Kort oppsummering

• Dosering og administrasjon: Energi: glukose og fett vanligvis i forholdet 1:1. Minimumstilførsel av glukose: 2–3 g/kg/døgn hos voksne og 8–10 g/kg/døgn hos spedbarn, av fett 200 g LCT-fett/uke hos voksne og 1 g/kg/døgn hos barn. Væskevolum: Basalt døgnbehov: væskevolum på 1500–2500 ml for voksne. Spedbarn har et væskebehov på ca. 150 ml/kg/døgn, dette avtar gradvis til 30 ml/kg/døgn ved voksen alder. Karbohydrat: Glukose i konsentrasjoner på 200–300 mg/ml er å foretrekke (i sentral vene), maks. infusjonshastighet 0,5 g/kg/time hos voksne, og 0,8 g/kg/time hos barn. Fett: Normalt gis ikke over 3 g fett/kg/døgn til voksne og 4 g/kg/døgn til barn, og tilførsel av fett bør trappes gradvis opp. Aminosyrer: Proteiner kan ikke gis intravenøst, slik at behovet for nitrogen og essensielle aminosyrer dekkes av aminosyreløsninger.  Karbohydrater, aminosyrer og fett kan gis separat, men gis ofte som storposer. Ernæringen må tilsettes elektrolytter, sporelement og vitaminer etter pasientens behov. Det skal som regel ikke tilsettes legemidler til aminosyreløsninger, fettemulsjoner eller storposer, og en bør unngå å gi legemidler i samme løp som slike løsninger.

Generelt

Parenteral ernæring (PE) kan gis som eneste form for ernæring og kalles da total parenteral ernæring (TPN = total parenteral nutrition). Pasienter som får deler av sitt næringsbehov peroralt har bedre immunrespons og infeksjonsforsvar, og man tilstreber derfor å gi partiell parenteral ernæring, dvs. som tillegg til annen form for ernæring, vanligvis sondeernæring. Vanligvis gis TPN i sentral vene, men noen spesialtilpassede poser kan administereres i perifer vene.

TPN krever spesiell kunnskap og erfaring, særlig når pasienter ernæres parenteralt over lang tid (mer enn en uke). Vanligvis har pasientene behov for PE i en begrenset tidsperiode, gjerne sammenfallende med akutt og alvorlig sykdom. Storpose PE (alle komponenter i en pose) har gjort det enklere å gjennomføre behandlingen, både i sykehus og i hjemmet. Ved behov utover 3–4 uker, bør en kritisk gjennomgå pasientens behov for energi og proteiner/aminosyrer, samt tilsetninger, og ev. få laget en storpose som er tilpasset pasientens behov, dersom de fabrikkfremstilte posene ikke passer, se L23 L23 Tabell 22 Flerkammerposer og storposera.

Dosering og administrasjon

• Energi: Ved PE tilføres energi i form av glukose og fett vanligvis i forholdet 1:1 mht. energi. Overvektige bør ernæres etter anslått normalvekt etter høyde og kjønn, og ikke etter kroppsvekt, mens det hos underernærte bør startes forsiktig med langsom opptrapping over 2–3 dager til forventet behov. De individuelle behov og toleranse for næringsstoffene kan imidlertid variere, og forhold som varierer fra 2:1 til 1:2 (glukose:fett) kan gis ved behov. Dog bør glukosetilførsel over 5 g/kg kroppsvekt/døgn hos voksne monitoreres nøye, og insulin må ev. tilføres. En må imidlertid sikre minimumstilførsel av glukose (2–3 g/kg/døgn hos voksne, 8–10 g/kg/døgn hos spedbarn) og fett (200 g LCT-fett/uke hos voksne og 1 g/kg/døgn hos barn. LCT = long chain triglycerides, langkjedede fettsyrer). Glukosetilførsel sikrer energitilførsel til obligat glukolytiske organ (CNS og erytrocytter), mens fett som LCT er nødvendig for tilførsel av essensielle fettsyrer. Se også T23 Tabell 6 Basalt døgnbehov (voksne), T23 Ernæring av barn og T23 Tabell 7 Normalbehov for glukose, protein, fett, energi, elektrolytter, sporelementer og vitaminer per kg per døgn (barn)

