T23.3.3 Hypokalemi

Revidert: 15.05.2024

Kort oppsummering

Symptomer: < 3,0 mmol/l: tretthet, anoreksi, obstipasjon, ileus, hyporefleksi, restless legs. < 2,5 mmol/l: Risiko for hjertearytmi og progredierende ascenderende pareser. EKG-forandringer: ↓ T-bølge-amplitude, inverterte T-bølger, U-bølger, ST-senkning.
Diagnostikk: Anamnese. Vurdere volumstatus og legemidler. Urinprøver: Na, K, kreatinin. Blodprøver: CRP, levkocytter, Hb, trombocytter, Na, K, Mg, Cl, fosfat, kreatinin, karbamid, albumin, glukose, TSH, f-T4 og blodgass.
Behandling: I.v. behandling ved: P-K < 2,5 mmol/l (< 3,0 mmol/l ved høy risiko for arytmi eller < 4,0 mmol/l ved Torsades de pointes) eller ved fallende verdier tross peroralt tilskudd. Dosering: Ved p-K > 2,5 mmol/l: 40–60 mmol KCl i 1 l infusjonsvæske over 4–6 time. Ved p-K ≤ 2,5 mmol/l: 80 mmol KCl i 1 liter Ringer/NaCl 0,9 % over 4–6 timer, gjentas ved behov. Maksimal infusjonshastighet: 20 mmol KCl/time i perifer vene eller 40 mmol KCl/time i sentral vene (EKG-monitorering ved infusjonshastighet > 10 mmol KCl/time).

Definisjoner

Hypokalemi defineres som:

Lett: ved kalium 3,0–3,5 mmol/l
Moderat: ved kalium 2,5–2,9 mmol/l
Alvorlig: ved kalium < 2,5 mmol/l

Etiologi

Renale årsaker

Legemidler som fører til økt renal kaliumutskillelse (vanligste årsak til hypokalemi):
- Slynge- og tiaziddiuretika (vanligst)
- Andre legemidler:
  - Mineralkortikoider og glukokortikoider
  - Penicillin og nært beslektede antibiotika i høye parenterale doser, aminoglykosider
  - Visse cytostatika og antimykotika i høye doser kan føre til til magnesiumutskillelse som igjen kan føre til hypokalemi.
Endogen mineralkortikoid eksess:
- Cushings sykdom
- Primær og sekundær hyperaldosteronisme
- ACTH-produserende tumor
- Legemidler som abirateron
Hyperreninisme pga. nyrearteriestenose
Eksogen mineralkortikoid effekt:
- Glukokortikoidterapi for immunsuppresjon
- Overdrevent inntak av lakris
Medfødte tilstander (Bartter syndrom, Gitelman syndrom, Liddle syndrom)
Osmotisk diurese (mannitol og hyperglykemi)
Polyuri (diurese over 5–10 liter/døgn)
Magnesiummangel
Alkalose (i tillegg til forflytning av kalium inn i celler som er hovedmekanismen). Se også T23 Metabolsk alkalose.

Gastrointestinale årsaker

Med volumtap og metabolsk alkalose:
- Oppkast, ventrikkelsonde
- Overforbruk av laksantia
Diaré eller høyt stomifløde, ofte med metabolsk acidose. Se også T23 Metabolsk acidose.

Hypokalemi grunnet forflytning av kalium inn i celler

Alkalose, metabolsk eller respiratorisk (0,1 enhet stigning i pH gir et fall i s-kalium på ca. 0,4 mmol/l)
Insulin- eller glukoseadministrasjon
β-adrenerg stimulering (stress eller administrering av β-agonister)
Reernæringssyndrom
Forgiftning med kalsiumantagonist eller teofyllin.
Betydelig økning i produksjon av blodceller (spesielt ved administrasjon av vitamin B₁₂, folinsyre eller GM-CSF)
Hypotermi

Inadekvat inntak

Hos pasienter som behandles med intravenøs væskebehandling der kaliuminnholdet ikke har vært tilstrekkelig. Alkoholmisbruk. Anorexia nervosa

Andre årsaker

Akutt levkemi (ukjent mekanisme)

Symptomer

Forekomst av symptomer ved hypokalemi er avhengig av hvor hurtig serum-kalium har falt og aktuell serumkonsentrasjon. Symptomer forekommer som regel ved p-kalium < 3,0 mmol/l

3,0–3,5 mmol/l: Ofte uspesifikke eller ingen symptomer. Pasienter med underliggende hjertesykdom og pasienter som behandles med digitalis har økt risiko for arytmi
2,5–2,9 mmol/l: Allmenn svakhet, tretthet, apati, anoreksi, obstipasjon, subileus/ileus, hyporefleksi og restless legs
< 2,5 mmol/l: Risiko for hjertearytmi, rabdomyolyse og progredierende ascenderende pareser
EKG-forandringer: Redusert amplitude av T-bølge, inverterte T-bølger, U-bølger, ST-senkning, supraventrikulær og ventrikulær takyarytmi

Diagnostikk

Anamnese og klinisk undersøkelse gir diagnosen hos de fleste pasienter. Unntaket kan være ved laksantiamisbruk eller voluntære oppkast (spiseforstyrrelser). Vurder årsak (se over).

