Generelt

Kvalme, oppkast og brekninger er tre ulike symptomer, men behandles ofte under ett. Dette vil også bli gjort her.

Etiologi og forekomst

40-70 % av pasienter med langkommet kreftsykdom er plaget med kvalme. Omtrent 30 % av dem som opplever kvalme, plages i tillegg med oppkast. Det er mange årsaker til kvalme hos palliative pasienter, og for den enkelte pasient er det ofte flere faktorer som spiller inn.

Predisponerende og forverrende faktorer ved kvalme/oppkast

Alder < 65 år, kvinner, spesifikke primærsvulster (øsofagus, ventrikkel, pancreas, gynekologisk kreft), metastaser i lever eller peritoneum, gastrointestinal patologi eller tarm-obstruksjon, obstipasjon, behandling med medikamenter som opioider, antibiotika, SSRI, NSAIDS, jern og digoksin, dehydrering.

Årsakene til kvalme

- kan deles inn i 5 hovedgrupper:

1. Gastrointenstinale: Obstipasjon,redusert motilitet/ventrikkelretensjon, obstruksjon, GI-sykdom, andre. 

2. Behandlingsrelaterte: Medikamentell kreftbehandling, strålebehandling, kirurgi, generell anestesi, andre medikamenter (nevnt under predisponerende faktorer). 

3. CNS relaterte: Økt intrakranielt trykk, vestibulær årsak, kortikal årsak 

4. Metabolske: Hyperkalsemi, nyresvikt, leversvikt, anoreksi-kakeksi syndrom, andre

5. Generelle: Infeksjon, dehydrering, smerte, angst, depresjon 

Utredning

Målrettet anamnese og klinisk undersøkelse for å kartlegge mulige årsaker til kvalme er viktig. I dette inngår bl.a. vurdering av hydrering- og ernæringsstatus. Det bør også tas blodprøver for å avdekke hydrerings- og/eller elektrolytt-forstyrrelser, nyre- og/eller leversvikt, infeksjon, anemi, diabetes, ev. forhøyede legemiddelkonsentrasjoner (for eksempel digoksin, teofyllamin, karbamazepin). Andre undersøkelser må vurderes ut fra anamnese/kliniske funn og pasientens totalsituasjon. Aktuelle undersøkelser kan bl.a. være rtg. oversikt abdomen, ultralyd/CT abdomen, gastroskopi, MR /CT caput.

Behandling

Hvis det foreligger kjente predisponerende eller forverrende faktorer, er det viktig å ta hensyn til disse.

Korrigering av reversible årsaker til kvalmen bør forsøkes hvis mulig. Mange palliative pasienter er dehydrerte, og økt væskeinntak, evt iv væsketilførsel, vil kunne redusere kvalme. 

Ofte oppnår en ikke umiddelbar effekt av årsaksrettet behandling, og symptomatisk behandling med antiemetika er da nødvendig.

Følgende generelle prinsipper gjelder: Peroral administrering av antiemetika bør unngås til oppkast og evt. tarmhinder er avhjulpet.

Generelt bør det gis maksimal tolererbar dose av et medikament før det byttes til et annet. 2/3 av pasientene blir tilfredsstillende behandlet med ett antiemetikum. Medikamentet bør gis fast.

Dersom et medikament overhodet ikke har effekt, seponeres det og nytt medikament velges fra en annen gruppe. Ved partiell effekt beholdes medikamentet samtidig som det legges til et medikament fra en annen gruppe. Kombinasjon av medikamenter fra samme gruppe bør unngås, da det gir liten/ingen tilleggseffekt og øker risiko for bivirkninger.

Antiemetika

De fleste antiemetika er reseptorantagonister.

1. Dopaminantagonister Ved kvalme forårsaket av blodbårne, toksiske stimuli som påvirker kjemoreseptortriggersonen, bl.a. hyperkalsemi, nyresvikt, leversvikt, medikamentutløst kvalme.

   Metoklopramid: Prokinetisk effekt, skal ikke brukes ved komplett tarmobstruksjon, kolikk eller magesmerter. Vanlig dosering 10 mg x 3. Anbefaling fra Statens legemiddelverk i 2014 går ut på å utvise forsiktighet ved lengre tids bruk (> 5 dager) og ved doser > 30 g pr døgn på grunn av fare for nevrologiske og/eller sirkulasjonsrelaterte bivirkninger, spesielt hos eldre og hos pasienter med en viss forventet levetid. Effekt av preparatet må veies opp mot risiko på individuell basis.

