T23.3.9 Hypokalsemi

Revidert: 15.05.2024

Kort oppsummering

Symptomer: Nevromuskulære (parestesier, muskelkramper m.m.), nevrologiske (epileptiforme kramper m.m.), GI-traktus (biliær- og tarmkolikk), kardiovaskulære (EKG-forandringer med QTc-forlengelse m.m.), dermatologiske (tørr hud, kløe m.m.).
Diagnostikk: Anamnese. Urinprøver: kalsium, kreatinin. Blodprøver: CRP, levkocytter, Hb, Na, K, Mg, fosfat, kreatinin, karbamid, leverstatus og PTH. Blodgass (med fritt Ca). Ev. vitamin D og EKG. Ved fravær av nyresvikt, akutt pankreatitt eller tumorlysesyndrom er den mest sannsynlige diagnosen en tilstand som reduserer PTH eller vitamin D-mangel.
Behandling: Symptomatisk hypokalsemi: 20 ml (4,6 mmol) kalsiumglukonat 10 % ev. 5 ml (5 mmol) kalsiumklorid (CaCl₂) i.v. ufortynnet. Kan gjentas etter 5 minutter. Etterfølges av kontinuerlig infusjon. Ved hypoparatyreoidisme: Kalsitriol eller alfakalsidol. Ved vitamin D-mangel: kalsidiol (vitamin D₂ eller D₃). Ev. tiaziddiuretikum ved forhøyet kalsiumutskillelse. Behandle ev. hypomagnesemi. Asymptomatisk hypokalsemi: Calcium-Sandoz 500–1500 mg per dag.

Definisjoner

Hypokalsemi defineres som:

Lett: ved fritt kalsium 1,00–1,13 mmol/l
Moderat: ved fritt kalsium 0,80–0,99 mmol/l
Alvorlig: ved fritt kalsium < 0,80 mmol/l

Etiologi

Tap av kalsium fra sirkulasjonen

Ekstravaskulær kompleksdannelse:
- Hyperfosfatemi (nyresvikt, rabdomyolyse og tumorlysesyndrom), akutt pankreatitt, osteoblastiske metastaser (spesielt cancer mammae eller prostatae), «hungry bone»-syndrom etter paratyreoidektomi
Intravaskulær kompleksdannelse:
- Sitrat (erytrocyttkonsentrat, plasma), laktat, akutt respiratorisk alkalose

Redusert tilførsel av kalsium til sirkulasjonen

Hypoparatyreoidisme (vanligste årsak er kirurgi):
- Etter paratyreoidektomi, tyreoidektomi, radikal halskirurgi eller strålebehandling på halsen
- Autoimmun (autoimmun polyendokrin svikt type I, antistoffer mot kalsium-sensing reseptor)
- Infiltrasjon eller avleiringssykdommer i parathyreoideakjertler (hemokromatose, Wilsons sykdom, granulomer, metastaser)
- Genetiske/medfødte tilstander (sjeldne)
Vitamin D-mangel
Malabsorpsjon
Hypomagnesemi (s-magnesium < 0,4 mmol/l) forverrer og forlenger hypokalsemi da det hemmer mulig kompensatorisk PTH-sekresjon fra glandula parathyreoidea eller fører til PTH-resistens. Alvorlig hypermagnesemi (s-magnesium > 2,5 mmol/l) kan hemme PTH-sekresjon (svært sjelden).
Sepsis, alvorlig akutt sykdom eller alvorlig brannskade. Hiv.
Legemidler: bisfosfonater, denosumab, slyngediuretika, cinacalcet, fenytoin, fluor-intoksikasjon (sjelden)
Inadekvat inntak av kalsium, vitamin D-mangel (< 50 nmol/L) og hypomagnesemi øker risikoen for hypokalsemi ved bruk av bisfosfonater og denosumab. Dette er spesielt viktig ved bruk av denosumab hos pasienter med kronisk nyresykdom med eGFR < 30 ml/min.

Hos barn er neonatal hypokalsemi (innen 48–72 timer etter fødsel), spesielt hos for tidlig fødte barn, og vitamin D-relatert rakitt de vanligste årsakene.

Symptomer

Graden av symptomer avhenger av alvorlighetsgrad, hvor fort hypokalsemi har utviklet seg og varighet av tilstanden. De fleste pasientene får symptomer når fritt kalsium er < 0,8 mmol/l, men lett hypokalsemi kan gi alvorlige symptomer ved raskt fall i fritt kalsium.

Differensialdiagnoser: Hyperventilasjonssyndrom med parestesier og muskelkramper.

Nevromuskulære: periorale parestesier og parestesi i fingre og tær. Muskelkramper, spesielt i rygg og underekstremiteter, som kan utvikles til karpopedalspasme stigende til tetani. Bronkospasme. Dysfagi. Stemmeendring pga. laryngospasme.
Nevrologiske: epileptiforme kramper. Emosjonell ustabilitet, angst, depresjon, konfusjon og hallusinasjoner kan forekomme. Forkalkning i basalganglier som kan føre til parkinsonisme og demens ved langvarig hypokalsemi. Papilleødem.
GI-traktus: biliær- og tarmkolikk.
Kardiovaskulære: bradykardi, takykardi, hypotensjon, angina pectoris, hjertesvikt, synkope. EKG-forandringer med QTc-forlengelse.
Dermatologiske (ved kronisk hypokalsemi): tørr hud, kronisk kløe, psoriasis, skjøre negler, tynt hår og katarakt.