• Væskevolum/infusjonstid: Basalt døgnbehov søkes dekket i et væskevolum på 1500–2500 ml. (Basalt døgnbehov hos voksne, se Tabell 6 T23 Tabell 6 Basalt døgnbehov (voksne). Basalt døgnbehov hos barn, se ernæring av barn T23 Ernæring av barn og Tabell 7 T23 Tabell 7 Normalbehov for glukose, protein, fett, energi, elektrolytter, sporelementer og vitaminer per kg per døgn (barn).) Til sengeliggende, akutt syke pasienter bør hele døgnet brukes til gjennomføring av ernæring for å unngå store svingninger i substratkonsentrasjoner (glukose, fettsyrer) og hormonnivå (insulin), mens hos oppegående pasienter kan døgnbehovet infunderes på 10 timer, fortrinnsvis om natten.

• Karbohydrat: Karbohydrater gis alltid som glukose, som er kroppens viktigste monosakkarid. Som regel gis konsentrerte (og derfor hypertone) glukoseoppløsninger for ikke å tilføre for store væskemengder. Glukose i konsentrasjoner på 200–300 mg/ml er å foretrekke. Se L23 Tabell 19 Glukoseløsninger. Disse oppløsningene må tilføres i sentral vene for ikke å gi tromboflebitt (perifer vene). En bør ikke tilføre mer enn 5 g glukose/kg/døgn hos voksne uten nøye kontroll av blodglukosenivået. (Vær oppmerksom på faren for hypoglykemi ved plutselige avbrudd i glukoseinfusjonen.) Veiledende maksimal infusjonshastighet 0,5 g/kg/time hos voksne, og 0,8 g/kg/time hos barn.

• Fett: Fett gis i form av emulsjoner hvor det tilføres fettsyrer som triglyserider. Fettemulsjonene har tradisjonelt bestått av LCT-fett (Intralipid), men finnes nå i en rekke andre formuleringer. Noe LCT må alltid være tilstede i en fettemulsjon, men opp til 50 % blir ofte erstattet av middels lange fettsyrer (MCT-fett). Dette kan gjøres som en blanding av triglyserider med MCT- og LCT-fett (slik det finnes i naturlige oljer som olivenolje) eller lages slik at triglyserid kan inneholde en blanding av LCT og MCT (såkalte strukturerte triglyserider). Både olivenoljebaserte fettemulsjoner og strukturerte fettemulsjoner har vist fordeler fremfor rene LCT-baserte emulsjoner. Nyere fettemulsjoner inneholder også fiskeolje, enten i blanding med andre oljer eller alene. Emulsjon av ren fiskeolje brukes som regel som tilskudd til andre fettemulsjoner, men kan i spesielle tilfeller brukes alene og har et spesielt høyt innhold av omega-3 fettsyrer. Vanligvis inneholder fettemulsjonene 200 mg triglyserider/ml noe som gjør disse meget energirike, se L23 Tabell 21 Fettemulsjoner. Fettemulsjoner er isoosmolære og kan infunderes sammen med aminosyrer og glukose i perifer vene, hvis varigheten ikke er for lang (risiko for tromboflebitt). Av hensyn til fettemulsjonens stabilitet skal den ikke infunderes sammen med bare glukose, og den bør kobles så nær kateteret som mulig. Normalt gis ikke over 3 g fett/kg/døgn til voksne og 4 g/kg/døgn til barn, og tilførsel av fett bør trappes gradvis opp. Det er normalt at plasma er blakket under pågående infusjon med fett, men det skal være klart etter 4 timers opphold. Triglyseridnivået bør være normalt fire timer etter avsluttet infusjon. Hvis høyere, må infusjonshastigheten settes ned. Hos barn er veiledende infusjonshastighet 0,13–0,17 g/kg/time for spedbarn og 0,08–0,13 g/kg/time for større barn, og triglyseridnivået bør ikke være > 3–4 mmol/l. I akuttfasen ved alvorlige infeksjoner, ved akutt respirasjonssvikt og ved alvorlig lever- og nyresvikt bør en redusere tilførsel av fettemulsjoner og regelmessig kontrollere triglyseridnivået i plasma.