Har det tilkommet vektendring? Er pasienten hypovolem, normovolem eller hypervolem?
- Funn ved hypovolemi: Ortostatisme, takykardi, hypotensjon og tørre slimhinner
- Funn ved hypervolemi: Halsvenestuvning, lungestuvning, ascites og perifere ødemer
Bruker pasienten noen legemidler som kan gi hypokalemi?
Blodprøver: CRP, levkocytter, Hb, trombocytter, natrium, kalium, magnesium, fosfat, klorid, kreatinin, karbamid, albumin, glukose, TSH, fritt T₄og arteriell blodgass. Ev. andre prøver avhengig av anamnese og kliniske funn.
Plasma-kalium (blodgass) er den reelle kaliumverdien. Serum-kalium kan være opptil 0,5 mmol/l høyere da det frigjøres litt kalium fra trombocytter ved koagulering. Undersøk om det finnes tidligere serum-kaliumverdier. Disse kan avgjøre om hereditær årsak bør mistenkes.
Urinprøver (spotprøver): Natrium, kalium og kreatinin. Hos en hypokalemisk pasient vil u-kalium > 20 mmol/l og/eller u-kalium/u-kreatinin > 1,5 tale for renalt tap av kalium.

Behandling

Kaliumtilskudd peroralt (eller per sonde), dvs. kaliumklorid eller kaliumcitrat, er førstevalget og bør gis til alle pasienter med hypokalemi så langt det er mulig. Intravenøst tilskudd gis i tillegg til kaliumtilskudd peroralt (eller per sonde), eller når det ikke er mulig å gi kalium peroralt (eller per sonde).

Indikasjon for intravenøs behandling

P-kalium < 2,5 mmol/l
Fallende verdier tross peroralt tilskudd
P-kalium < 3,0 mmol/l hos en pasient med høy risiko for arytmi (digitalis, hjertesykdom, m.fl.)
P-kalium < 4,0 mmol/l hos en pasient med gjentatte tilfeller av ventrikulær takykardi av Torsades de pointes type
Hvis en pasient med normal nyrefunksjon og normalt s-kalium ikke kan innta noe peroralt, gis ca. 1 mmol/kg/døgn ved normale tap

Anbefalt dosering (infusjon)

P-kalium > 2,5 mmol/l: 40–60 mmol kaliumklorid i 1 liter infusjonsvæske glukose 50 mg/ml, Ringer-acetat eller NaCl 9 mg/ml gitt over 4–6 timer (10 mmol/time).
P-kalium ≤ 2,5 mmol/l: 80 mmol kaliumklorid i 1 liter Ringer-acetat eller NaCl 9 mg/ml gitt over 4–6 timer, gjentas ved behov. Hvis smerte/svie, reduser infusjonshastighet eller kaliumkonsentrasjon.

Maksimal konsentrasjon

Vanligvis 40 mmol kaliumklorid/liter. Opptil 10 mmol/100 ml ved alvorlig hypokalemi (kalium < 2,5 mmol/l)

Maksimal infusjonshastighet

20 mmol kaliumklorid/time i perifer vene. 40 mmol kaliumklorid/time i sentral vene. Obs. Kontinuerlig EKG-monitorering ved infusjonshastighet > 10 mmol kaliumklorid/time

Forsiktighet

Hos pasienter med redusert nyrefunksjon.
Konsentratet (kaliumklorid 1 mmol/l) må ikke injiseres ufortynnet.

Monitorering

Serum-kalium måles hver 2.–4. time inntil p-kalium er i området 3,0–3,6 mmol/l

EKG-monitorering bør utføres:
- ved infusjonshastighet > 10 mmol /time
- ved p-kalium < 2,5 mmol/l
- ved p-kalium < 3,0 mmol/l og hjertesykdom
- ved EKG-forandringer

Andre tiltak

Korriger en ev. hypomagnesemi (T23 Hypomagnesemi) da dette vil kunne føre til refraktær hypokalemi.
Ved samtidig kloridtap og/eller volumtap øker renalt kaliumtap ytterligere. Således bør man ved hypokalemi forårsaket av diuretika, samt ved kloridtap forårsaket av oppkast/ventrikkelsonde med samtidig metabolsk alkalose, gi volumsubstitusjon samt kalium og klorid (NaCl 9 mg/ml tilsatt kaliumklorid eller NaCl 9 mg/ml og kaliumklorid tabletter). NB! Ikke gi kaliumsitrat hvor sitrat omdannes til bikarbonat, da dette hverken vil forbedre den metabolske alkalosen eller hypokloremien. Det bør heller ikke gis Ringer-acetat da acetat omdannes til bikarbonat.
Etter akutt behandling bør 5 dagers behandling med ca. 20 mmol kalium peroralt per døgn overveies for å forsikre at totalmengden kalium gjenopprettes.

Preoperative forhold: Ved elektive operasjoner bør s-kalium ikke være < 3,0 mmol/l.

Forebyggende tiltak

Hos pasienter som behandles med diuretika bør forebygging overveies. Regelmessig kontroll er nødvendig, og hyppigheten er avhengig av alder, underliggende sykdom og samtidig behandling med andre legemidler som ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister, NSAID, osv.
Pasienter med digitalisbehandling, nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, iskemisk hjertesykdom og samtidig diuretikabehandling bør ha forebyggende behandling og regelmessig serum-kaliummonitorering.

Forebyggende behandling kan gis i form av:

Kaliumsparende diuretika L8 Kalium‑, magnesiumsparende diuretika
Kalium peroralt ca. 20 mmol per døgn
Kostråd (eksempler på kaliumrike matvarer: banan, bønner, nøtter, tørket aprikos, rosiner).
Obs. Langsom opptrapping av ernæring etter lange perioder uten mat (risiko for reernæringssyndrom)