetamol (førstevalg, særlig til barn), ibuprofen, eventuelt acetylsalisylsyre (kun til voksne). Det er bedre med hyppige og mindre doser enn større doser og lengre intervaller.

Generelt

Kroppstemperaturen reguleres av temperaturreguleringssenteret i hypothalamus og er lavest om morgenen og høyest om kvelden. Ved feber er det selve termostatverdien som er forhøyet til forskjell fra hypertermi, der termostatverdien er uendret. Feber er temperatur målt rektalt lik eller høyere enn 38,0 °C. Rektal måling av kroppstemperatur er å anbefale fremfor måling i øregangen, i hvert fall når det er viktig å få en nøyaktig registrering av kroppstemperaturen. Aksillære målinger frarådes, og å kjenne på pannen er helt verdiløst. Feberkurver er nyttige for å følge sykdomsutvikling og evaluere effekt av behandling, f.eks. antibiotika. Da bør temperaturen måles både morgen og kveld. Når «termostaten» i hypothalamus oppreguleres kan man evt.oppleve frysninger og skjelvinger. Når «termostaten» nedreguleres kan man oppleve betydelig svetting.

Etiologi

Feber er i seg selv ingen sykdom, men et viktig symptom på flere typer sykdommer og har alltid en årsak. Feber forårsakes av inflammatoriske mediatorer hvorav interlevkin (IL)-6, tumor nekrosefaktor (TNF) og særlig IL-1β er de mest sentrale. IL-1β, IL-6 og TNF stimulerer produksjon av prostaglandin E₂ i endotelceller i området nær temperaturreguleringssenteret i hypothalamus, som igjen, via aktiveringen av flere kinaser, gir feberutvikling. IL-1β, IL-6, TNF og andre relaterte mediatorer frigjøres ved infeksjoner ved at mikrobene interagerer med immunapparatet ved at såkalte mikrobeassosierte strukturer (pathogen associated pattern – PAMP) interagerer med vertsassosierte (pathogen recognition receptors – PRR) reseptorer slik som toll-like reseptorer (TLR). Pyrogener som IL-1β, IL-6 og TNF kan imidlertid også aktiveres av stoffer som frigjøres ved steril vevsskade (såkalte danger associated molecular patterns – DAMPs) som f.eks. ved kreft, autoimmune sykdommer, ved ischemisk vevsskade som ved hjerteinfarkt og ved immunologiske reaksjoner forårsaket av f.eks. legemidler (drug fever).

I utgangspunktet er feber ved infeksjoner en del av vårt forsvarsapparat mot mikrober. Noen mikrober trives dårligere ved høy temperatur, det frigjøres såkalte heat-shock-proteiner som styrker infeksjonsforsvaret. Det er også vist at feber induserer signalstoffer som gjør at vertens celler bedre tåler de skadelige effektene av immunresponsen på vertscellene. Denne siste effekten vil også være viktig ved feber forårsaket av steril eller ikke-infeksiøs betennelse. I utgangspunktet er det derfor ikke noe mål i seg selv å få ned feberen hvis dette ikke er ledd i behandlingen av sykdommen som utløser febertilstanden.

Diagnostikk

Feber er et symptom på underliggende sykdom. Ved høy feber og spesielt ved påvirket allmenntilstand er hovedoppgaven å finne årsaken til feberen. Ved høy feber hos en pasient med nedsatt allmenntilstand er det i første omgang viktig å påvise eller utelukke alvorlig infeksjon og særlig bakteriell infeksjon da mangel på behandling ev. feil behandling kan få alvorlige konsekvenser også på kort sikt. Lavt blodtrykk, dyspnoe/tachypnoe og cerebrale uklarheter styrker mistanken om en alvorlig infeksjon (se også SOFA-skår i T1 Sepsis).

