Kort oppsummering

• Indikasjoner: Manifest mangel på mikronæringsstoffer gjelder særlig vitaminer, og dette kan forekomme ved malabsorpsjon, hos personer som dekker til mye av huden, gravide, personer som bruker spesielle dietter (f. eks. vegetarianere), rusmisbrukere og kronisk syke. I spesielle tilfeller er det indisert med tiamin (alkoholikere, Wernickes encefalopati, underernæring), nikotinsyre, vitamin E, vitamin D og vitamin A i høye doser. Vitaminmangel hos brysternærte barn er observert for vitaminene D, K og B₁₂. 

• Legemiddelbehandling: Mangeltilstander korrigeres med tilførsel av det aktuelle næringsstoffet, ev. gitt som legemiddel. Pasienten følges til symptomene har forsvunnet og serum-/plasmakonsentrasjonen av det aktuelle mikronæringsstoffet er normalisert.

Generelt

Vitaminer, sporelementer og mineraler omsettes dels som legemidler og dels som handelsvarer, bl.a. som kosttilskudd. Det er et økende forbruk av kosttilskudd både blant ulike pasientgrupper og friske personer, der hensikten er å optimalisere ens helsetilstand. Det er kun et begrenset antall kosttilskudd med vitaminer, sporelementer og mineraler som er utprøvd i vitenskapelige studier, og dokumentasjonen om mulige helsebringende effekter er generelt sparsom. For friske mennesker er det sannsynligvis liten helsemessig gevinst ved å ta tilskudd med vitaminer, sporelementer eller mineraler sammenlignet med å ha et balansert, moderat fettfattig kosthold med mye grønnsaker og frukt. Det forekommer også relativt ofte at friske personer inntar doser som langt overstiger anbefalt inntak. Dette kan i noen tilfeller føre til overdosering. Her beskrives vitaminer, mineraler og sporelementer som virkestoff i legemidler, mens kosttilskudd omtales ikke.

Definisjoner

Vitaminer er en organiske forbindelser som trengs i små mengder for at menneskets stoffskifte skal fungere normalt og som ikke kan produseres av kroppens celler. Vitaminene deles i de fettløselige (vitamin A, D, E og K) og i de vannløselige (alle B-vitaminene og vitamin C). Mineraler og sporelementer er grunnstoffer. Mens alle mineraler har et anbefalt daglig inntak på minst 100 mg, har sporelementer et anbefalt daglig inntak på under 100 mg. Det anbefalt inntaket for de enkelte sporelementene og mineralene varierer for hvert enkelt grunnstoff.

Vitaminer, sporelementer og mineraler tilhører mikronæringsstoffene. Disse næringsstoffene er ikke energigivende. Noen av dem klassifiseres som livsnødvendige eller essensielle. Vanligvis klassifiseres et næringsstoff som essensielt dersom man kjenner til en biologisk funksjon, samt at mangel på næringsstoffet gir symptomer og at adekvat tilførsel av næringsstoffet fører til at symptomene forsvinner. 

Tradisjonelt angir de fleste næringsstoffanbefalinger ulike mål: 

• Det laveste nivå for inntak av et spesielt næringsstoff i befolkningen

• Det gjennomsnittlige behovet for det aktuelle næringsstoffet

• Det anbefalte inntaket

Det sistnevnte inneholder ofte en sikkerhetsmargin for at alle individer i en populasjon skal ha et optimalt inntak. Fordi mange næringsstoffer, inkludert vitaminer, sporelementer og mineraler, også kan gi uønskede virkninger i høye doser, angis ofte en øvre grense der man inkluderer en sikkerhetsmargin som skal forhindre dette. Det er det anbefalte inntaket som omtales i denne boken (se L23 Vitaminer og L23 Mineraler og sporelementer). Definisjoner av inntaksgrenser og selve anbefalingene er nær identiske for Norge, Norden, og de fleste europeiske land, samt USA. For mer detaljert informasjon som inntaksgrenser henvises til Helsedirektoratets anbefalinger og NNR2023. 

Etiologi

Mangelfullt inntak eller overdosering er årsaken til uheldige og skadelige effekter knyttet til bruk av vitaminer, sporelementer og mineraler.

