T23.3.10 Hyperkalsemi

Revidert: 15.05.2024

Kort oppsummering

Symptomer: Symptomer fra CNS, muskel- og skjelettsystemet, GI-traktus. Kardiovaskulære og renale symptomer.
Diagnostikk: Anamnese. Urinprøver: kalsium, kreatinin. Blodprøver: SR, levkocytter, Hb, Na, K, Mg, fosfat, kreatinin, karbamid, TSH, fritt T4, PTH (ev. PTHrp) og blodgass (med fritt kalsium). Ev. vitamin D. EKG. Røntgen thorax.
Behandling: Rehydrering. Bisfosfonater (ved malignitet): Zoledronat 4 mg. Kan gjentas hver 2.–4. uke. Kalsitonin (i tillegg til annen behandling ved hyperkalsemisk krise). Glukokortikoider (ved myelomatose, lymfomer, vitamin D-intoksikasjon, sarkoidose). Cinacalcet (ev. ved hyperparatyreoidisme).

Definisjoner

Hyperkalsemi defineres som:

Lett: ved fritt kalsium 1,29–1,50 mmol/l
Moderat: ved fritt kalsium 1,51–1,70 mmol/l
Alvorlig: ved fritt kalsium 1,71–2,00 mmol/l
Hyperkalsemisk krise: ved fritt kalsium > 2,00 mmol/l

Etiologi

Hyperkalsemi sees ved en rekke forskjellige grunnlidelser. Malignitet (hyppigste årsak hos hospitaliserte pasienter) og primær hyperparatyreoidisme utgjør ca. 90 % av tilfellene. Årsakene kan være:

Primær- (PHPT), sekundær eller tertiær hyperparatyreoidisme. Sistnevnte sees ved nyresvikt. Primær hyperparatyreoidisme kan være ledd i multippel endokrin neoplasi (MEN) type 1 eller 2A
Malignitet
- Solide svulster med osteolytiske skjelettmetastaser, oftest småcellet lungecancer, mammacancer og nyrecancer
- Solide svulster som produserer PTHrp, oftest plateepitelkarsinomer i hode/hals-området, lunge eller hud
- Maligne hematologiske sykdommer (primært myelomatose) og non-Hodgkin lymfom
Legemidler (tiazider, litium, antacida, Melk-alkali-syndrom (hyperkalsemi, alkalose og redusert nyrefunksjon pga. høyt inntak av kalsiumkarbonat), D-vitaminer, vitamin A- og teofyllinintoksikasjon)
Sarkoidose og andre granulomatøse tilstander (via dannelse av aktivt vitamin D)
Tyreotoksikose
Primær binyrebarksvikt
Immobilisering
Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH)

Symptomer

Symptomene avhenger av underliggende årsak, graden av hyperkalsemi og hvor raskt tilstanden har utviklet seg. Kronisk lett hyperkalsemi er ofte asymptomatisk, men dersom dette utvikler seg raskt, kan pasienten få alvorlige symptomer. Moderat hyperkalsemi gir som regel symptomer. Følgende organsynstemer kan være berørt:

CNS: forvirring, depresjon, asteni, konsentrasjonsvansker, somnolens og koma
Muskel og skjelett: muskelsvakhet og muskel/leddsmerter
GI-traktus: obstipasjon, anoreksi, kvalme, brekninger, abdominalsmerter og sjeldnere pankreatitt
Kardiovaskulær: hypertensjon, bradykardi, forkortet QTc-tid, økt følsomhet for digoksin, ventrikulære arytmier, økt tromboserisiko.
Renal: polyuri, nokturi, polydipsi og dehydrering (ved kronisk hyperkalsemi grunnet osmotisk diurese). Nyrestein (ved kronisk hyperkalsemi). Nyresvikt (ved kronisk eller alvorlig hyperkalsemi)

Diagnostikk

Blodprøver
- SR, levkocytter, Hb, natrium, kalium, magnesium, fosfat, kreatinin, karbamid, TSH og fritt T4. PTH (nesten uten unntak lavt ved hyperkalsemi som følge av malign sykdom)
- Serum- og urinelektroforese
- PTHrp (PTH related protein), 25- og 1,25-(OH)₂-vtamin D, dersom lav PTH
- Blodgass med fritt kalsium
EKG: se etter forkortet QTc-tid og/eller bradykardi.
Radiologi: røntgen thorax (sarkoidose, malignitet). Andre radiologiske undersøkelser, avhengig av kliniske tegn.
Urin-kalsium / urin-kreatinin ratio Urinprøvene er spoturin. Alle verdiene er i mmol/l. Ratio > 0,5 mmol/mmol indikerer hyperkalsiuri (forventet nefrogen respons ved hyperkalsemi). Dette kan sees ved maligne tilstander, hyperparatyreoidisme, kalsiumtilskudd, vitamin D-intoksikasjon, sarkoidose og immobilisering. Verdier < 0,04 mmol/mmol indikerer hypokalsiuri med mulige årsaker: Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi og tiaziddiuretika.