I allmennpraksis vil feber ofte være et uskyldig symptom på selvhelbredende virusinfeksjoner, først og fremst hos barn. Feber er svært sjelden farlig i seg selv, og det er først når temperaturen når opp i 41^o at feberen i seg selv kan være skadelig, og da spesielt hos barn og eldre med dårlig ernæringsstaus og tegn på dehydring. Feber forekommer som symptom og funn ved et stort antall forskjellige tilstander. All diagnostikk må rettes mot å finne årsaken til feberen for ev. å kunne gi kurativ behandling. (I) Ved akutte febrile tilstander er det infeksjon man i første omgang må mistenke. (II) Det er ikke nødvendigvis høyden på temperaturen, men ledsagende allmennsymptomer som er viktig for å avgjøre hvor syk pasienten er. Feber ledsaget av tachypnoe, lavt blodtrykk, hudblødninger, cerebral påvirkning og nakkestivhet og generelt nedsatt allmennstilstand bør snarlig innlegges på sykehus. (III) Hos barn og eldre vil feber assosiert med dehydrering ev. diaré også kunne være en alvorlig manifestasjon med fare for f.eks. sekundær prerenal nyresvikt. (IV) Bruk av legemidler må også kartlegges, særlig analgetika og antiflogistika med febernedsettende egenskaper, samt steroider og andre immunsuppressiva. Disse legemidlene, og spesielt steroider, kan maskere de vanlige symptomene på infeksjon slik som smerter, rubor og hevelse. Bruk av slike legemidler vil også kunne maskere det naturlige forløpet av feberutviklingen. Hos pasienter som bruker moderate til høye steroiddoser (f.eks. høyere prednisolondoser enn 20 mg daglig), og som får høy feber, må man alltid primært mistenke infeksjon og ev. ta kontakt med sykehus. (V) Supplerende undersøkelser må styres ut fra klinikken. I allmennpraksis vil urinprøve og CRP stå sentralt. (VI) Hos kritisk dårlige pasienter og hvor transporttid er lang kan det være aktuelt å ta blodkulturer evt gi en første dose antibiotika (i.v.) før man sender pasienten til sykehus med ambulanse. Se også T1 Sepsis , T1 Akutt bakteriell meningitt og T1 Akutt viral meningitt.

Selve feberkurven er sjelden diagnostisk i seg selv. Feberens høyde kan som hovedregel ikke brukes til å skille mellom virale og bakterielle infeksjoner. De fleste febrile episoder er kortvarige, særlig hos barn. Ved lite påvirket allmenntilstand er det vanligvis ikke nødvendig å oppsøke lege før etter 3 dager. Ved god virkning av febernedsettende legemidler og bedring av allmenntilstanden ved slik behandling, er det sjelden at det foreligger en alvorlig infeksjon eller andre alvorlige tilstander. Noen ganger kan febertilstanden vare lenge. Feber av ukjent årsak defineres som feber lik eller over 38 °C i 3 uker eller mer. Kroniske infeksjoner som f.eks. tuberkulose og endokarditt, maligne lidelser og autoimmune eller autoinflammatoriske tilstander er de vanligste årsakene til langvarig feber. Hvis en innledende screening med utvidete blodprøveundersøkelser ikke gir noen klar diagnose, bør man i slike tilfeller henvise pasienten til videre utredning ved sykehus, spesielt hvis tilstanden er ledsaget av forhøyete nivåer av inflammasjonsparametre som CRP og SR. Betydelige forhøyete nivåer av ferritin (>1000 g/l) kan være en markør på makrofagaktivering knyttet bl.a. til såkalte autoinflammatoriske tilstander og kan være en viktig analyse ved utredning av uklare febertilstander på sykehus. På sykehus kan man i enkelte tilfeller også ha nytte av å måle prokalsitonin i blodet som muligens kan skille bakterielt drevet feber fra andre febertilstander på en bedre måte enn CRP.

Komplikasjoner

Som nevnt ovenfor skal man i utgangspunktet være noe tilbakeholden med å behandle feberen i seg selv uten at det er ledd i behandlingen av selve sykdommen som er årsak til feberen.

Feberresponsen er en del av infeksjonsforsvaret.
Febernedsettende behandling kan maskere utvikling av alvorlig sykdom.

Vanligvis er det ingen grunn til å forsøke å redusere kroppstemperaturen før feberen er over 40^°C. I noen tilfeller kan imidlertid febernedsettende legemidler være indisert og spesielt hos barn.