Diagnostikk

Har pasienten hatt kirurgi eller stråling i halsregionen? Pankreatitt, alkoholisme, under-/feilernæring? Vitamin D-mangel? Akutt respiratorisk alkalose? Blodoverføring med flere enheter?

Blodprøver: CRP, levkocytter, Hb, natrium, kalium, magnesium, fosfat, alkalisk fosfatase, kreatinin, karbamid, leverstatus og PTH. Arteriell blodgass med fritt kalsium. (Ved akutt respiratorisk alkalose faller fritt kalsium med ca. 0,04 mmol/l for hver stigning i pH med 0,1 enhet). 25-OH-vitamin D ved mistanke om vitamin D-mangel. 1,25-(OH)₂-vitamin D måles dersom PTH og 25-OH-vitamin D ikke kan forklare kalsiumforstyrrelsen. Det er ikke anbefalt å albuminkorrigere kalsium da denne ikke gir noe bedre mål på kalsiumnivået enn p-kalsium (total kalsium). Fritt kalsium bør brukes diagnostisk. P-kalsium overestimerer kalsiumnivået i forhold til fritt kalsium som er det beste målet på kalsium.
Urin-kalsium / urin-kreatinin ratio. Urinprøvene er spoturin. Alle verdiene er i mmol/l. Tolkning: Ratio < 0,04 mmol/mmol indikerer ubehandlet hypoparatyreoidisme, vitamin D-mangel, lavt kalsiuminntak. Ratio > 0,5 mmol/mmol indikerer hyperkalsuri (nefrogent tap av kalsium) som ved bruk av slyngediuretika. Se T23 Tabell 8 Tolkning av blodprøver ved hypokalsemi (aktuelt fritt kalsium).

Kliniske tester:

Positiv Chvosteks tegn: Lett banking mot nervus facialis like foran øret vil kunne utløse ipsilateral kontraksjon av ansiktsmuskulatur.
Positiv Trousseaus tegn: Oppumping av en blodtrykksmansjett rundt overarmen til 20 mm Hg over det systoliske trykket i 3 minutter utløser spasme i hånden.

Behandling

Behandling av hypokalsemi er avhengig av årsak, alvorlighetsgrad, tilstedeværelse av symptomer og hvor raskt den har utviklet seg. Angitte doseringer gjelder voksne pasienter.

Symptomatisk hypokalsemi: Pasienter med symptomatisk hypokalsemi bør få akutt behandling. Start med langsom injeksjon eller kontinuerlig intravenøs infusjon, avhengig av alvorlighetsgrad.

Kalsiumglukonat 10 % (ampuller på 10 ml som inneholder 940 mg kalsiumglukonat = 2,25 mmol kalsium eller 0,23 mmol/ml): 20 ml (4,6 mmol) injiseres langsomt i.v. over 5–10 minutter ufortynnet i sentralt venekateter eller unntaksvis i akutte tilfeller i stor perifer vene (maks injeksjonshastighet: 4 ml (0,9 mmol)/minutt i.v.). Dette kan gjentas ved behov etter 5 minutter. 1 ml kalsiumglukonat kan ved behov fortynnes med minst 4 ml fortynningsvæske (NaCl 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml) og gis over 10–15 minutter.
Doseforslag for kontinuerlig infusjon: 0,3 mmol/kg/ over 6 timer. Vanlig infusjonshastighet 3,3 mmol/time. Kan tilsettes 1000 ml NaCl 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Gjentas ved behov.
Alternativt kalsiumklorid: 5 mmol injiseres langsomt i.v. over 5–10 minutter ufortynnet i sentral vene eller stor perifer vene (maks injeksjonshastighet: 1 ml (1 mmol)/minutt. i.v. Dette kan gjentas ved behov etter 5 minutter.
Doseforslag for kontinuerlig infusjon: 0,3 mmol/kg over 6 timer (se: elektrolytter.no, tabellen: Hvor mye kan tilsettes per liter?). Kan tilsettes 1000 ml infusjonsvæske NaCl 9 mg/ml, Ringer acetat eller glukose 50 mg/ml). Gjentas ved behov.
Kalsiuminjeksjon vil heve kalsiumkonsentrasjonen kun i 2–3 timer og bør etterfølges av kontinuerlig kalsiuminfusjon. Intravenøst kalsium bør kontinueres inntil pasienten får adekvat peroral tilførsel av kalsium og ev. vitamin D. Når tilstanden tillater det, kan man gå over til peroral kalsiumtilførsel, f.eks. Calcium-Sandoz 500–1500 mg per dag (1–3 brusetabletter).

Forsiktighet: Digitaliserte pasienter (øker risiko for arytmier). Pasienter med redusert nyrefunksjon og/eller hyperfosfatemi. Kalsium må ikke kombineres med fosfat, karbonat eller sulfat. Kalsium er vevsirriterende og bør gis i størst mulig vene (tromboflebittrisiko).

