T23.4.6.2 Peroral rehydrering
Publisert: 10.10.2022
Claus Klingenberg og Ketil Størdal
Generelt
Gastroenteritt er svært vanlig, både blant barn og voksne. Den vanligste årsaken er virusinfeksjoner. Bakteriell tarminfeksjon er årsak hos < 10 %, men er noe hyppigere etter utenlandsreiser. Dehydrering er den farligste komplikasjonen ved akutt gastroenteritt. I Norge er det små barn som er mest utsatt for dehydrering som følge av diaré og oppkast. Av disse vil de fleste kun ha mild eller moderat dehydrering, dvs. under 9 % vekttap, se T23 Tabell 12 Grad av dehydrering - kliniske tegn. Vanligvis vil dehydreringen være iso- eller hypoton (s-Na og s-Cl normal eller noe redusert). Hyperton dehydrering ses primært hos spedbarn og andre risikogrupper. Forekomsten av mild/moderat/alvorlig dehydrering og innleggelse på sykehus har avtatt betydelig etter at man i 2014 introduserte rotavirusvaksine til spedbarn i det norske barnevaksinasjonsprogrammet.
Pasienter med underernæring, kirurgiske tilstander (f.eks. ileus), diabetes eller redusert nyrefunksjon kan kreve spesielle hensyn som ikke omtales her. Spedbarn tåler væsketap og manglende væskeinntak dårligere enn større barn pga. et høyere løpende væsketap og væskebehov. Barn med hyperton dehydrering, de som er alvorlig dehydrert eller har betydelig redusert allmenntilstand, skal alltid legges inn på sykehus for nærmere utredning og ev. parenteral korreksjon. Pasienter med underliggende kronisk sykdom kan trenge sykehusinnleggelse selv ved mild til moderat dehydrering.
Dehydreringsgraden kan være vanskelig å estimere godt og overestimeres ofte. Viktigst er en god anamnese mht. diaré- og oppkastfrekvens, sykdomsvarighet, vannlatingshyppighet og vurdering av allmenntilstand, se T23 Tabell 12 Grad av dehydrering - kliniske tegn. Samtidig feber vil øke væsketapet. Ved mild/moderat dehydrering vil det fortsatt være noe diurese.
Behandling av akutt gastroenteritt og dehydrering
Behandlingen kan deles i tre elementer:
Korrigering av dehydrering (= rehydrering)
Vedlikehold av normohydrering
Støtteterapi
De aller fleste pasienter med gastroenteritt og mild/moderat dehydrering bør og kan rehydreres peroralt, hjemme eller på sykehus. Sannsynligvis kan mange sykehusinnleggelser unngås dersom det allerede tidlig i sykdomsforløpet gis råd om riktig behandling. Kvalme og oppkast gjør behandlingen mer komplisert, men er ingen kontraindikasjon for forsøk på peroral rehydrering. God informasjon til foreldre er svært viktig for et vellykket resultat.
Kommersielle perorale rehydreringsløsninger (oral rehydration solutions, ORS) er miksturer som inneholder karbohydrater og elektrolytter i et balansert forhold. I Norge er det per 2022 kun ett markedsført produkt som har adekvat sammensetning og som er anbefalt ned til spedbarnsalderen.
GEM® pulver til mikstur (Na 50 mmol/l, glukose 135 mmol/l og osmolalitet 255 mosmol/l)
Det finnes tilsvarende produkt som handelsvare tilgjengelig på apotek, Resorb® som har en osmolalitet på 290 mosmol/l. Dette er ikke godkjent for bruk < 3 år.
Like deler Farris og eplemost gir kun 4 mmol Na, men 50 g glukose per 1000 ml og er ikke en fullgod ORS.
Barn som har diaré, men ikke er klinisk dehydrert skal tilbys vanlig kost og drikke, dvs. det som de er vant til. Tilby rikelig væske etter hver tarmtømming. Svært søte drikker som brus, juice og sterk saft bør likevel unngås pga. avvikende elektrolytt- og glukoseinnhold.