Behandling

Avhenger av alvorlighetsgrad av symptomer og underliggende årsak. Behandling påbegynnes umiddelbart ved symptomatisk eller alvorlig hyperkalsemi. Pasienter med hyperkalsemisk krise innlegges på overvåkingsavdeling. Underliggende sykdom behandles om mulig. Hos pasienter med kjent malignitet startes behandlingen i henhold til punkt 1 og 2. Dersom ikke kjent malignitet, startes med punkt 1.

Rehydrering (rask effekt). Virker via fortynning, men øker også kalsiumutskillelse. Start initialt med NaCl 9 mg/ml, 200–300 ml/time som etter hvert justeres slik at pasienten har diurese på 100–150 ml/time. Ev. urinkateter. Blodtrykk og puls følges. Ved tegn til overhydrering, eller hos pasienter med nyresvikt/hjertesvikt, gis slyngediuretikum: f.eks. furosemid 40–80 mg/l væske. Obs! Elektrolyttap (hypokalemi se:T23 Hypokalemi, hypomagnesemi se: T23 Hypomagnesemi) og hypovolemi. Væskeinntak kontinueres inntil normokalsemi.
Bisfosfonater(langsomt innsettende effekt, 2–3 dager). Kun aktuelt ved kjent eller mistenkt malignitet. Effekten på hyperkalsemi ved primær hyperparatyreoidisme er begrenset. Pasienten må være godt hydrert før og under administrering av bisfosfonater. Legemidlene hemmer osteoklastaktivitet.

1.valg: Zoledronat (Zometa). Enklere å administrere og gir mer langvarig effekt: Dosering: 4 mg/100 ml infusjonsvæske over minst 15 min. Maks effekt etter 2–4 dager. Kan gjentas hver 2.–4. uke. Obs. Nyrefunksjon! Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, bør preparatet kun brukes etter en nytte/risikoevaluering. Ikke nødvendig med dosejustering ved s-kreatinin < 400 μmol/l.

Alternativ: Pamidronat. Dosering: Gis i 500 ml NaCl 9 mg/ml over 4–6 timer. Total dose per behandlingsrunde (maks. 90 mg) er avhengig av fritt kalsium ved oppstart av infusjon. Se godkjent preparatomtale (SPC) for pamidronat. Signifikant reduksjon i fritt kalsium vanligvis over 24–48 timer etter administrering, normalisering oppnås vanligvis innen 3–7 dager. Dersom normokalsemi ikke oppnås innen den tid, kan ytterligere én dose gis.

Bivirkning av bisfosfonater: Forbigående feber med muskel- og leddsmerter kan forekomme (20–30 %) ved første infusjon.

Ved bisfosfonat-refraktær hyperkalsemi er det mulig å forsøke med denosumab. Men dette er en spesialistoppgave, og det er viktig med monitorering av fritt kalsium med tanke på hypokalsemi som bivirkning.
Kalsitonin (Miacalcic) virker etter 4–6 timer. Kalsitonin har vanligvis en raskt innsettende, men forbigående effekt. Kan brukes i tillegg til annen behandling ved hyperkalsemisk krise. Hemmer RNA-syntese i osteoklastene. Dosering: 100 E subkutant eller intramuskulært hver 6.–8. time. Kan også gis som intravenøs injeksjon etter forutgående hydrering. Dersom responsen ikke er tilfredsstillende etter 1–2 dager, kan dosen økes til maksimalt 400 E hver 6.–8. time. I alvorlige tilfeller (ved hyperkalsemisk krise) kan intravenøs infusjon med opptil 10 E/kg kroppsvekt i 500 ml NaCl 9 mg/ml gis over en periode på minst 6 timer. Kalsitonin vil kun ha effekt i den første behandlingsuken, deretter utvikles ”escape”, med avtagende effekt.
Glukokortikoider. Kan gis ved kreftindusert hyperkalsemi, hvor tumor antas å reagere på steroider (myelomatose, lymfomer), vitamin D-intoksikasjon, sarkoidose og andre granulomatøse sykdommer. Startdose: 40–60 mg prednisolon peroralt.
Cinacalcet er et alternativ for behandling av hyperkalsemi hos pasienter med parathyreoideakarsinom og primær hyperparatyreoidisme med operasjonsindikasjon, hvor operasjon ikke er relevant eller mulig. Cinacalcet er et kalsimimetikum som bindes til kalsiumsensoren i parathyreoideacellene og derved hemmer dens aktivitet og vekst. Annen indikasjon er behandling av sekundær hyperparatyreoidisme hos pasienter med terminal nyresvikt ved opprettholdt dialyseterapi. Behandlingen er kostbar og er en spesialistoppgave.
Hemodialyse. Indisert ved manglende respons på ovennevnte behandling.
Operasjon: Pasienter med primær hyperparatyreoidisme og fritt kalsium > 1,50 mmol/l bør vanligvis henvises til operasjon, særlig dersom komplikasjoner i form av osteoporose, nyrestein, ulcussykdom eller pseudodemens foreligger. Spesialistoppgave.