Monitorering: Ved symptomatisk hypokalsemi bør fritt kalsium måles hver 2.–4. time etter igangsatt infusjon og deretter individuelt. Fritt kalsium bør måles minst 2 ganger per døgn inntil normalisert verdi. S-fosfat, s-kreatinin og s-karbamid bør også måles. Behandlingen skal avbrytes ved fritt kalsium over 1,35 mmol/l. Pasienter med arytmi eller pasienter som bruker digoksin bør EKG-monitoreres.

Asymptomatiske eller pasienter uten alvorlige symptomer

Akutt behandling er ikke nødvendig. Pasientene kan få peroralt tilskudd av kalsium, f.eks. Calcium-Sandoz 500–1500 mg per dag (1–3 brusetabletter). Pasienter som ikke klarer å innta kalsium peroralt, per sonde eller har dårlig absorpsjon, bør få kalsiuminfusjon som beskrevet over.
Videre behandling med ev. vitamin D-tilskudd avhenger av pasientens grunnsykdom. Hos pasienter med hypoparatyreoidisme eller vitamin D-mangel vil effekten av kalsiumtilskudd være forbigående (effekten varer så lenge kalsiuminfusjonen pågår), og kalsiumtilskudd peroralt vil ikke absorberes godt. Derfor anbefales samtidig vitamin D-tilskudd. Ved hypoparatyreoidisme er det anbefalt med aktivert vitamin D, kalsitriol, f.eks. Rocaltrol 0,25–0,5 μg x 1–2/døgn eller alfakalsidol. Ved alvorligere former kreves høyere doser i kombinasjon med ergokalsiferol eller kolekalsiferol. Dette er spesialistoppgave.

Anbefalt behandling ved vitamin D-mangel (25-OH-vitamin D < 50 nmol/l) Vitamin D₃ foretrekkes fremfor Vitamin D₂. 1 µg = 40 IE vitamin D. Daglig behov hos voksne over 18 år, gravide og ammende er 600 IE (15 µg)/dag, og 800 IE (20 µg)/dag hos de over 70 år. Daglig inntak bør ikke overskride 4000 IE (100 µg) uten medisinsk supervisjon.

25-OH-vitamin D < 25 nmol/l. Daglig tilskudd i 3 måneder:
- Nycoplus vitamin D3 (reseptfritt) 3200 IE (80 µg) x 1
- Divisun 4000 IE (100 µg) x 1
- Benferol 25 0000 IE (625 µg) x 1 per uke
25-OH-vitamin D 25–50 nmol/l. Daglig tilskudd i 3 måneder:
- Nycoplus vitamin D3 (reseptfritt) 1600 IE (40 µg) x 1
- Divisun 2000 IE (50 µg) x 1

Obs variabel absorbsjon. 25-OH vitamin D må monitoreres hver 3. måned.

Ved alvorlig malabsorpsjon der man ikke kommer i mål med økte perorale doser, kan parenteral vitamin D vurderes:

D3-Vicotrat 100 000 IE (ampuller på 1 ml), 1ml x 1 intramuskulært månedelig.

D3-Streuli 300 000 IE (ampuller på 1 ml), 1ml x 1 intramuskulært hver 3. måned
Overvektige pasienter, pasienter med malabsorpsjon og de som står på bestemte legemidler (se under årsaker) kan ha behov for større doser peroralt vitamin D (x 2–3).
Erfaringsmessig absorberes mikstur bedre enn tabletter ved alvorlig malabsorpsjon.

Målområdet for 25-OH vitamin D: 50–125 nmol/l. Kontroll av 25-OH-vitamin D etter 3 mnd. Etter at målverdi er oppnådd, kan pasienten settes på f.eks. Calcigan Forte 1000 mg/800 IE x 1.

Ved innstilling av behandling med vitamin D og kalsium bør fritt kalsium ligge omkring nedre normalomåde (1,14–1,20 mmol/l). Titreres serum-kalsium høyere, er det økt risiko for konkrementer i urinveiene pga. hyperkalsuri. Når behandlingen er vel innstilt og dosen ev. redusert, kontrolleres fritt kalsium og nyrefunksjon jevnlig, f.eks. hver 3. måned. Urinutskillelsen av kalsium ved hjelp av u-kalsium/u-kreatinin ratio bør også kontrolleres regelmessig. Ved forhøyet kalsiumutskillelse må substitusjonsbehandlingen justeres, ev. kan man supplere med et tiaziddiuretikum. Tiaziddiuretikum kan også medvirke til å stabilisere kalsiumnivået hos pasienter med store svingninger i fritt kalsium.
Ved hypomagnesemi gis magnesiumtilskudd, se hypomagnesemi T23 Hypomagnesemi. (Spesielt viktig å utrede og behandle i forbindelse med operasjon for primær hyperparatyreoidisme der hypomagnesemi og akutt hypokalsemi kan oppstå). Serum-magnesium bør ligge i øvre halvdel av normalområdet, > 0,80 mmol/l.