Barn med mild/moderat dehydrering rehydreres peroralt/enteralt med omtrent 40–60 ml/kg væske over 4–6 timer (ca. 10 ml/kg/time). Alternativt kan man ved moderat dehydrering erstatte hele det beregnede væsketapet over 24 timer. Det anbefales å starte med ORS, spesielt hos de som er mest klinisk påvirket/dehydrert. Saltsmaken til ORS kan imidlertid være et problem og gjøre at barnet ikke vil drikke dette (tilsett ev. litt sukkerfri saft). Dersom barnet ikke vil drikke ORS, bør de i stedet få drikke det de er vant til. Ved mild gastroenteritt og minimale tegn på dehydrering kan man forsøke tynn saft hvis ikke barnet vil ha ORS, men helst ikke svært søte drikker som kan gi osmotisk diaré. Det anbefales ikke å blande salt/sukkerløsninger selv, pga. risikoen for å lage hypernatremiske løsninger som kan være farlige. Gi tydelige forordninger til foreldre/pleiepersonell om anbefalt volum væske/ORS over en 4–6 timers periode, med råd om å gi væske hyppig med f.eks. sugerør eller små glass. Hvis man på sykehus gir ORS på nasogastrisk sonde, skal det angis et anbefalt rehydreringsvolum over 4–6 timer med ORS angitt i ml/time. Peroral rehydrering kan ofte gjennomføres til tross for ev. oppkast. Etter 4 timer kan man forsøke med vanlig kost i tillegg, hvis barnet ønsker det. Amming skal ikke avbrytes, derimot skal barnet legges oftere til brystet. Ev. gis utpumpet brystmelk i små porsjoner. Spedbarn som får kumelkbasert morsmelkerstatning bør også fortsette med denne og ev. ORS i tillegg. Etter en rask og vellykket rehydrering (over ca. 4–6 timer) er det viktig at barnets vanlige kost reintroduseres. Spesiell diett, fortynnet melk eller gradvis reintroduksjon av mat er ikke nødvendig. Stivelsesholdige matvarer (f.eks havregrøt/suppe) kan være gunstig. Mat vil bidra til raskere intestinal tilheling og forverrer ikke diaré pga. malabsorpsjon. Mat sammen med væske gir raskere tilfriskning enn væske alene.
Sekundær laktoseintoleranse ses relativt sjelden.
Generelle råd ved pasienter med diaré og dehydrering
Følg med væskemengde, diurese og allmenntilstand. Dersom forverring inntrer, må sykehusinnleggelse vurderes
Ved store vansker med å få i barnet væske, anbefales det å bruke nasogastrisk sonde ved innleggelse på sykehus
Ved forverring til tross for adekvat behandling, hyperton dehydrering, eller når peroral rehydrering ikke kan gjennomføres, må intravenøs rehydrering benyttes
Barn med alvorlig dehydrering skal innlegges for intravenøs rehydrering
Støtteterapi
Probiotika. Probiotiske melkesyrebakterier har vært anbefalt ved gastroenteritt for å forkorte varigheten av diaré. Det er imidlertid ikke støtte for dette i nye og større studier, og noen generell anbefaling kan ikke gis.
Kvalmestillende behandling. Ondansetron kan forsøkes dersom kraftig oppkast forhindrer peroral rehydrering. Forslått dosering til barn > 6 mnd/8 kg er en enkeltdose med ondansetron smeltetablett peroralt:
8–15 kg: 2 mg
15–30 kg: 4 mg
> 30 kg: 6–8 mg
Metoklopramid anbefales ikke pga. risiko for bivirkninger og lite dokumentert effekt.
Midler som hemmer peristaltikk og gastrointestinal sekresjon (inkl. loperamid), antibakterielle midler eller kull har ingen plass i behandlingen av akutt gastroenteritt.