   Haloperidol: 1-2 mg po/døgn (kan økes til 5 mg po/døgn under overvåkning av aktuelle bivirkninger). Kan gis iv/sc x 2/døgn.

   Proklorperazin: 5-25 mg po inntil x 3-4.

2. Antihistaminer Ved bevegelsesrelatert eller opioidindusert kvalme, samt ved økt intrakranielt trykk. Kan brukes ved GI-obstruksjon.

   Cyklizin: 50 mg po x 3. Kan gis som subcutan infusjon (preparat Valoid på registreringsfritak). Kan være nyttig ved tarmobstruksjon.

   Meklozin: 25-50 mg po/døgn.

   Prometazin: 25 mg po inntil x 4. Ved intrakranielle og vestibulære årsaker.

3. Antikolinergika Ved bevegelsesutløst kvalme og i forbindelse med tarmobstruksjon for å minske sekresjon.

   Skopolamin: Plaster, skiftes hvert 3.døgn. Kan gis sc, 0,2-0,6 mg ved behov; kan settes i subkutan smertepumpe 0,8-2,4 mg/døgn. Delirium er en vanlig bivirkning.

   Glykopyrrolat: 0,2 mg s.c inntil x 6/maks døgndose 1,2 mg og doseringsintervall minimum 1 time.

   Butylskopolamin: 20 mg sc ved behov, evt. i subcutan smertepumpe 20-100 mg/døgn. Potent spasmolytikum.

4. Serotonin-(5-HT₃) antagonister Brukes ved kjemoterapi- eller stråleindusert kvalme. Kan være effektive ved avansert kreftsykdom uansett genese, brukes ved forsiktighet ved leversvikt og ved fare for lang QT-tid. Obstipasjon er en vanlig bivirkning.

   Ondansetron: 4-8 mg po el iv x 2, alternativt mikstur, smeltetablett ev. stikkpille.

   Tropisetron: 5 mg po x 1 inj. el. kapsler.

5. Kortikosteroider Brukes i lav dose som tillegg til andre antiemetika, som hjelpemiddel for å oppheve malign tarmobstruksjon (høy dose) og som symptomatisk behandling ved primær hjernetumor /hjernemetastaser (høy dose). Tradisjonelt har det i Norge vært vanlig å dosere disse medikamentene 4 ganger i døgnet. Pga lang biologisk halveringstid er det sannsynligvis tilstrekkelig med dosering 2 ganger pr døgn.

   Metylprednisolon: 16 mg po x 4, alternativt 32 mg x 2, ved forhøyet intrakranielt trykk, gradvis nedtrapping.

   Dexametason: Ved obstruksjon/ileus 8 mg/døgn iv eller sc på pumpe, evt 16 mg/døgn ved uttalt ødem av affisert område. Ved forhøyet intrakranielt trykk 4 mg x 4 po eller iv som startdose, alternativt 8 mg x 2, gradvis nedtrapping.

   Prednisolon: 5-10 mg/døgn po som tillegg til andre antiemetika, evt opp til 20-40 mg/døgn po.

6. Motorikkstimulerende medikamenter Forsøkes ved dysmotorikk i øvre del av mage-tarmkanalen (gastroparese). Skal ikke benyttes ved tarmobstruksjon, GI-blødning, perforasjon eller like etter kirurgi.

   Metoklopramid: Prokinetisk effekt blokkeres av antiemetika med antimuskarin og antihistamin effekt

7. Sekresjonshemmende medikamenter Oktreotid: 50-200 microgram sc inntil x 3. Mer effektivt enn skopolamin ved lindring av kvalme forårsaket av tarmobstruksjon.

8. Anxiolytika Ved betydelig angstkomponent eller betinget kvalme

   • Diazepam 5 mg po inntil x 3

   • Oksazepam: 10-25 mg po x 2-3

9. Andre: Ved behandlingsresistent kvalme. 

   • Olanzapin: 2.5-5 mg po el im

   • Levomepromazin: 5-25 mg sc