Ved feberkramper ev. hos barn som tidligere har hatt feberkramper. Feberkramper hos barn utløses i det temperaturen begynner å stige og ikke nødvendigvis når feberen er på sitt høyeste, og antipyretika bør derfor gis tidlig. Feberkramper forekommer hos 3–5 % av alle barn med feber i alderen 6 måneder til 6 år. Avkledning og omslag med kalde kluter bør vurderes.
Hos febrile pasienter med alvorlig hjerte- og lungesykdom bør også antipyretika vurderes for å minske belastningen den høye feberen medfører for hjerte- og karkretsløpet.
Ved betydelig dehydrering, spesielt hos barn og eldre må også antipyretika vurderes.
Høy kroppstemperatur kan påvirke hjernen og forårsake «feber-delir», bl.a. hos geriatriske pasienter med luft- og urinveisinfeksjoner. I slike situasjoner bør man også vurdere antipyretika.
Når diagnostikken er klar med tanke på tilgrunnliggende sykdom og annen behandling er satt inn, vil antipyretika evt. kunne brukes som symptomlindring.
Ved febertilstander assosiert med nesetetthet/øreverk etc. og hvor alvorlig bakteriell infeksjon virker lite sannsynlig, må febernedsettende behandling kunne vurderes som symptomlindring hos barn, særlig ved samtidige smerter.

Behandling

Ikke‑medikamentell: Behandling av feber i seg selv er rent symptomatisk. Overoppheting må unngås. Romtemperaturen bør senkes til maksimum 15 °C. Kle heller av enn på for å øke varmetapet (klær, tepper og dyner). Det er imidlertid ikke hensiktsmessig med avkjøling under et pågående frostanfall pga. økt perifer vasokonstriksjon. Ytterligere avkjøling i form av kalde kluter o.l. er sjelden nødvendig, i hvert fall for ikke-innlagte pasienter. Feber fører alltid til væskemangel, særlig ved samtidig diaré, og det er derfor viktig at alle pasienter med feber får rikelig væsketilførsel. Pårørende, særlig småbarnsforeldre, har gjerne mange spørsmål og trenger konkrete råd om hvordan de skal forholde seg ved feber. Det er viktig å gi nøktern og saklig informasjon om hvordan de skal forholde seg, særlig i forhold til videre observasjon og bruk av febernedsettende i det videre sykdomsforløpet.
Medikamentell: I forhold til feber som symptom er antipyretisk behandling rent symptomatisk. Antipyretika senker kroppstemperaturen ved å senke termostatens «set-verdi» i hypothalamus. Normal temperatur påvirkes ikke. Bruk av febernedsettende legemidler ansees ikke hensiktsmessig for temperaturer under 40° C, unntatt ved tidligere feberkramper (gjelder barn under 6 år) og dersom man ønsker å utnytte den analgetiske effekten av preparatet. Aktuelle legemidler er paracetamol, ibuprofen og acetylsalisylsyre som delvis virker ved å påvirke prostaglandinnivået i hjernen. Det er bedre med hyppige og mindre doser enn større doser og lengre intervaller. De vanlige midlene med febernedsettende virkning har også analgetiske og i varierende grad antiinflammatoriske egenskaper. Muskelsmerter og hodepine følger med mange febrile tilstander, og da kan det være gunstig å utnytte også den analgetiske effekten.

Paracetamol har den gunstigste bivirkningsprofilen og er derfor å foretrekke, særlig til barn. Hos pasienter med kjent leversykdom bør man imidlertid være tilbakeholden og man må uansett ikke gi mer enn anbefalt maksimal døgndose. Mikstur, brusetabletter, stikkpiller eller smeltetabletter kan være alternativ når det er vanskelig å svelge tabletter. Til de aller minste er stikkpiller et godt alternativ. Ibuprofen og acetylsalisylsyre er alternativer til paracetamol. Her bør man være spesielt oppmerksom på de gastrointestinale bivirkningene i form av f.eks. blødninger. Det er viktig å minne pårørende om doseregulering i forhold til vekt for å sikre best mulig effekt. Acetylsalisylsyre skal ikke gis ved feber til barn og ungdommer under 18 år

For alle medikamenter må man unngå store døgndoser med tanke på toksisitet. NSAIDs og paracetamol kan også maskere smerter som kan være viktige i diagnostikken av enkelte tilstander slik som nekrotiserende fasciitt.

Ved autoinflammatoriske (f.eks. IL-1 reseptor antagonist, Anakinra/kineret) og autoimmune sykdommmer (f.eks. glucocorticosteroider som prednisolon) vil behandlingen av grunnsykdommen i seg selv virke febernedsettende. Ved manglende febernedsettende respons ved disse sykdommene må man revurdere diagnosen med infeksjon, evt malignitet, som alternativer.