Epidemiologi

Mens mangeltilstander som følge av inadekvat inntak av vitaminer, sporelementer og mineraler var forholdsvis hyppig forekommende tidligere i Norge, ser man sjelden slike tilstander i dag. Eksempler på utsatte grupper er eldre (generell mangel pga. inadekvat energiinntak og soleksponering), visse innvandrergrupper (vitamin D-mangel pga. lav soleksponering), gravide (lavt folat- og jerninntak) samt pasienter som har gjennomgått fedmebehandling med kirurgi (generell mangel pga. inadekvat absorpsjon).

Vi har ikke oversikt over hvor hyppig vitaminer, sporelementer og mineraler overdoseres, men det er vanlig å anta at dette er et marginalt problem.

Symptomer

Symptomene vil dels avhenge av om det foreligger en mangeltilstand eller om man er overdosert med et vitamin, sporelement eller mineral. Dels vil symptomatologien også være avhengig av hvilket mikronæringsstoff som er aktuelt. Skadelige effekter av overdosering kan både gi akutte toksiske eller kroniske effekter.

Fettløselige vitaminer

Vitamin A: Alvorlig mangeltilstand kan føre til nedsatt syn, hudplager og økt hyppighet av infeksjonssykdommer samt dårlig vekst hos barn. Leverproblemer og anoreksi kan være symptomer på overdosering. Teratogent i høye doser.

Vitamin D: Mangeltilstander fører til svekket mineralisering av beinvev, hovedsakelig på grunn av ineffektiv absorpsjon av kalsium og fosfor, og er assosiert med en økning i serum PTH. Kliniske symptomer viser seg som rakitt hos barn og osteomalasi hos voksne. Toksiske doser kan føre til hyperkalsemi, med risiko for nyrestein samt nefrokalsinose og nyresvikt.

Vitamin E: De mest fremtredende mangelsymptomene er nevrologiske (arefleksi, dysartri, ataksi, retinopati), generell myopati og akantocytose. Bronkopulmonal dysplasi og retrolental fibroplasi hos premature kan muligens forebygges ved tilførsel av vitamin E. Overdosering kan føre til økt blødningstendenser.

Vannløselige vitaminer 

Vitamin B₁ (tiamin): Kroppslageret er lite, og mangelsymptomer kan opptre allerede etter et par uker uten tilførsel. Mangel forekommer ved stort alkoholkonsum kombinert med lite inntak av vitaminet i kostholdet, eller ved langvarig underernæring som ekstrem vektnedgang eller hyperemesis gravidarum. Beriberi (sykdom i nervesystemet og hjertet) er sett hos pasienter som har fått intravenøs ernæring uten tilstrekkelig tilførsel av tiamin. I tillegg til beriberi kan tiaminmangel forårsake Wernicke-Korsakoff syndrom og polynevropati. Symptomer på tiaminmangel i form av Wernickes encefalopati (se T5 Wernickes encefalopati) inkluderer bevissthetsforstyrrelser, lammelse av øyemuskler og ataksi, og kan blant annet oppstå ved intravenøs glukosetilførsel hos storkonsumenter av alkohol fordi økt forbrenning av glukose øker tiaminbehovet. Korsakoffs psykose er vanligvis en følgetilstand av Wernickes encefalopati, og kjennetegnes ved uopprettelig hukommelsessvikt og konfabuleringer. Vi vet lite om symptomer ved overdosering av B-vitaminer.

Vitamin B₂ (riboflavin): Symptomer på mangel er stomatitt, glossitt, og cheilose.

Vitamin B3 (nikotinamid, nikotinsyre, niacin): Mangel kan gi pellagra, økt brunpigmentering på ekstremitetenes strekkesider, psykiske problemer. Overdosering kan føre til flush, kløe, utslett og gastrointestinale symptomer. 

Vitamin B₅ (pantotensyre): Vi har ingen data vedrørende symptomer på mangel på pantotensyre.

Vitamin B₆ (pyridoksin): Mangelsymptomer inkluderer særlig perifer nevropati og kramper. Toksiske doser kan gi neurologiske symptomer.