• Protein: Proteiner kan ikke gis intravenøst, slik at behovet for nitrogen og essensielle aminosyrer dekkes av aminosyreløsninger, se L23 Tabell 20 Aminosyreløsninger. Moderne aminosyreløsninger er syntetisk fremstilt (krystallinske aminosyrer) og sammensetningen reflekterer mer hvilke aminosyrer som er vannløselige og kompatible, enn innhold i plasma/intracellulært. Alle inneholder de essensielle aminosyrene, mens de tradisjonelt ikke-essensielle aminosyrer er mer tilfeldig tilsatt. Glutamin er trolig essensielt ved kritisk sykdom og bør inngå som en del av parenteral ernæring til disse pasientgruppene. Glutamin finnes i aminosyreløsningen Glavamin (glutamin-glysin) da rent glutamin er ustabilt i vandig løsning. Glutamin kan også tilføres som et rent dipeptid, glutamin–alanin (Dipeptiven), som kan tilsettes aminosyreløsninger, storposer og glukose/saltløsninger, se L23 Alanin–glutamin og produktopplysninger fra produsent.

Tilsetninger

Tilsetninger av elektrolytter, sporelementer og vitaminer (se L23.5.2 L23 Tilsetninger til infusjonsvæsker for parenteral ernæring). Det skal som regel ikke tilsettes legemidler til aminosyreløsninger, fettemulsjoner eller storposer, og en bør unngå å gi legemidler i samme løp som slike løsninger. Det finnes imidlertid noen unntak; spør på sykehusapotek/farmasøytisk avdeling. Mange legemidler kan gis som intramuskulær injeksjon eller intravenøs bolusinjeksjon med tilstrekkelig skylling med isoton natriumkloridløsning før og etter injeksjonen (se produktinformasjon fra produsentene). Det beste er å injisere eller infundere legemidler i et separat løp, enten i perifer venekanyle eller i et flerløpet kateter.  Ved bolusinjeksjon i samme løp stoppes TPN-tilførselen, og det skylles tilstrekkelig før og etter legemidlet før en starter opp TPN igjen.

Komplikasjoner

1. Komplikasjon til venøs tilgang: Tromboflebitt er et stort problem som vanligvis er forårsaket av karirriterende legemidler eller hypertone infusjonsoppløsninger, men som også kan skyldes infeksjon. Frekvensen av denne plagsomme komplikasjonen kan reduseres på ulike måter:

   • Desinfiser huden med klorheksidinsprit før punksjon

   • Bruk så tynn venekanyle som mulig

   • Inspiser innstikkstedet daglig. Skift alltid kanyle hver 24.–48. time hos voksne, og hvis det utvikles tegn på tromboflebitt (rødme og ømhet)

   • Bruk av in-line filter (0,2 μm til fettfrie løsninger, og 1,2 μm til fettemulsjoner)

   Noen komplikasjoner knyttet til bruk av sentralt venekateter (SVK) kan være livstruende. Alle infeksiøse komplikasjoner må tas alvorlig. Vi skiller mellom lokale (utvendige) infeksjoner og sepsis.

   Lokale infeksjoner kan oppstå rundt innstikk eller i subkutan tunnel. Slik infeksjon oppdages ved hevelse og rødme rundt innstikket. Ev. kan det klemmes blakket væske eller puss ut fra åpningen. Som regel må kateteret fjernes for å få bukt med infeksjonen. 

   Kliniske symptomer på alvorlig infeksjon er bl.a. frostanfall, temperaturstigning takypné og takykardi (se T1 Sepsis). Slike tegn skal alltid føre til at det tas blodkultur (alltid fra SVK, helst også fra perifer vene). Pasienten skal ha adekvat behandling med antibakterielle midler, dvs. minst 10 døgns behandling gitt gjennom kateteret, med justering etter svar på blodkultur. Ofte må SVK fjernes, men spesielt ved permanente katetre som Hickman-kateter eller subkutan veneport er det aktuelt å behandle infeksjonen uten å fjerne kateteret.