Vitamin C (askorbinsyre): Mangel kan gi skjørbuk, nedsatt sårtilheling, petekkiale blødninger, hyperkeratose, gingivitt, leddsmerter og nevrologisk affeksjon (depresjon). Det er rapportert at overdosering kan gi nyrestein og diaré.

Mineraler

Kalsium: Mangel kan gi rytmeforstyrrelser i hjertet, beinskjørhet og muskelsvakhet/-kramper. Overdosering kan medføre økt risiko for rytmeforstyrrelser i hjertet, forstoppelse og irritabilitet, samt sløvhet. Se også T23 Hypokalsemi  og T23 Hyperkalsemi.

Sink: Mangel kan gi nedsatt sårtilheling og vekst, samt mentale forstyrrelser og nedsatt immunforsvar. Overdosering er ikke assosiert med spesifikke symptomer, men kvalme og oppkast er rapportert.

Diagnostikk

Vanligvis diagnostiseres mangel eller overdosering av mikronæringsstoffer pga. klinisk mistanke når symptomer oppstår. Slike symptomer er ofte uspesifikke og kan være nokså uttalte før diagnosen stilles. Et mer objektivt mål vil være å måle serum- eller plasmakonsentrasjoner. Det er sannsynligvis et underforbruk av slike målinger i dag. Måling av vevsspesifikke mengder vil ofte være mer informativ, men er ikke praktisk gjennomførbart i vanlig rutinepraksis.

Indikasjoner

Manifest vitaminmangel er relativt sjelden, men unntak finnes (malabsorpsjon, innvandrerbarn, gravide, vegetarianere, alkoholikere og kronisk syke). Lavt energiinntak hos visse grupper av eldre og personer som stadig slanker seg, kan gi behov for tilskudd av vitaminer (og mineraler, gjerne i form av multivitamintabletter). I spesielle tilfeller er det indisert med tiamin (alkoholikere, Wernickes encefalopati, underernæring inkludert de med symptomer/tegn på reernæringssyndrom), nikotinsyre, vitamin E, vitamin D og vitamin A (retinol) i høye doser. Økt inntak av folsyre hos gravide vil gi redusert risiko for å få barn med nevralrørsdefekt. Ved mistanke om mangel er det mulig å måle konsentrasjonen av en rekke mikronæringsstoffer i blod. Dette kan gi bedret utgangspunkt for å bedømme om det er nødvendig med tillegg eller reduksjon av disse vitaminene.

Amming

Barnet får mange viktige vitaminer gjennom morsmelken. Kolostrum (råmelken) inneholder spesielt høyt nivå av vitamin E og A. For noen vitaminer vil økt tilførsel føre til økt innhold i morsmelken (B₆, B₁₂, D, E, K), mens for andre (A, B₁, biotin, folat, C) vil økt tilførsel bare gi økt vitamininnhold i morsmelken når vitaminnivået hos mor er for lavt. Vitaminmangel hos brysternærte barn er observert for vitamin D, K og B₁₂.. Toksisitet er rapportert ved kombinasjon av fullernæring av spedbarn med morsmelkserstatning (som inneholder mer vitamin D enn morsmelk) i kombinasjon med vitamin D-tilskudd.

Behandling

Hos friske mennesker bosatt i Norge vil dagens vanlige kosthold oftest dekke behovet for de fleste vitaminer, sporelementer og mineraler, slik at ekstra tilskudd ikke er nødvendig. Mangeltilstander korrigeres med tilførsel av det aktuelle næringsstoffet, ev. gitt som legemiddel. Ved overdosering som skyldes ekstra tilskudd av et mikronæringsstoff, bør dette seponeres. Øvrige tiltak avhenger dels av alvorlighetsgrad og det aktuelle mikronæringsstoffet.

Kontroll

Ved korreksjon av mangeltilstand eller overdosering bør pasienten følges til symptomene har forsvunnet og serum-/plasmakonsentrasjonen av det aktuelle mikronæringsstoffet er normalisert.

Legemiddelomtaler og preparater

L23 Mineraler og sporelementer

L23 Vitaminer