   Trombosering utvendig på kateteret (fibrinskjede) er regelen snarere en unntaket, men har vanligvis liten klinisk betydning. Murale tromber (på veneveggen) er mer alvorlige da disse kan vokse og stenge venelumen. Ved bruk av myke katetermaterialer er frekvensen av murale tromber lav. Murale tromber kan løsne og gi lungeembolisme eller vokse for så å okkludere venen helt (total venetrombose). Ved mistanke om venetrombose skal det snarest mulig utføres diagnostikk for å visualisere tromben. Dersom kateteret fungerer, skal det primært ikke fjernes (kan gi massiv lungeembolisme), men brukes for å gjennomføre behandling (trombolyse og/eller heparin, se …).

2. Metabolske komplikasjoner: Disse utvikles ofte over tid og kan ha en diffus symptomatologi. Dersom ernæringen er komplett, med alle essensielle næringsstoff, er det mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

   • Hyperglykemi, hypoglykemi og fettintoleranse (hyperlipidemi) er omtalt tidligere (se T23 Dosering og administrasjon)

   • Hyperosmolært syndrom (stigning i s-natrium og/eller s-glukose) er en risiko hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon og hos kritisk syke. Disse har ofte redusert evne til å skille ut den ekstra osmotiske belastningen som ernæring representerer. Behandlingen er å gi isotone oppløsninger til s-osmolaritet er normalisert, samt å øke diuresen (for å gi nyrene anledning til å utskille den osmotiske belastningen). Ved hypernatremi gis saltfrie eller saltsvake glukoseoppløsninger (glukose 50 mg/ml, Rehydrex). Ofte bør ernæring stoppes/reduseres til dette bedrer seg. Ved begynnende eller etablert nyresvikt kan hemofiltrasjon eller hemodialyse være nødvendig.

   • Leverpåvirkning. Pasienter som ikke får noe næring enteralt, spesielt spedbarn og småbarn, er spesielt utsatt. Nedsatt enterohepatisk sirkulasjon kan være en årsak og kan føre til intrahepatisk kolestase. En annen årsak er overernæring, hvor leveren overbelastes og kan gå over til å syntetisere fett (fra glukose) som lagres (fettlever, steatoré). Risikoen øker også ved alvorlige infeksjoner. En moderat stigning av transaminaser kan sees ved parenteral ernæring og er vanligvis selvregulerende og uten klinisk betydning

   • Hypofosfatemi er vanlig som komplikasjon til parenteral ernæring. Må monitoreres og behandles med ekstra fosfattilskudd. Er vanlig ved reernæringssyndrom, se T23 Ernæring .

   • Tarmatrofi kan også kalles en «komplikasjon» som utvikles når ingen ernæring gis enteralt. Dette kan gi translokering av tarmbakterier og endotoksin med påfølgende sepsis

   • Metabolsk beinsykdom skyldes forstyrrelser i vitamin D-metabolismen. Denne er ofte forandret ved parenteral ernæring

   • Vitamin- og sporelementmangel kan best forebygges ved daglig å inkludere vitaminer og spormetaller i ernæringen

Kontroll og oppfølging

Ved PE anbefales kontroll og overvåking av:

1. Vekt (1–2 ganger i uken i startfasen)

2. Infusjonssted (infeksjon) og venekateter/kanyle (brekkasje/okklusjon)

3. Infusjonshastighet

4. Døgnurin og væskebalanse. Dette skal beregnes og noteres daglig. Et væskeoverskudd over 500–700 ml/døgn hos voksne vil over tid kunne gi problemer med overhydrering

5. Laboratoriekontroll: I startfasen daglig glukose (blod og urin) og elektrolytter (Na, K, Cl, Mg, P, Ca). Minst ukentlig kontrolleres lever og nyrefunksjon samt triglyserider. Døgnurin kan også brukes til å bestemme behov for nitrogen (se spesiallitteratur). Vitaminer og sporelement hver 3. måned

6. Vitaminer og sink, jern og selen som indikator på sporelementstatus (ved langtids PE)

Legemiddelomtaler og preparater

L23 Aminosyreløsninger

L23 Fettemulsjoner

L23 Alanin–glutamin

L23 Karbohydratløsninger

L23 Parenterale ernæringsløsninger i flerkammerposer eller storposer